蛛网膜下腔出血教案

文档编码:CZ2U6E3Q6S9——HB4T9F6R3B7——ZO7B1M6O9V9济宁医学院教 案2022~2022学年第2学期所在单位 济南市第三人民医院教研室 内科教研室课程名称 蛛网膜下腔出血授课对象 2022级临床医学同学授课老师 阴东亮职 称 讲师,副主任医师教材名称 神经病学,第 6版2013 年 3 月 14 日章节第八章脑血管疾病讲授第四节蛛网膜下腔出血内容课时支配教

学

目

的重

点难

点1学时

把握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原就；明白蛛网膜下腔出血的病因和发病机理；熟识蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现；把握蛛网膜下腔出血防治要点和抢救；蛛网膜下腔出血的病理、临床表现、诊断和治疗；蛛网膜下腔出血的并发症有哪些,如何预防？脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别；教法

举演示法·讲授法·提问法·多媒体帮忙教学法要教具运算机多媒体设备、自制课件、自制教具、Powerpoint软件准备教

学

参考

资《神经病学》第6版,贾建平主编,人民卫生出版社《神经病学》吴江主编,人民卫生出版社《MERRITT‘S神经病学》陈生第等编译料教

学

后记教学过程：老师活动教学内容同学活动备注【引入】蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage.SAH 开场白：同学位,我们今日讲蛛网膜下腔出血, 2分钟在讲课之前,大家先看看我们小时候玩过的,大家展示自制教知道这个橡皮管为什么在此处凸起？同学回答：具,并走下讲凸泡的橡皮管此处橡胶台,在同学中管壁薄一间呈现些 我们的脑血管就如同这根橡胶管,当某处比较

薄弱,就会在血压的促使下,鼓出一个小泡,就形

成动脉瘤

大家都学习过血管的生理结构,在中层弹力膜

结构缺失的部位,血管的内膜和外膜膨出,可形成

壁菲薄如纸的动脉瘤；【板画】（2分钟）【定义】蛛网膜下腔出血的定义：1分钟（重复一遍）指脑底部或脑表面病变的血管破裂,血流流入结合幻灯片蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征,又称为原发性蛛网膜下腔出血；约占急性脑卒中的10%

流行病学检查：SAH占全部脑卒中的5－10%,年发病率为6（3分钟）－20/10万美国：SAH占脑卒中的5%,年发病率1/10万,每年3万例,有确定的遗传倾向；【病因】病因：6分钟 动脉瘤性：80%（USA）,50－85%（CN）,技

术差别、DSA等；非动脉瘤性：AVM、Moyamoya病等；【病理】 病理（发病机制及机理）

动脉瘤好发于 willis 环的血管及邻近分支；幻灯片呈现： 80~90%位于脑底动脉环前部

最常见部位： 1、后交通动脉与 ICA交界处,40%；

2、前交通动脉与 ACA,30%；

3、MCA在外侧裂的第一个主要分支处, 20%；

4、后循环动脉瘤多发生在基底动脉尖或 VA与

小脑后下动脉连接处, 10%；约20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤,多于对侧相同动脉呈“镜像”动脉瘤；故DSA的应做全脑动脉造影；高峰年龄35~65岁 动脉瘤的大小与破裂有关,直径大于 10mm极

易出血回忆开场时所动脉瘤通常不规章,壁薄如纸,较大动脉瘤可弹性述血管中层弹有血栓破裂处,多在瘤顶处；力膜结构缺失先天或后天因素,如成纤维母细胞缺乏或酶缺（指板画）乏,也与Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、假黄瘤、主动脉缩窄和镰状细胞瘤相关；对多囊肾和直系家属有两个或两个以上动脉瘤板书MRA病人的无症状者,有必要应用MRA进行动脉瘤的的阳性率筛查,MRA阳性率为5－10%；5~10%危险因素：颅内动脉瘤病人出血的主要危险因素包括：1、既往有动脉瘤破裂史者；

