2022年执业医师规培实践考试SP病例汇总

糖尿病问诊内容评分项目1 检查者自我简介2 检查者简介自己的职务或职责3 检查者询问病人的姓名4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）5 发病：逐渐发病6 消瘦，一种月内体重下降6公斤7 随着症状：头晕，头迷，乏力8 初次就诊血压160/100mmHg9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg10 一种月前测定尿糖（++）11 一种月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L13 二年前B超检查发现“脂肪肝”14 二年前体检时测血压140/100mmHg15 工作性质：炊事员16 吸烟，每日20支，饮酒，日饮3～4两17 爸爸患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。糖尿病检体内容评分项目1 检查者洗手2 检查颈静脉有无怒张3 颈动脉有无搏动4 听诊双肺（不隔衣服）5 对称听诊双肺，至少每侧一种部位6 触诊心尖搏动7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间8 听诊心脏（不隔衣服）9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶克制剂5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1 检查者自我简介2 阐明自己的职务和作用3 询问病人的姓名4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5 持续时间：10～15分钟6 性质和限度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7 部位：心窝部8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9 放射痛：无10 诱因：不很清晰，但近一种月来工作较忙，特别是近来5天应酬较多，得不到较好休息11 随着症状：轻度恶心，有紧缩感12 缓和因素：休息13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作14 一般状况：睡眠不好，易疲劳15 30年前患胃病16 无高血压、糖尿病病史17 18 爸爸患高血压，2年前因脑血管意外去世19 讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1 洗手2 检查口唇有无发绀3 检查甲床有无发绀4 检查颈静脉5 对称地听诊双肺至少每侧一种部位6 触诊心尖搏动7 触诊心前区有无震颤8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左缘3、4肋间13 听诊三尖瓣区14 检查有无腹部压痛15 触诊肝脾有无肿大16 检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者简介自己的姓名。2．检查者简介自己的职务和职责。3．检查者询问病人的姓名和称呼。4．主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。5．起病：慢性病程，反复发作。6．重要症状：咳嗽，咯痰，气短。7．症状特点：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓和。8．限度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。9．加重因素：感冒或劳累10．缓和因素：休息或气候温暖11．随着症状：重时黄痰12．无咯血13．无夜间阵发性呼吸困难14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。15．饮酒少量16．吸烟1盒／日，30年17．工人职业：车工18．与病人讨论下一步检查安排01慢性支气管炎伴气肿查体内容评分项目检查者洗手呼吸频率(观测胸廓起伏)球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）检查颈静脉怒张胸廓形状视诊肺部触诊肺部（活动度、触觉语颤）叩诊肺部（涉及肺下界-安静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）叩诊心界（左锁中线五助间）听诊心脏（心尖区-肺动脉区-积极脉第一听诊区-积极脉第二听诊区-三尖瓣区）触诊肝脏（单双手）视诊剑下心脏搏动(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)双下肢有无浮肿杵状指03十二指肠溃疡问诊内容评分项目检查者简介自己姓名。