外科 脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径

脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径主要适用于明确诊断为脾心痛（中度重症急性胰腺炎）的住院患者。一、脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脾心痛。西医诊断：第一诊断为急性坏死性胰腺炎（ICD-10编码：K85.X05）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参考2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》。（2）西医诊断：参考2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南2014年版》。2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）”。脾心痛（中度重症急性胰腺炎）临床常见证候：结胸里实证热毒炽盛证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为脾心痛（中度重症急性胰腺炎）。2.患者适合并接受中医药治疗。（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脾心痛（中度重症急性胰腺炎）的患者。2.征得病人或家属知情同意后。3.排除孕妇或哺乳期妇女、晚期肿瘤的患者。4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）住院检查项目1.必需的检查项目腹部CT、血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部B超、血脂，肝功能，肾功能，血常规，血电解质，血糖，血钙，血气分析，C反应蛋白（CRP）胸部X线片，心电图2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如核磁（MRCP），前降钙素原（PCT）、细菌培养+药敏、免疫指标等。（八）治疗方法1.辨证论治口服或胃管注入中药汤剂或中成药（1）结胸里实证：通里攻下、理气开郁、活血化瘀。（2）热毒炽盛证：清热活血、通里攻下，XX排脓。（3）气阴两虚证：益气养阴、健脾和胃、活血化瘀。2.辨证选择静脉滴注中药注射剂3.针灸治疗4.中药外敷4.心理治疗5.西医治疗6.护理调摄要点（九）出院标准1.腹痛、腹胀基本消失或明显减轻。2.无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音基本恢复正常。3.血尿淀粉酶、血常规基本恢复正常，影像学CT、B超检查改善。（十）变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，出现多个持续性脏器功能衰竭，需要XX住院时间，住院费用增加者，退出本路径。2.合并其他系统疾病，需要特殊处理，退出本路径。3.出现外科（出血、感染、囊肿等）并发症，需要特殊处理，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为脾心痛（中度重症急性胰腺炎）（ICD-10编码：K85.X05）患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天实际住院日：天日期年月日（入院时）年月日（住院1天）年月日（住院3天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查、舌、脉象□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断和病情评估□治疗前讨论，确定治疗方案□向家属交待病情和注意事项□上级医师查房，完成病程和查房记录□据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□注意防治并发症□上级医师查房，完成病程和查房记录□据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□注意防治并发症重点医嘱长期医嘱：□护理常规□胆胰疾病护理常规□一级护理□禁食水□胃肠减压□中药内服：（主方）□胃注□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□血、尿淀粉酶□血气分析□B超、CT检查□血生化□其他检查根据患者具体情况而定。□必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少长期医嘱：□护理常规□胆胰疾病护理常规□一级护理□禁食水□胃肠减压□中药内服：（主方）□胃注□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱□血常规、尿常规□血气分析□其他检查根据患者具体情况而定。必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少长期医嘱：□护理常规□胆胰疾病护理常规□一级护理□禁食水□胃肠减压□中药内服：（主方）□胃注或口服□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱□血常规、尿常规□血、尿淀粉酶□血气分析□血生化□其他检查根据患者具体情况而定。□必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少主要护理工作□做入院介绍、入院评估□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导。□按照医嘱执行诊疗护理措施□注意腹胀及排气情况□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□安抚疏导、健康教育。□注意腹胀及排气情况。□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□安抚疏导、健康教育。□注意腹胀及排气情况。病情改善情况血、尿淀粉酶情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分血、尿淀粉酶情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院7天）年月日（住院10天）年月日（住院14天）主要诊疗工作□询问症状、体格检查、舌象、脉象□下达医嘱、开出各项检查单□完成病程记录□治疗评估□向家属交待病情和注意事项□级医师查房，完成病程和查房记录□据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□注意防治并发症□上级医师查房，完成病程和查房记录□据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□注意防治并发症重点医嘱长期医嘱:□护理常规□胆胰疾病护理常规□二级护理□禁食水/流质□胃肠减压□中药内服：（主方）□胃注□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱:□血常规、尿常规□尿淀粉酶□血气分析□B超、CT检查□其他检查根据患者具体情况而定。□必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少长期医嘱:□护理常规□胆胰疾病护理常规□二级护理□禁食水/流质□胃肠减压□中药内服：（主方）□胃注□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱:□血常规、尿常规□血气分析□血生化□其他检查根据患者具体情况而定。□必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少长期医嘱:□护理常规□胆胰疾病护理常规□二级护理□流质□中药内服：（主方）□胃注□口服□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱:□血常规、尿常规□尿淀粉酶□B超□其他检查根据患者具体情况而定。□必要时CT导向下穿刺置管□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少□抑酶□原剂量□剂量减少□肠外营养支持治疗□原剂量□剂量减少□根据患者脱水程度进行补液□原剂量□剂量减少主要护理工作□做入院介绍、入院评估□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导。□按照医嘱执行诊疗护理措施□注意腹胀及排气情况□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□安抚疏导、健康教育。□注意腹胀及排气情况。□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□安抚疏导、健康教育。□注意腹胀及排气情况。病情改善情况尿淀粉酶情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分尿淀粉酶情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化腹部症状情况：□恢复正常□明显好转□无好转甚至恶化全身症状恢复情况□恢复正常□明显好转□均无好转甚至恶化评分□APACHEⅡ评分标准□BalthazarCT评分□中医证候评分变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院21天）年月日（28天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，完成病程和查房记录□据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□注意防治并发症□上级医师查房，同意其出院□完成出院记录□出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写出院卡，通知住院处□开具出院带药重点医嘱长期医嘱:□护理常规□胆胰疾病护理常规□二级护理□流质/半流质□中药内服：（主方）□口服□中医药特色外治法□针灸□外敷临时医嘱:□血常规、尿常规□血、尿淀粉酶□CT检查□血生化□其他检查根据患者具体情况而定。□西医治疗：□必要时拔管□再次穿刺治疗□西药治疗：□对症治疗□止痛□原剂量□剂量减少□降温□原剂量□剂量减少□抑酸□原剂量□剂量减少长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□安抚疏导、健康教育。□注意腹胀及排气情况。□指导患者病后康复□交待出院后注意事项，进行卫生宣教□指导出院带药的