基本药物讲座 (处方集)公国睿-课件

解读：迁安市人民医院药剂科公国睿培训目的●推广使用2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集，有利于进一步巩固和完善基本药物制度和基层运行新机制，指导临床科学诊疗、合理用药，规范医务人员用药行为，提高社会各界对基本药物认知度和信任度。●通过实施培训、教育和干预，提升医师、药师和患者的用药知识和药物治疗水平，提升医疗质量。●最终目标是尽最大努力向患者提供最理想、最公平、及时可获得性药品。●促进医药卫生资源合理配置与使用。基本药物提出的背景●基本药物是20世纪70年代WHO提出的理念，把基本药物定义为最重要的、基本的、不可缺少的、满足群众的基本医疗需求所必需的药品。●WHO建议各个国家应根据本国具体情况，制定《国家处方集》，目前全球已有160多个国家制定了本国《基本药物目录》及处方集，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。重要技术指南重要技术指南WHO《基本药物示范目录》历版情况我国历版《国家基本药物目录》收载药品情况12年版与09年版目录比较(化学药品和生物制品品种数量变化情况)《国家基本药物目录》

（基层医疗卫生机构配备使用部分）2012年版

自2013年5月1日起施行。1.构成：化学药品和生物制品、中成药、中药饮片

2.品种：化学药品和生物制品317个

（520种）中成药203个颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物，

国家另有规定的除外，大约700种左右。

3.剂型：2009年版化学药品和生物制品加上中成药，合计

780个，2012年版合计850个，增加70个。而规格

从2600余个减少到1400余个。2012年版目录

与其他政策的有效衔接1、注重与世界卫生组织基本药物示范目录相衔接，化学药品和生物制品数量与现行世界卫生组织推荐的基本药物数量相近，比较好地代表发展中国家的水平。2、注重与医保(新农合)支付能力衔接，确保了基本药物高比例报销。3、注重与常见病、多发病以及妇女、儿童用药相衔接，并继续坚持中西药并重。4、注重与重大疾病保障用药衔接，目录收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物，基本满足重大疾病临床基本用药需求。2012年版目录适应儿童用药需求

儿童用药品种少、剂型单一等问题在国内外普遍存在。2012年版目录充实了儿童专用药品、剂型和规格，包括了所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型，一定程度上可以缓解儿童用药不足的需求。但要看到，从根本上解决儿童用药问题仍将是一项长期复杂的系统工程，涉及生产供应、定价报销、合理使用、质量安全等诸多领域，需要多个部门不断加大支持力度，进一步完善儿童用药政策、加强儿童用药临床综合评价、鼓励研发儿童专用药品、加强儿科临床医师、药师队伍建设等配套政策和措施。2012年版对剂型和规格等进行限定

12年版目录将药物剂型分为口服剂型、注射剂型、外用剂型、其他剂型4种。标注具体剂型，如注射液、注射用无菌粉末、颗粒剂、片剂、肠溶片、胶囊、软膏剂、滴眼剂、栓剂、阴道泡腾片等。12年版目录还明确了具体药物品种的规格，也对含有酸根或盐基的药物品种进行标注予以明确。（如：左氧氟沙星规定盐酸盐、乳酸盐注射液）“三限”规定2012年版对剂型和规格等明确规定

与以往相比，内容细化到具体剂型、具体规格、具体酸根或盐基，不符合的品种就不属于新版目录品种的范畴。

基于这种限制性规定，阿奇霉素分散片、软胶囊（胶丸）这些剂型品种，就不属于基本药物目录范畴。对于药品规格的限定，令部分原来在2009年版基药目录的产品，被剔除2012年版目录，例如：辛伐他汀5mg、30mg、40mg、50mg、80mg等不同规格的品种就不符合新版目录的规定要求，就被剔除出12版基药目录。12年版目录规定只有10mg、20mg“三限”规定2012年版对剂型和规格等进行限定

12年版目录中部分药物品种的剂型和规格如下：（1）阿奇霉素：片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）：0.25g（25万单位）；颗粒剂：0.1g（10万单位）；（阿奇霉素分数片、软胶囊除外）（2）克林霉素剂型和规格：（盐酸盐）片剂、胶囊：0.15g，（盐酸盐）注射液：2ml:0.15g，（盐酸盐）注射用无菌粉末：0.15g。（3）氨氯地平剂型和规格：（苯磺酸盐、马来酸盐）片剂：5mg。（门冬氨酸盐除外）（4）美托洛尔：（酒石酸盐）片剂：25mg、50mg，（酒石酸盐）注射液：5ml:5mg。（琥珀酸盐除外）（5）辛伐他汀：片剂：10mg、20mg。（5mg、30mg、40mg、80mg除外）“三限”规定“适应基本医疗卫生需求”：是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”：是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理”：是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”：是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”:是指人人都有平等获得的权利。《国家基本药物目录》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性。国家基本药物处方集

国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：《WHO示范处方集》、《国家基本药物目录》、《英国处方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版。《国家处方集》（NationalFormulary）是按照“国家药物政策”、“国家治疗指南”

和“国家药物目录”编写的指导性文件指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件医院管理的重要文件执行国家基本药物政策重要文件实施国家药物政策的重要文件WHO示范处方集