检查者简介自己职务或职责。检查者询问病人姓名。主诉：上腹痛半月。发生：半月前逐浙发生。性质：持续性钝痛(多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。限度：可以忍受。放散：右后背。诱因：工作劳累。10．加重因素：夜间、空腹及进油食。11．减轻因素：进食及药物（小苏达）。12．随着症状：烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物13．大便干、色黑、量少，排柏油便一次。14．无发热，尿不黄。15．既往3年前曾有同样胃痛发生。16．汽车司机，生活不规格。17．吸烟10支／天，4年。18．饮酒少量。

19．家族史：其父患高血压病。20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。03十二指肠溃疡检体内容评分项目1．检查者洗手。2．检查双侧巩膜有无黄染。3．检查双侧结膜有无苍白。4．触诊双侧锁骨上淋巴结。5．听诊肺野。6．听诊心尖部。7．听诊肠鸣音。8．叫诊振水音。9．叩诊腹部移动浊音。10．触诊左下腹。11．触诊左上腹。12．触诊右下腹。13．触诊右上腹。14．触诊肝脏（右锁中线上）。

15．触诊肝脏（正中线上）。16．触诊胆囊大小。17．Murphy’s征。18．Boas压痛点（活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧浮现压痛点）。脾破裂问诊内容评分项目1 检查者简介自己的姓名2 检查者简介自己的职务和职责3 询问病人姓名4 主诉：左侧胸腹部伤后疼痛5 受伤的时间和地点：两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞6 致伤条件：从自行车上摔下，左侧胸腹部着地7 受伤部位：左侧胸腹部8 受伤后到就诊时的病情变化：疼痛中度、钝痛，呈持续性9 加重因素：深呼吸和活动时10 治疗通过：没经治疗，直接来诊11 青霉素过敏史12 吸烟（+）13 饮酒（+）14 讨论印象诊断15 讨论下一步诊断筹划脾破裂检体内容评分项目1 洗手2 触诊桡动脉（脉搏与否有力、细弱）3 睑结膜与否苍白4 检查气管与否有移位5 压胸实验，肋骨与否疼痛6 对比叩诊双肺，与否有浊音或鼓音7 对比听诊双肺，与否有呼吸音的变化8 听诊心音9 听诊腹部10 叩诊腹部，与否有移动性浊音11 腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）12 触诊脾脏（左季肋部有压痛）13 肾区与否有叩痛（两侧对比）胃癌问诊内容评分项目1 检查者简介自己的姓名、职务、职责2 询问或使用病人的姓名、称呼3 部位:上腹部4 疼痛性：隐痛性、非持续性5 诱因：无6 时间：腹痛3个月7 随着症状：体重下降，食欲下降8 随着症状：柏油样黑便一次9 治疗：应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”10 既往肺结核病史11 饮酒史：每天100克12 爸爸死因不详，爸爸临死时有呕血史13 职业：小学教师14 和其她疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）15 过去史：无胃病史、无上腹痛史16 与病人讨论下一步安排（治疗）胃癌检体内容评分项目1 检查者洗手2 眼睑、唇与否苍白，项膜有无黄染3 双侧锁骨上淋巴结4 双肺听诊5 心前区听诊6 显露腹部（平卧位、双膝屈曲）7 腹部听诊8 腹部叩诊：左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性9 叩疹肝浊音界10 难道氏征阴性11 上腹中部压痛阳性（腹部触诊）12 触诊肝13 叩诊移动性浊音14 双下肢有无水肿15 脾脏触诊子宫肌瘤问诊内容评分项目1 检查者自我简介2 检查者简介自己职务或职责3 检查者询问病人姓名4 主诉：月经量增多一年5 月经量较前增长二倍，有血块6 有经期较前延长，由本来6～7天延长至8～9天7 月经周期缩短8 随着症状：经期有时腹痛，无逐渐加重9 随着症状：尿频10 随着症状：乏力、心慌、气短11 无性交痛12 白带量稍多，无味13 治疗状况：无14 月经史：初潮年龄14岁，周期25～28天，经期6～7天，量中档15 未次月经时间：16天16 26岁结婚，性生活正常，孕1产1，小孩12岁，健康17 产后口服避孕药5年后改为上环，因月经量多而于四个月前取环18 无烟、酒嗜好及药物过敏史19 妈妈62岁，患宫颈癌在放射治疗之中，爸爸及爱人健康20 索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排07卵巢囊肿蒂扭转问诊内容评分项目1．