2020临床执业医师病例分析诊断公式

一、呼吸系统慢性阻塞性肺病（COPD）=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%<70%+RV/TLC>40%）慢性肺心病=（肺病+心病）慢性肺部疾病病史+右室肥大（P2>A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）支气管哮喘=反复发作性、周期性喘息+听诊满肺哮鸣音+过敏史+支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。支气管扩张=慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+X线（轨道征或卷发征）+固定而持久的粗湿啰音肺炎大叶性肺炎=年轻人+受凉+高热+咳铁锈色痰支原体肺炎=年长儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效支气管肺炎=婴幼儿+发热+鼻翼扇动+三凹征阳性金葡菌肺炎=儿童+高热+胸痛+脓血痰+胸片片状影克雷伯杆菌肺炎=老年人+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞右上肺炎、左下叶肺炎=咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+根据X线判断位置结核肺结核=青年+午后低热+夜间盗汗+咯血+抗生素治疗无效结核性胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃形阴影（原发综合征）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏肺栓塞=呼吸困难+咯血+胸痛+下肢肿胀+D-二聚体增高+血气分析（低氧血症、低碳酸血症）+窦性心动过速+CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损肺癌=中老年人+吸烟+痰中血丝+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺呼吸衰竭二慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：Pa02<60mmHg,PaCO2正常一重症肺炎诱发（急性）II型：Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg-慢阻肺诱发（慢性）胸腔积液=胸膜性胸痛+X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）+呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音血胸和气胸血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音（患侧）+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸=胸外伤史+呼吸音减弱/消失闭合性气胸=呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱张力性气胸=呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失开放性气胸=呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失脓胸=胸腔积液表现+高热+胸腔穿刺见脓性液肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音或骨擦感+反常呼吸（多处骨折）二、心血管系统心衰^左肺右体慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）心功能分级1） NYHA分级（单纯心衰）：I无II轻III明显，IV级不动也困难2） Killip分级（急性心梗）：I无II啰半，III肿IV休克心律失常房颤=心律绝对不等+脉短细+f波+第一心音强弱不等室上速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心率160〜250次/分）室速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形+心室夺获+室性融合波室早=提早出现宽大畸形的QRS波形一度房室传道阻滞=PR间期〉0.2s+PR间期恒定+RR恒定二度I型房室传道阻滞=PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4二度II型房室传道阻滞=PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1三度房室传道阻滞=RR恒定+P波与QRS波无关+大炮音+心率40-60次/分冠心病=中老年人+阵发性胸骨后疼痛心绞痛=胸骨后疼痛V30min+休息/硝酸甘油可缓解+心电图ST段水平下移稳定型：发病稳定，常与劳累有关不稳定型：既往有胸骨疼痛病史，现在疼痛次数增加，程度加重心肌梗死=胸骨后疼痛＞30min+休息/硝酸甘油不缓解+濒死感+ST段弓背向上抬高ST段抬高型：ECG示ST段抬高非ST段抬高型：ECG示ST段压低心梗定位：前间壁（V1-3）、前（V3-5）、前侧（V5-6）、广泛前（V1-6）、高侧（I、aVL）、正后（V7-9）、下（II、III、aVF）高血压=头晕+既往病史+收缩压N140mmHg和（或）舒张压N90mmHg高血压分级1级：140-159或90-992级：160-179或100-1093级：N180或N110单纯收缩期：N140/V90高血压危险度 