2022年医学专题-第十六章-肝性脑病2011

第十六章肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）

河北医科大学第三医院消化(xiāohuà)内科赵丽伟第一页，共四十一页。

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能(gōngnéng)失调的综合症，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

门体分流性脑病（porto-systemicencephalopathy，PSE）

轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy,MHE）第二页，共四十一页。病因

各型肝硬化、门体分流手术；重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌(ɡānái)、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。第三页，共四十一页。诱因药物(yàowù)：苯二氮卓类，麻醉剂，酒精：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧高蛋白饮食，消化道出血，感染，便秘，低钾性碱中毒：增加氨的产生、吸收及进入大脑低血容量：利尿，腹泻，呕吐，出血，大量放胸腹水：导致肾前性氮质血症，使血氨升高门体分流：手术或自然分流：肠源性氨进入体循环血管阻塞：门静脉血栓、肝静脉血栓：肠源性氨进入体循环第四页，共四十一页。发病机制

第五页，共四十一页。

一、神经毒素

氨中毒(zhòngdú)学说

门体分流性脑病的重要发病机制。

第六页，共四十一页。（一）氨的形成

血氨的来源:肠道、肾和骨骼肌。

肠道氨的来源：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生(chǎnshēng)；②尿素和蛋白质在肠菌作用下分解产生氨。

非离子型氨NH3：有毒性，能透过血脑屏障

离子型氨NH4+：无毒性，不能透过血脑屏障

NH3与NH4+的相互转化受pH影响第七页，共四十一页。（二）氨的清除

肝脏合成(héchéng)尿素

脑、肝、肾合成(héchéng)谷氨酸和谷氨酰胺

肾排泄尿素和NH4+

肺排泄

第八页，共四十一页。（三）氨对中枢神经系统的毒性作用(zuòyòng)

①90%的HE患者动脉血氨明显升高；

②降低血氨的措施对部分HE患者有效。

第九页，共四十一页。氨对脑功能(gōngnéng)的影响干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度(nóngdù)降低。增加了对脑功能具抑制作用物质如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取引起脑星形胶质细胞和神经元细胞肿胀干扰神经传导，影响大脑的功能。第十页，共四十一页。二、神经递质的变化(biànhuà)第十一页，共四十一页。（一）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质

GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生。

GABA受体与BZ及巴比妥受体紧密(jǐnmì)相连，组成GABA/BZ复合体。

在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。第十二页，共四十一页。（二）假性神经递质

食物(shíwù)中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸→肠菌作用→酪胺和苯乙胺→进入脑组织→β-羟酪胺和苯乙醇胺（去甲肾上腺素相似，假性神经递质）。

第十三页，共四十一页。（三）色氨酸

游离色氨酸进入脑组织→生成抑制性神经递质5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸→肝性脑病（早期睡眠(shuìmián)方式及日夜节律改变有关）

第十四页，共四十一页。病理

急性(jíxìng)肝性脑病：脑部常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。

慢性肝性脑病：出现脑星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质坏死。第十五页，共四十一页。AlzheimertypeⅡastrocytes第十六页，共四十一页。临床表现

急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡(sǐwáng)，昏迷前可无前驱症状。第十七页，共四十一页。慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化患者/门腔分流手术后，以反复(fǎnfù)意识障碍为突出表现，常有诱因。

第十八页，共四十一页。

根据意识障碍的程度(chéngdù)、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。

第十九页，共四十一页。一期（前驱(qiánqū)期）

轻度精神异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。第二十页，共四十一页。二期（昏迷前期）

嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有明显神经体征。存在扑翼样震颤，可出现不随意运动(yùndòng)及运动(yùndòng)失调。脑电图有特异性异常。第二十一页，共四十一页。

三期（昏睡(hūnshuì)期）

以昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

第二十二页，共四十一页。四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各种反射消失、肌张力降低。扑翼样震颤无法(wúfǎ)引出。脑电图明显异常。

第二十三页，共四十一页。肝性脑病的分级(fēnjí)肝性脑病分级(fēnjí)睡眠(shuìmián)障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失第二十四页，共四十一页。辅助(fǔzhù)检查

一、血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病血氨多正常(zhèngcháng)。

二、脑电图表现为节律变慢但特异性不强，对轻微肝性脑病和I期肝性脑病诊断价值小。第二十五页，共四十一页。

三、诱发电位

可用于轻微肝性脑病的诊断和研究

四、心理智能测验(cèyàn)木块图试验、数字连接试验、数字符号试验适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。常使用的是数字连接试验和符号数字试验。

第二十六页，共四十一页。第二十七页，共四十一页。第二十八页，共四十一页。第二十九页，共四十一页。

五、影象学检查

六、临界视觉闪烁频率检测

用于发现及检测轻微肝性脑病，视网膜胶质细胞(xìbāo)在HE时发生的形态学变化与大脑胶质星形细胞病变相似。第三十页，共四十一页。诊断1、严重肝病和（或）广泛门体侧支循环2、精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤3、肝性脑病的诱因4、明显肝功能损害(sǔnhài)或血氨增高5、典型的脑电图改变。

第三十一页，共四十一页。鉴别诊断

精神症状：与精神病鉴别

昏迷：糖尿病昏迷、尿毒症昏迷、脑血管意外、脑部感染(gǎnrǎn)和中毒等相鉴别。

第三十二页，共四十一页。治疗

第三十三页，共四十一页。一消除(xiāochú)诱因1慎用镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂2纠正电解质和酸碱平衡紊乱3控制上消化道出血和清除肠道积血4预防和控制感染5其他：防治便秘，避免大量蛋白质饮食，警惕(jǐngtì)低血糖并及时纠正第三十四页，共四十一页。

二减少肠内毒物的生成和吸收

1、限制(xiànzhì)蛋白质饮食

2、清洁肠道

3、口服不吸收双糖降低结肠pH值

4、口服抗生素抑制肠道细菌生长

5、调整肠道微生态环境第三十五页，共四十一页。三促进(cùjìn)氨的代谢清除

1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸

2、鸟氨酸-α-酮戊二酸

3、谷氨酸钾和谷氨酸钠

4、精氨酸第三十六页，共四十一页。四调节神经递质

1GABA/BZ复合受体拮抗药

氟马西尼：0.5-1.0mg静脉注射或

1mg/h持续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù).

2减少或拮抗假神经递质

支链氨基酸

第三十七页，共四十一页。五人工肝

分子吸附剂再循环系统(xúnhuánxìtǒng)（molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS)

六肝移植

七重症监护

第三十八页，共四十一页。预后预后较好：肝功能较好，诱因明确且容易消除者。预后差：腹水、黄疸、出血倾向(qīngxiàng)的患者。预后最差：暴发性肝功能衰竭所致。肝移植改善了预后第三十九页，共四十一页。预防

积极防治肝病避免(bìmiǎn)诱发因素和医源性诱因及时发现，进行适当治疗第四十页，共四十一页。内容(nèiróng)总结第十六章肝性脑病（Hep