检查者简介自己姓名2．检查者简介自己职务、职责3．检查者询问病人姓名4．主诉：右下腹痛5．发生时间：数小时6．特点：持续性剧痛7．无发热、寒战8．无阴道流血9．无昏厥史10．随着症状：恶心，呕吐11．诱发因素12．下腹部包块：不清13．加重症状时的状况14．闭经史15．婚育史16．月经史：初潮月经17．过去史：健康18．个人史19．家族史20．与病人讨论下一步检查安排肾病综合征(儿科)问诊内容评分项目1 问诊者自我简介2 询问病史申述者与病儿关系及密切限度3 询问病儿年龄4 主症及时间：浮肿2个月5 病因：不明6 进展状况：下行性，逐渐加重7 随着症状：尿少，重时一日局限性一水杯8 故意义的阴性症状：无尿频、尿痛、血尿；无气短；无血压高9 疗效：中药为主治疗，效差10 病后一般状况：精神食欲差11 出生史：正常12 饲养史：一般13 生长发育史：发育程序均属正常14 既往健康，2岁出过风疹。去年检测HBsAg及HBeAg阳性15 药物过敏史：无16 避免接种史：准时进行，无不良反映17 父母健康，妈妈有乙肝指标阳性已三年，无任何不适18 居住条件一般，不潮湿19 总结病史特点，交待初步诊断20 交待诊治筹划及征求家人意见09肺炎伴化脑（儿科）问诊内容评分项目1.问诊者自我简介2.病史申述者与病儿关系3．询问病儿年龄4．主症及时间：发热咳嗽5天，惊厥2次。5．病因：也许着凉6．随着症状：气促，昏睡，呕吐，发绀。7．故意义的阴性症状：无腹泻。8．诊治状况：肺炎，血常规白细胞高。9．病史一般状况：好睡，不进食，尿少色黄，二天无大便。10．出生史：正常11．饲养史：正常。12．生长发育史：发育程序均为正常。13．既往：健康，无系统疾病史。14，药物过敏史：无15．避免接种史：已接种卡介苗，阳转。16．父母体健17．结核、脑炎接触史：无18．总结病史特点，交待初步诊断19．交待诊治筹划及争求家人意见11情感性障碍抑郁症问诊内容评分项目1．检查者作自我简介2．检查者阐明职务或作用3．检查者询问病人姓名症状：情绪低落、爱好缺少和快感缺失，可伴有躯体症状、思维缓慢、运动性迟滞或或激越、焦急。自责自罪，自杀观念和行为等4．定向力——正常5．诱因6．病程——1年余7．错觉——无8．感知综合障碍一有9．幻觉——有10．妄想——有11．被洞悉感——无12．自责——有13．自杀——有14．情绪昼夜变化——有15．心境——抑郁、焦急16．记忆——差17．常识——差18．抽象思维——差19．计算力——差20．判断力——差21．行为——减退22．意志知力——无23．睡眠、食欲一差治疗：1）选择性5-HT再摄取克制剂（SSRIs）:氟西汀2)5-HT和NE再摄取克制剂（SNRIs）:文拉法辛3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAS）：米氮平4）三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪5）单胺氧化酶克制剂（MAOD）：吗氯贝胺12分裂样精神病问诊内容评分项目症状：1）前驱期症状：a.情绪变化：抑郁，焦急，情绪波动，易激惹等b.认知变化：零星浮现某些古怪或异常观念，学习或工作能力下降等c.对自我和外界的感知变化d.行为变化：爱好低e.躯体变化：睡眠、食欲、乏力、活动和动机下降2）显症期症状：a.感知觉障碍（幻。。。）b思维障碍：思维内容障碍（妄想）、被动体验、思维形式与思维过程障碍c.情感障碍：情感迟钝淡漠、情感反映与思维内容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特性d.意志行为障碍e.定向、记忆、智能与自知力损害1．检查者作自我简介2．检查者阐明自己职务及作用3．检查者征询如何称谓病人4．时间走向力——完整5．地点定向力——完整6．人物走向力——完整7．诱因：疲劳过度及与亲属发生矛盾8．病程：1个月余9．被害妄想：单位同事跟自己过不去，整自己10．关系妄想；街上的人谈话，咳嗽都是针对自己的11．被动悉妄想：自己的想法别人都懂得了12．幻听；评论性幻听，说自己坏话13．自责：无14．自杀企图；无15．心境：抑郁、焦急