危险因素（年、性、脂、家、高、烟）低危：1级f改善生活方式中危：1级+2因素/2级不伴或低于2因素f药物治疗高危：1-2级+N3因素或靶器官损害f规律药物治疗很高危：3级/1-2级+靶器官损害、合并心脑肾眼糖f尽快强化治疗心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病二风湿病史（既往有咽痛、关节痛、反复上感）+心脏杂音二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部收缩期吹风样杂音+向腋下或左肩胛下角传导主动脉瓣狭窄=主狭三联征（呼吸困难+心绞痛+晕厥）+喷射性收缩期杂音并向颈部传导主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFlint杂音+周围血管征+舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导周围血管征：水冲脉、点头征、颈动脉搏动征、毛血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区疼痛+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大+Ewart阳性+心音遥远）三、消化系统胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ECG正常食管癌=进食哽咽感（早期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进行性吞咽困难（进展期）胃炎急性胃炎=急性病程+不洁饮食/刺激物/药物+上腹不适或隐痛+黑便慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+暧气、恶心消化性溃疡、出血胃溃疡=慢性周期性饱餐痛十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛消化性溃疡并出血=消化性溃疡病史+呕血或（和）黑便+血压下降消化性溃疡并穿孔=突发剧烈上腹痛+压痛、反跳痛+X线提示膈下游离气体十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）=消化性溃疡病史+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+腹平片膈下游离气体。胃癌=老年人+上腹不适+黑便+龛影+左锁骨上淋巴结肿大+腹部包块、消瘦、贫血肝硬化=肝病史+黄疸+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+B超肝脏缩小慢性乙型肝炎=发热+黄疸+HBV（+）+体液传播+乏力、纳差非酒精性脂肪性肝病=肥胖+血脂异常+转氨酶及GGT升高+B超肝脏呈弥漫性改变肝癌=乙型肝炎病史+肝区疼痛+肝大质硬+体重下降+腹水黄疸+AFPt+B超占位胆石病、胆道感染胆石症=阵发性右上腹绞痛（进食油腻后加重）+B超示强回声团、后伴声影胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+B超胆囊内强回声团胆总管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）】急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐+B超（胆囊增大、壁增厚）急性胆管炎=夏柯（Charcot）三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征【夏柯三联征+休克表现（BP下降）+精神症状（神情淡漠、昏迷）】急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹痛+恶心呕吐，吐后不缓解+弯腰疼痛减轻+淀粉酶增高+局部腹部刺激征急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+Grey-Turner征或（和）Cullen征+腹穿洗肉水样改变+全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性+血糖1+血钙I确诊:CT溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+便意、便后缓解+消瘦+结肠镜示黏膜颗粒状+抗生素无效治疗：柳氮磺毗啶（SASP）克罗恩病=反复右下腹痛或脐周痛+腹泻+消瘦+腹部包块+结肠镜示卵石样结膜或纵形溃疡+抗生素治疗无效肠梗阻=痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/气液平）绞窄性肠梗阻一一合并腹膜刺激征+伴或不伴低钾血症。机械性肠梗阻一一肠道肿瘤+手术史。麻痹性肠梗阻一一低钾血症+肠鸣音消失。结、直肠癌结肠癌=老年人++消瘦+腹部隐痛+腹部包块+排便习惯改变+大便性状改变+CEAt直肠癌=消瘦+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套+大便变细肠结核=结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+右下腹包块+激惹征结核性腹膜炎=结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+腹泻+腹壁柔韧感+腹腔积液急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+白细胞升高肛管、直肠良性病变内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及内痔脱出=内痔合并肛门脱出+肛门括约肌松弛外痔=肛门疼痛+鲜血便+痔核（肛门口触痛肿物）血栓性外痔=若外痔为暗紫色肿物+触痛明显肛裂=便时便后肛门疼痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛痿=痿管+肛窦可见内口+肛门周围外口，间断少量脓血黏液肛周脓肿=肛周持续性跳痛+排便时加重+有或无发热+肛周波动感肿物腹外疝腹股沟斜疝=儿童或青年+腹股沟包块+进入阴囊腹股沟直疝=老年男性+下腹包块+不进入阴囊股疝=中老年妇女+卵圆窝处包块+嵌顿腹部闭合性损伤肝破裂二右上腹部外伤+Bp|+腹膜刺激征+移动性浊音阳性脾损伤二左上腹部外伤+BpI+全腹痛+腹腔内出血肠破裂二腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体肾损伤二腰部损伤+血尿四、 泌尿系统急性肾炎二青少年+眼睑/颜面部水肿+链球菌感染史+血尿、蛋白尿、高血压+C3!