2、动脉瘤体积较大；

3、嗜烟者；蛛网膜下腔出血可见紫红色的血液沉积在脑底

池和脊髓池中,如鞍上池、桥脑小脑脚池、环池、

小脑延髓池和终池等；出血量大时可形成薄层血凝块掩盖于颅底血管、神经、和脑表面,蛛网膜呈无

菌性炎症反应及软脑膜增厚,导致脑组织与血管或神经粘连；脑实质广泛水肿,皮质可见多发斑片状 （9分钟）缺血灶；【病理生理】①血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏捷结构2分钟引起头痛,颅内容积增加使ICP增高可加剧头痛,导致玻璃体下视网膜出血；② ICP达到系统灌注压脑血流急剧下降,血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是 50%患者发病时显现意识丢失的缘由；③血液凝固使CSF回流受阻,30~70%早期显现急性堵塞性脑积水；血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒,显现交通性脑积水和脑室扩张；④ 血细胞崩说明放炎性物质引起化学性脑膜炎,CSF增多使ICP增高；引申：特殊是⑤血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功提问:脑干（11分⑥能紊乱,发热、血糖上升、急性心肌缺损伤会怎血和心律失常；样？找一血液释放血管活性物质如5-HT、血栓烷个同学回⑦A2（TXA2）和组织胺可刺激血管和脑答；出血在脑底膜,引起血管痉挛,严肃者致脑梗死；部,可有脑出血局限于蛛网膜下腔,不造成局灶性干、海马回损脑损害；钟）伤【临床表现】临床表现青壮年更常10分钟1、各年龄段及男女两性均可发病,见,女性多于男性；2、突发闪电样猛烈头疼,伴颈强直； （描述：这辈子遇到的最猛烈头痛）重复：这辈子常见相关症状：意识丢失,恶心呕吐,背部或与同学互遇到的最猛烈腿部疼痛,畏光等；动：头痛头痛3、好发于活动或兴奋状态,但可发生于任何时举例：山医候,包括睡眠中；大于19934、1/3以上病人,发病前数日或数周有一些可年实习的疑症状,包括头痛、颈部强直、恶心呕吐、晕厥、女同学,误或视力障碍,前驱症状经常由于：动脉瘤的少量渗诊为感冒血所致,称为“警觉性渗漏”或“前兆性头痛”；头痛）初期误诊25%,可导致治疗延误和病死率上升；5、颈项强直和kernig征是SAH的特点表现,提问：玻璃

体下出血

的病理生

理基础是

什么？回

顾刚刚讲

过的学问；但并非全部的病人都会显现,有时后背部较低位置的疼痛比头痛更为突出； 其它临床症状：如低热、腰背腿痛等；亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等；此外仍可并发上消化道出血和呼吸道感6、大约25%的病人可显现视网膜或玻璃体膜下出血,出血多呈片状,而且边界光滑,是SAH病人有临床价值的特点性体征；病理生理

①；提示：病理

生理过程

与临床表

现相联系7、SAH病人到达医院时,神经系统的状况是准备预后的最重要因素！意识状态转变是最常见的反常；改良的hunt-Hess分级表依据首次神经系统检查结果,供应了一种SAH危险性的分级方式：属于Ⅰ或Ⅱ级的病人有相对良好的预后；Ⅲ级者预后中等；Ⅳ级和Ⅴ级预后较差；8、只有少数病人多显现局灶性体征, 可能与出血部位有关,偏瘫或失误提示 MCA的动脉瘤；双下肢瘫或意识丢失提示ACA的近端动脉瘤,这些局灶性体征有时是由于局部大血肿所致,可行

急症手术清除；9、10%的非外伤性SAH和2/3DSA正常的SAH病人中,CT通常可显示出血局限与中脑四周池, 出血中心部位靠近中脑和脑桥,神经系统检查通常正常,临床过程比较良性,一般无明显的先兆性头痛、再出血和血管痉挛（ CVS）,出血部位通常不清楚,据估量可能为静脉出血； 10、未破裂的动脉瘤的临床症状和体征：可能

是邻近神经组织压迫或血栓性栓塞所致；动脉瘤定位这些动脉瘤通常大于25mm（但并非总是较大症状或是巨大的） 后交通动脉瘤经常压迫动眼神经,导致动眼神

经麻痹（经常累及瞳孔）颈内动脉海绵窦性内段动脉瘤可能损耗第Ⅲ、

Ⅳ、Ⅴ或Ⅵ颅神经,破裂后可导致颈内动脉海绵窦

瘘； 较大的动脉瘤可压迫皮质和脑干,导致局灶性

体征或EP发作,但这种情形少见；幻灯呈现偶有栓子脱落至动脉远端导致TIA或栓塞；动脉瘤夹闭后症状或消逝；幻灯片：Hunt、H