16.心境（情绪）的昼夜变化；无17.意志：减退18.自知力:无19．睡眠障碍：有、失眠20.食欲变化：无治疗：初期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药原则。一线药物：利培酮、奥氮平、喹硫平。二线药物：氯氮平。辅助用药：苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。心理与社会避免13.高血压简要病例：男性，48岁，间歇性头晕头疼2年自我简介医生:您好，我是医大五年级实习医生，我姓李，今天来理解您的病情，但愿您能合伙，请问您贵姓，怎么称呼？主诉医生：您这次来重要是哪里不舒服？患者：头晕，头疼现病史医生：发作的时候重要是哪个部位？医生：症状浮现多长时间了？医生：每次发作大概持续多久？医生:头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗？看东西转不？头疼是怎么个疼法?跟体位有什么关系吗？(鉴别神经源性)医生：一般浮现症状的时候是一天中的什么时间，有规律吗？是不是随着昼夜，情绪有波动？医生：发作的时候有什么其她随着着的症状吗？患者：恶心，呕吐，发热，耳鸣，眼花，心悸医生：您能想起来引起头晕头疼的因素吗？医生：有什么能使症状改善吗？、医生：那些因素能使您的症状加剧呢？医生：来这之前去过哪治疗吗？做过什么检查，用了什么药物，剂量多少，效果如何？医生：起病以来觉得精神体力怎么样？医生：大小便怎么样？尿少吗？医生：饮食可以吗？睡眠怎么样？医生：体重减轻了吗？小结:您讲的较好，以上我理解了您这次得病的状况，为了诊断还想理解一下您此前的状况。既往史医生：过去得过什么病吗？例如说肾小球肾炎，某些内分泌疾病吗？（鉴别继发性高血压）医生：有什么手术外伤史吗？医生：对什么药物过敏吗？个人史医生：请问您是什么工作的？抽烟喝酒吗？结婚吗？您爱人身体怎么样？几种小孩？您父母身体状况怎么样？有无得什么病？有无得过这样的病？她们由于什么没的？没的时候年龄多大？您家庭里兄弟姐妹中有无得病的？例如高血压，糖尿病等那她们有无肥胖，高血压，高血脂等体现总结：好的，我想问的就这样多，您看看有无什么需要补充的吗您的大体状况是谢谢您的合伙，下面需要给你查一下体，便于更精确的理解您的状况，结束后我们再讨论您的病查体：重要为心肺部检查，视触叩听（特别是心脏大小，杂音，有无心衰）腹部检查：视诊有无向心性肥胖，紫纹与多毛（cushing鉴别）听诊血管杂音，（脐两侧，背部两侧肋脊角）触诊有无肾脏增大及其她肿块（多囊肾，嗜铬细胞瘤）头部检查;有无甲状腺突眼，眼底损害四肢：动脉搏动和下肢水肿(1.症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，有无恶心、呕吐、气急多数症状可自行缓和，在紧张或劳累后加重，也可浮现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。肾实质性高血压—-在发现血压升高时已有蛋白表、血尿和贫血，肾小球虑过功能减退，鸡肝清除率下降—3药联合必涉及ACEI或ARB肾血管性高血压—-进展迅速或忽然加重，上腹部或背部肋脊角处科闻及血管杂音原发性醛固酮增多症--以长期高血压伴低血钾为主，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿嗜铬细胞瘤—阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。皮质醇增多症（Cushing症）--向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等积极脉狭窄—上臂血压>下肢血压2.体征：体征一般较少，周边血管搏动、血管杂音、心脏杂音、眼底出血等是重点检查项目。（颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音）)14.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病人女性35岁因下腹痛一月来诊｛因症变治疗鉴饮食睡眠大小便｝一般状况36.870次/分16次/分130/80mmHg医；自我简介请问您怎么称呼啊？医；你感觉那里不舒服？病；肚子痛医；疼了多长时间了？医；你能具体说一下位置吗？是左边还是右边？还是肚脐这？病；左边肚脐下边也有点疼医；能形容一下怎么疼吗？是一阵阵的还是始终疼？刀割样，针扎样，拧紧疼，顶着顶着疼，丝丝拉拉疼，坠着坠着疼？病；一阵一阵痛医；疼的剧烈吗？