+ASOt慢性肾炎二慢性病史+蛋白尿+血尿+水肿+高血压CDK分期：1期-GFR：90-2期-60-3a期-45-3b期-四-4期-15-5期（ESRD）-需透析 — — — —尿路感染上尿路：急性肾盂肾炎二发热+肾区叩击痛+脓尿（白细胞管型）慢性肾盂肾炎二尿路结石或尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害+双肾大小不等，患侧肾表面凹凸不平慢性肾盂肾炎急性发作二慢性肾盂肾炎诊断明确+急性发作史下尿路：急性膀胱炎二已婚女性+膀胱刺激征（无腰痛）尿路结石二阵发性腰背部或上腹绞痛+血尿+B超/X线上尿路结石（肾、输尿管结石）：疼痛（肾绞痛）和血尿（多镜下血尿）下尿路结石（膀胱结石）：排尿突然中断，改变体位后可继续排尿前列腺增生症二老年人+夜尿增多+尿频+进行性排尿困难（排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、排尿时间延长）+尿潴留+直肠指检触及前列腺增大慢性肾衰二多年肾病史+血肌酐（Scr）t+血尿素氮（BUN）t+蛋白尿、高血压+双肾缩小五、 女性生殖系统异位妊娠破裂二停经史+阴道出血+下腹痛（宫颈举痛）+绒毛促性腺激素（hCG）阳性+伴休克盆腔炎性疾病二人流史/剖宫产术后（器械侵入史）+白带异常+下腹痛（宫颈举痛）+阴道脓性分泌物子宫颈癌二中老年女性+接触性出血（或阴道不规则出血）+宫颈菜花样物子宫肌瘤二育龄女性+经量增多+子宫增大、质硬，表面凹凸不平+贫血貌卵巢癌二老年女性+腹胀+附件区可触及囊实性肿物+直肠子宫凹陷处可触及囊实性包块卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢囊肿蒂扭转二体位改变+突发腹痛+囊肿肿物（肿物张力高或活动受限）卵巢囊肿破裂二突发剧烈腹痛+腹膜刺激征+腹腔积液（肛诊有波动感）（波动感：穿刺引流）+肛门坠胀感前置胎盘二高龄产妇+多次刮宫、分娩、子宫手术史等+妊娠晚期或临产+无痛性反复阴道出血+无宫缩（子宫软）胎盘早剥二妊娠+高血压病史或外伤+突发腹痛+阴道流血+子宫硬如板妊娠期高血压疾病妊高症=妊娠20周后首次出现BpN140/90+产后12周恢复正常+尿蛋白阴性子痫前期轻度=妊娠20周BpN140/90+产后12周恢复+尿蛋白N0.3g/随机蛋白尿(+)+可伴疼痛重度二BpN160/110/随机尿蛋白N(++)/PltV100/AST、ALTt/头痛或视觉障碍/上腹不适子痫二子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期二高血压患者+妊娠20周后出现尿蛋白妊娠合并慢性高血压=妊娠前或20周BpN140/90或妊20周首次诊断高血压并持续产后12周自然流产二停经+HCG(+)+阴道流血+腹痛先兆流产二出血量少+下腹痛轻+无组织排除+宫颈口闭合+子宫大小与孕周相符难免流产二出血量增多+下腹痛加重+无组织排除+宫颈口扩张+子宫相符或缩小不完全流产二出血量多+下腹痛减轻+组织部分排除+宫颈口扩张、有物阻塞+子宫略小完全流产二出血少或无+无下腹痛+组织完全排除+宫颈口闭合+子宫基本正常稽留流产二出血有或无+有或无下腹痛+无组织排除+宫颈口闭合+子宫大小小于孕周流产合并感染二出血有+有下腹痛+有或无组织排除+宫颈口有恶臭分泌物+子宫增大、压痛复发性流产二指与同一性伴侣连续自然流产N3次子宫内膜癌二中老年女性+阴道流血+绝经前月经紊乱+下腹疼痛+贫血、消瘦+子宫或宫旁扪及不规则肿块产后出血二胎儿娩出后阴道流血子宫收缩乏力：出血呈间歇性、色暗，按压宫底可一次性排出大量宫腔积血及血块。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止(可确诊子宫收缩乏力)胎盘滞留出血：发生在胎儿娩出后数分钟，呈间歇性，色暗红，并常伴血块同时排出软产道损伤：胎儿娩出后立即发生，呈持续性，色鲜红，且宫体轮廓清，宫缩良好凝血功能障碍：阴道持续流血，血液不凝，全身多处出血、身体瘀斑子宫内膜异位症二继发性痛经、进行性加重+不孕+月经失调+性交痛+盆腔检查可触及痛性结节六、血液系统缺铁性贫血二月经过多、痔、胃部手术史、消化系统肿瘤+皮肤黏膜苍白+肝脾淋巴结不大+小细胞低色素性贫血分度Hb：120/110-轻度-90-中度-60-重度-30-极重度再生障碍性贫血二出血倾向+感染+骨髓红、白、巨核三系减少+胸骨无压痛急性白血病二贫血+出血+感染+胸骨压痛+三系(或两系)减低+骨髓增生活跃(原始细胞＞30%)淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL）二青少年+淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）二中老年人+淋巴结无痛性进行性肿大+发热特发性血小板减少性紫瘢（ITP）二女性多见+出血+血小板减少+白系、红系正常七、 