2022年医学专题-第十六章原发性肝癌

内科学消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病原发性肝癌(ɡānái)

primarycarsinomaoftheliver

遵医附院消化科

第一页，共三十一页。掌握：原发性肝癌(ɡānái)的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断。了解：本病的病因、发病机制和分期。目标(mùbiāo)要求第二页，共三十一页。概述原发性肝癌(primarycarsinomaoftheliver)是指从肝细胞(xìbāo)或肝内胆管细胞(xìbāo)发生的恶性肿瘤。中年男性多见，男女之比5:1。我国常见恶性肿瘤及死亡原因之一。第三页，共三十一页。中国(zhōnɡɡuó)排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）《2012中国肿瘤(zhǒngliú)登记年报》第四页，共三十一页。一、病毒性肝炎(ɡānyán)：HBV(HCV)感染慢性肝炎

肝硬化

病因和发病(fābìng)机理肝癌三部曲第五页，共三十一页。二、食物(shíwù)及饮水：长期大量饮酒。霉变食物（黄曲霉毒素）。藻类霉素污染的水（蓝绿藻）。三、毒物与寄生虫：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。血吸虫、华支睾吸虫。四、遗传因素：家族聚集现象。

病因和发病(fābìng)机理第六页，共三十一页。㈠大体病理形态分型：1.块状型：直径5～10cm，>10cm为巨块型。2.结节型：癌结节最大直径<5cm。单个癌结节直径<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm，称小肝癌。

3.弥漫型：癌结节细小(xìxiǎo)弥漫分布于全肝。

病理第七页，共三十一页。㈡组织病理：1.肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma，

HCC)：来自于肝细胞，约占90%。

HCC肝动脉供血>90%。2.胆管细胞型(cholangiocarcinoma)：

来自于胆管细胞。

3.混合型：二者同时(tóngshí)存在。

病理第八页，共三十一页。(三)转移途径1.肝内转移：肝内血行转移最早也最常。2.肝外转移血行转移：肝外血行转移以肺转移常见(chánɡjiàn)。淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见。种植转移：种植于腹膜、膈、盆腔。

病理第九页，共三十一页。早期(zǎoqī)缺乏典型症状，有症状而就诊者多属中晚期。

临床表现第十页，共三十一页。一、肝区疼痛：多呈持续性胀痛、钝痛。

癌结节破裂：突发剧烈腹痛，腹膜炎体征，腹穿为血性腹水，重者晕厥、休克。二、肝肿大：肝脏(gānzàng)进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，

边缘钝不整齐，常有压痛。

临床表现第十一页，共三十一页。三、黄疸：肝细胞性、梗阻性。四、肝硬化征象：五、全身表现(biǎoxiàn)：恶病质表现(biǎoxiàn)；转移灶症状。六、伴癌综合征：自发性低血糖，RBC增多症较常见。

临床表现第十二页，共三十一页。肝性脑病；上消化道出血(chūxiě)；癌结节破裂出血；感染。

并发症第十三页，共三十一页。一、甲胎蛋白(AFP)检测：肝癌特异性标志物。AFP是胎儿时期肝脏(gānzàng)合成的一种胚胎蛋白，出生后很快降低至消失。肝细胞癌可重新合成。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十四页，共三十一页。1.AFP的临床价值：①广泛用于普查、诊断、判断治疗(zhìliáo)效果及预测复发；②目前最好的早期诊断方法；③有助于检出亚临床期复发与转移。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十五页，共三十一页。2.AFP诊断肝细胞癌的标准：

①AFP＞400ug/L持续4周；②AFP在200ug/L以上持续8周；③AFP由低浓度逐渐升高且不降。3.其它阳性：生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎(ɡānyán)、肝硬化、少数转移性肿瘤。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十六页，共三十一页。

二、其他肿瘤标记物：

GGT2、APT、AFu、AAT、ALP-I。对AFP阴性的肝癌有辅助(fǔzhù)诊断价值。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十七页，共三十一页。三、超声（US）：可显示(xiǎnshì)直径＞1cm的肝癌，

US结合AFP检测可用于肝癌早期诊断。四、CT：能显示直径1cm的肝癌。“快进快出”征象。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十八页，共三十一页。五、肝动脉造影：选择性腹腔动脉和肝动脉

造影，能显示直径1cm以上(yǐshàng)的肝癌，阳

性>90%，结合AFP检测，常用于诊断

小肝癌。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第十九页，共三十一页。六、肝穿活检：具有(jùyǒu)确诊价值。

实验室和辅助(fǔzhù)检查第二十页，共三十一页。1.诊断标准：满足下列三条中的任一条。具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶>2cm；一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ug/L；肝活检(huójiǎn)阳性。

诊断第二十一页，共三十一页。2.早期诊断：对高危人群（慢性肝炎、肝硬化以及(yǐjí)>35岁的HBV或HCV感染者）每6-12个月行US和AFP检测，是发现早期肝癌的基本措施。亚临床肝癌：AFP持续低浓度增高而转氨酶正常者，往往是亚临床肝癌的主要表现。

诊断第二十二页，共三十一页。1.继发性肝癌(ɡānái)：2.肝脓肿：

鉴别(jiànbié)诊断第二十三页，共三十一页。3.肝硬化结节(jiéjié)：无强化，AFP<400ug/L。4.活动性病毒性肝炎：AFP与ALT同步。5.肝包虫病。6.肝良性肿瘤：血管瘤、肝囊肿、肝腺瘤等。

鉴别(jiànbié)诊断肝血管瘤：“早出晚归”第二十四页，共三十一页。一、手术治疗：是根治肝癌的最好方法。适应症：

1.病变(bìngbiàn)局限在一叶或半肝者；

2.无黄疸、腹水及远处转移；

3.肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50％；

4.心、肝、肾功能良好，可耐受手术。ICG-15>20%手术风险增大。术后加强综合治疗。

治疗第二十五页，共三十一页。二、局部治疗1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）：适用于肿瘤<3cm者，可达到治疗性切除目的。2.射频消融术（RF）：也可达到治疗性切除目的。3.肝动脉栓塞(shuānsè)化疗（TAE）：为中晚期肝癌非手术疗法的首选方法。靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受。

治疗第二十六页，共三十一页。TAE

治疗第二十七页，共三十一页。三、肝移植。四、抗病毒治疗(zhìliáo)：HBV感染者在手术、局部治疗或肝移植后均需坚持口服抗病毒治疗。

治疗第二十八页，共三十一页。肝癌(ɡānái)早期(zǎoqī)1-3个病灶，≤3cm

肝癌(ɡānái)治疗决策路径中晚期多个病灶，肝外转移终末期<2个病灶3个病灶门脉压力/胆红素伴随疾病正常切除肝移植PEI/RFTAE对症处理增高无有第二十九页，共三十一页。出现症状(zhèngzhuàng)至死亡一般3～6个月。小肝癌切除后5年生存率达69.4%。估计预后：(1)瘤体<5cm，包膜完整无癌栓形成，机体免疫状态良好者预后较好；(2)合并肝硬化或肝外转移，发生消化道出血、肝癌破裂，ALT显著升高者预后差。

预后完第三十页，共三十一页。内容(nèiróng)总结内科学消化系统疾病。原发性肝癌

p