能忍受不？医；一般什么状况下疼呢？医；除了肚子疼你尚有哪里不舒服吗？例如肚子胀，吃不下饭，恶心，想吐之类的？（若回答吐过，再问吐的是当顿的饭吗？有血没有？）医；你大便好不好？病；不好，拉稀便医；大便稀到什么限度，是水同样的还是稀糊样的？病；稀糊样的医；你能形容一下是什么颜色的吗？（粘液脓血便）医；每天大概能排几次大便？病；5，6次吧医；肚子疼和你排便有关系吗？医；排便后感觉怎么样？（肛门下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少，便后有便不净感）医；小便正常吗？颜色深不深？医；你觉得发热不？医；得病之后你的食欲怎么样？医；感觉自己瘦没？医；除了上面我问到的这些状况之外，你近来有无常常口腔溃疡，有无觉得关节，后背等地方活动起来费力，或者眼睛觉得不舒服呢？医；得病之后你到别的医院看过吗？医；当时的诊断是什么？医；医生是什么意见？给你开药了吗？医；告诉你怎么吃了吗？医；吃了多久？症状见好吗？医；你自己还吃过别的药吗？医；好，你讲的较好，我对你这次的病情基本理解了。为了诊断我还想懂得某些你过去的身体状况，得病之前你的身体怎么样？医；得过什么病没有？像乙肝，结核之类？或者受过外伤做过手术？医；你有过敏的东西吗？医；好，过去的状况就先说到这，我还想理解一下你的个人状况。你是做什么工作的？医；你是哪里人？医；近来有去过外地吗？医；你抽烟吗？医；喝酒吗？医；你结婚了吗？医；你几岁来的月经啊？医；你月经状况怎么样？医；经期规律吗？多少天来一次？医；一次来几天啊？医；量多不？？医；来月经的时候肚子疼不疼？医；白带多吗？医；有特殊气味吗？医；你父母身体怎么样？医；得过高血压糖尿病肥胖之类的病吗？医；你有兄弟姐妹吗？她们身体怎么样？医；你的病情我已经差不多都理解了，下面要给你进行有关的体格检查，然后再和您讨论你的病情。腹部专科查体；视听触叩医；我对你的病情已有了一种初步的诊断，我懂得你很着急，但是你还需要做某些其她的辅助检查，这对您病情的确诊是很必要的，但愿您可以配合。请你放心，我向上级医生报告后，会尽快拿出一种诊断方案。谢谢你的合伙。(1.症状：腹泻、粘液脓血便（便次与便血限度）、腹痛（有疼痛便意便后缓和的规律），常有里急后重。慢性过程，发作期与缓和期交替，可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。随着症状：食欲不振、恶心、呕吐。肠外体现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等2.体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型可有压痛和鼓肠，中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音削弱3.治疗：氨基水杨酸（柳氮磺吡啶）、糖皮质激素、免疫克制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素）、手术治疗)15.股骨颈骨折1.症状：中老年有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。检查时可发现患肢浮现外旋畸形，一般在45度-60度之间，若外旋畸形达到90度应怀疑有转子间骨折。伤后很少浮现髋部肿胀及淤血，可浮现局部压痛和轴向叩击痛。肢体测量发现患肢缩短。Bryant三角底边缩短。大转子超过Nelaton线，白哦名大转子有向上移位。2.检查：髋部正侧位片3.治疗：状态差、年龄过大非手术，内收型和骨折有移位、65岁以上股骨头下型骨折、青少年、陈旧骨折不愈合、影像功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死、合并髋关节骨关节炎的需手术治疗。措施：闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术。16.慢性胆囊炎急性发作症状：有腹痛发作，伴胆囊结石的证据提示慢性胆囊炎，女性多见，急性发作重要是上腹部疼痛，始上腹部不适至阵发性绞痛，夜间发作常用，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作，疼痛发射到右肩、肩胛和背部，，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，有无高热、畏寒、寒战？体征：右上腹胆囊区可有压痛，炎症波及浆膜层是可有反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