代谢、内分泌系统甲状腺功能亢进症甲亢=女性多见+代谢亢进及多系统兴奋性增高（发热多汗心悸、易激动、手颤）+伴或不伴突眼+甲状腺肿大、T3增高甲状腺高功能腺瘤=单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征+B超示单个实性结节+甲状腺核素扫描示热结节病结节性甲状腺肿二两侧不对称性甲状腺肿+甲状腺结节+B超示多个实性结节弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）=甲状腺弥漫肿大+甲亢高代谢征+血管杂音甲状腺危象=甲亢病史+昏迷甲状腺功能减退症二表情呆滞+面色苍白+反应迟钝+便秘+乏力+T3、T4降低，TSH升高+甲状腺弥漫性病变或不均匀结节状改变黏液性水肿昏迷二甲减+昏迷糖尿病=三多一少症状+血糖诊断标准[空腹血糖N7.0（2次），随机血糖N11.1,OGTT试验餐后2小时血糖N11.1]1型糖尿病=青少年+三多一少+起病急+烂苹果味2型糖尿病=中老年+三多一少较不典型+慢性起病+一般不发生酮症酸中毒八、 神经系统脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征+脑CT高密度灶脑梗死=高血压病史+通常安静情况发病+急性发作+脑CT低密度灶（急诊CT阴性）蛛网膜下腔出血=情绪激动+急性发作+剧烈头痛+脑膜刺激征+脑CT显示脑沟、脑池密度增高急性硬膜外血肿二脑外伤史+中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+CT示梭形血肿影颅骨骨折二脑外伤史+局部瘀斑+脑脊液漏+影像学见颅骨皮质中断硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷短暂性脑缺血发作=运动瘫（运动性失语）+感觉瘫（一过性黑目蒙）+眩晕，可以出现在鉴别诊断中。九、 运动系统四肢长管状骨骨折肱骨外科颈骨折二肩部受伤+肩关节活动障碍肱骨干骨折二外伤史+上臂活动障碍+垂腕肱骨髁上骨折二小儿+手掌着地+肘部半屈位+肘后三角关系正常+肘关节痛桡骨远端骨折二手掌着地受伤史+侧面银叉样+正面枪刺样（Colles骨折）股骨颈骨折二中老年人髋部外伤+患肢缩短、屈曲、外旋45〜60°骨盆骨折二外伤史+会阴瘀斑+骨盆挤压及分离试验阳性+易失血性休克股骨干骨折二大腿外伤史+大腿肿胀+成角、缩短、旋转畸形胫腓骨骨折二小腿外伤史+患肢局部肿胀畸形+骨筋膜室综合征大关节脱位肩关节前脱位二手掌着地受伤+肩关节活动受限+杜加征（Dugas征）阳性肘关节脱位二肘关节外伤+关节后方空虚感+肱骨下端和尺骨鹰嘴突失去正常解剖关系桡骨头半脱位二小儿上肢突然向上牵拉史+肘部疼痛+活动受限+X线阴性肘髋关节后脱位二髋部外伤+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形颈椎病二中年人+颈肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征阳性等+影像学见颈椎间盘退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失颈椎病的分型神经根型二上肢放射痛+颈部僵硬+上肢麻木+牵引（Eaton）试验阳性+压头（Spurling）试验阳性脊髓型二手麻木不灵、下肢麻木不稳、踩棉花感+Hoffimann征、Babinski征（+）+影像学脊髓受压椎动脉型二眩晕、头痛+猝倒+视觉障碍+耳鸣+听力I交感神经型二交感神经兴奋或抑制表现+头痛、头晕、恶心、呕吐+心率加快或过缓腰椎间盘突出二腰痛+坐骨神经痛（疼痛向下肢放射）+马尾综合征（大小便障碍、鞍区感觉障碍）+腰部活动受限+直腿抬高试验及加强试验阳性+影像学见腰椎退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失十、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮二脱发+口腔溃疡+骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+肾功能受损+ANA阳性+发热狼疮脑病二下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍狼疮肾炎=SLE+蛋白尿类风湿关节炎二骨关节肿痛（对称）+类风湿因子（RF）阳性+小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）+抗环瓜氨酸肽抗体（+）+晨僵风湿性关节炎二骨关节肿痛（单发）+大关节（膝、踝、肩、肘）十一、儿科疾病肺炎=咳嗽+肺部湿罗音+叩诊浊音+胸片阴影+血象改变支原体性二干咳细菌性=咳痰腹泻病=季节性+发热+黄色水样或蛋花样大便 （轮状病毒性肠炎可能性大）分度：轻度（稍）：无特殊中度（明显）：泪少尿少四肢凉重度（极）：无尿肢冷血压低性质：低渗：NaV130等渗：Na130-150高渗：Na>150维生素D缺乏性佝偻病=冬季+喂养不当+哭闹烦躁+骨骼改变（顶骨软化、方颅、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸、O形腿、X形腿）+血钙、血磷低小儿常见发疹性疾病麻疹二发热+上感+全身丘疹+口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）风疹二低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛幼儿急疹二突发高热+热退疹出水痘二接触史+低热+瘙痒性水疱疹+皮疹向心性分布手足口病二急性起病+手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹+CoxA16（柯萨奇病毒A组16型）、EV71（肠道病毒71型）抗体阳性猩红热二发热+咽痛+草莓舌（舌乳头红肿突出）+皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集（帕氏线）+口周苍白圈热性惊厥二发热+抽搐+意识障碍单纯型二占70%+全身发作+短暂V10min+一次热程中仅有1次发作+少有惊厥持续状态+神经系统（-）复杂型二占30%+局限/不对称+长时间>10