（WHOModelFormulary)WHO建议各国按国家基本药物目录制定《国家基本药物处方集》，作为实施国家药物政策的重要文件2002以BNF为设计和组织的蓝本,由英国皇家药学会的BNF编委会和WHO的基本药物部合作编写出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版;现为2012年版可从WHO网下载(/eml)国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集编写原则：

科学、严谨、简明、实用。编写理念：

保基本、强基层。内容：

通俗易懂、简明扼要、便于使用。注重：

常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接。覆盖病种：

19大类疾病，254个病种。国家基本药物处方集

合理用药指导性文件

建立实施国家基本药物制度的重要技术指南

化学药品和生物制品由以下6部分组成：

前言

说明

总论：

各论：25章，317种药物

附录

索引国家基本药物处方集总论：合理用药概述、药品不良反应和药品不良反应监测、药物的体内过程、影响药物作用的因素、特殊人群用药、肝肾功能不全的患者用药等内容。各论：各章节结合相关疾病的选药、用药，首先根据各类药物的作用机理或临床应用方面的共性进行叙述，再按药物品种分项进行系统论述，包括：【通用名称（中、英文）】、【药理作用】、【药代动力学】、【适应症】、【禁忌症】、【不良反应】、【注意事项】、【药物相互作用】、【用法用量】、【剂型和规格】、【贮存】等项目。对涉及儿童用药的剂型，在【用法用量】部分专项列出用法用量。相关资料主要来自国家药品监督管理部门批准的说明书。31参照2010年版《中华人民共和国药典》及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及《中华人民共和国药典临床用药须知》，对《国家基本药物目录》收载的药品进行重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书参考国内外临床指南和诊疗规范添加修订【药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。

增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物，专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药”和“儿科临床常用药物监测的药动学参数”内容

与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南《耐多药肺结核防治管理工作方案》《国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案》《抗疟药使用原则和用药方案》《中国免疫规划接种表》《麻风病的联合化疗》《慢性乙型肝炎抗病毒治疗》辛伐他汀Simvastatin【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率<

30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。（2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用】本药为细胞色素P4503A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。（1）与其他在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。警告：在所有年龄组中，氟喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星可导致肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。在通常60岁以上的老年患者、接受糖皮质激素治疗的患者和接受肾移植、心脏移植或肺移植的患者中，这个风险进一步增加。氟喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星可使重症肌无力患者的肌无力恶化。应避免已知重症肌无力史的患者使用左氧氟沙星。有效成分同时又是毒性成分且治疗窗较窄,连续服用可出现肝、肾、血液系统和生殖系统等损害。注意疗程和剂量；连续用药不要超过3个月。儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用；心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用；胃、十二指肠溃疡活动期及严重心律失常者禁用。防止体液负荷过重，特别是心功能不全和肾功能不全的患者，应注意减少剂量。

敦促学科发展《处方集》吸纳最新医学进展和大样本循证结论。左氧氟沙星：CFDA新说明书30页羟乙基淀粉130/0.4：注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项规范处方行为

《处方集》作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构的专业人员(医药护)的行为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示,既可遵照执行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源。

提高诊疗水平如对稳定型心绞痛且无禁忌证者应首选β-受体拮抗剂,其可减少心绞痛发作、增加运动耐量；心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，应及早应用β-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂(CCB)。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，CCB为首选，并避免单用β-RB。保障用药安全

《处方集》强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组对CYP代谢的影响，规避ADR和ADE。

例：血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎

借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。

早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用被列入目录D，初始3个月使用被列为C。保障用药安全

警惕氯吡格雷+PPI所致的心脏突发事件发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险?最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。(氯吡格雷+奥美、兰索、、埃索美拉唑)均经CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代谢！是否选择泮托、雷贝拉唑或雷尼替丁！对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）

患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。

可得、安全、有效、经济药物的合理应用

合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害，并且对患者及其社会具有最低的成本。

药物的合理应用正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性安全有效的药物治疗方案（1）注意华法林的起效时间滞后(1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。(2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子Ⅱ明显下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期为72h。

所以,口服华法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效应时间为72～96h，抗血栓形成的最大效应时间为6天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5～7日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察5～7日才能加以判断。

监护华法林的初始剂量

增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子Ⅱ清除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为5～10mg，目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗安全性。安全有效的药物治疗方案（1）

注意华法林所致的出血

华法林过量易致出血，INR＞4时出血危险性增加，INR＞5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可给予维生素K1口服1～2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维K15～10mg(＞30min，静注后恢复凝血功能需4h)。当有严重出血或INR＞20时，可应用维K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。安全有效的药物治疗方案（1）注意监测国际标准化比率

华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率

(INR），稳定至少2日后可每周2～3次至第4周。研究表明华法林在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高，最好每周查1次。即使INR稳定者，监测间期也不应超过4～6周。安全有效的药物治疗方案（1）规避华法林的禁忌证(1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。(2)于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。(3)对维生素K严重缺乏者，需及时停药。(4)华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。安全有效的药物治疗方案（1）阿司匹林所致溃疡的高危人群

阿司匹林并非人人皆宜！女性、65岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAID、糖皮质激