垂体腺瘤摘除术的麻醉处理课件

第十一讲

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理第二军医大学附属长征医院麻醉科石学银第一节

麻醉手术对垂体功能的影响

有许多下丘脑核可以产生和分泌释放因素（RF），以刺激垂体产生或分泌相应激素，RF进入垂体循环的门脉系统，迅速地对垂体前叶发生效应，垂体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核的活动。麻醉手术应激反应均可影响上述调节功能，导致循环血内激素的变化。

麻醉手术对垂体功能的影响一、麻醉手术对ACTH的影响

人体在乙醚、氟烷、γ-OH和神经安定麻醉诱导期中，血浆内ACTH明显地升高。单纯安氟醚麻醉30分钟血浆内ACTH浓度升高不明显，手术开始后1~2小时ACTH却明显地增加，在恢复室内当麻醉完全恢复时ACTH浓度最高。单独用硫喷妥钠对ACTH无影响，但硫喷妥钠一氧比亚氮麻醉45分钟后血中皮质醇明显下降。氯胺铜使血浆ACTH和皮质醇浓度增高。肌松药对肾上腺皮质功能均无影响，即不影响皮质醇的分泌。有人观察到垂体瘤病人中部分垂体切除后应激反应在异丙酚麻醉中仍能表现出来，而在依托咪脂麻醉中皮质醇的分泌量不能代偿大剂量依托咪酯导致的皮质醇合成的减少。麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响

（一）

睾丸酮

氟烷、硫喷妥钠、笑气、氟哌啶和镇痛新、硫喷妥钠-氧化亚氮都可使睾丸酮的水平下降；女性病人手术后血浆睾丸酮第3天最低,仅为对照组的25%左右。麻醉手术期间黄体生成素(LH)常可升高。

麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响（二）

甲状腺素

各种麻醉及手术时均未见促甲状腺激素的增加，但乙醚、氟烷麻醉时甲状腺素都有明显的增加，甲氧氟烷、γ-OH、硫喷妥钠、蛛网膜下阻滞时却不然。

麻醉手术对垂体功能的影响四、麻醉手术对抗利尿激素的影响

抗利尿激素的释放受许多因素影响，所以，在分析麻醉和手术时引起的少尿时，必须考虑麻醉和手术期间引起少尿的其他原因。

总的说来，目前认为麻醉药并不刺激抗利尿激素的释放，且有预防或阻断手术刺激引起的反应，麻醉越深引起的反应越微弱，麻醉过浅时手术的强烈刺激可引起抗利尿激素的释放，导致明显的血管加压反应和冠状血管的收缩。

第二节

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理

垂体瘤摘除术的麻醉处理原则除与颅脑手术的麻醉处理原则相同外，尚有其自身的特点。麻醉前准备（一）

是否存在内分泌功能减退

根据内、外科检查资料，充分估计有无内分泌功能减退，尤其应注意垂体-肾上腺贮备功能，除柯兴（Cushing）综合征外，均应进行胰岛素耐量试验。必须强调指出的是血浆皮质醇偏低或对低血糖反应差者，表示手术应激期间可能发生皮质醇功能不全。对查有内分泌功能减退者手术前需酌情进行激素的补充治疗。

麻醉前准备（三）是否有水、电解质及酸碱失衡

颅内高压的患者可因反复呕吐及治疗需要限制入水量造成脱水及酸碱和电解质内稳态的失常，对有尿崩症者，需要应用加压素治疗，以纠正脱水，对其他内分泌障碍引起的水、电解质、酸碱及糖代谢紊乱等都应在手术前加以纠正。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理二、麻醉前用药

麻醉前用药的目的与原则无别于其他颅脑手术，但需注意的是这类患者的用药剂量不足和过多之间的界限较小，若用量不足则难以获得预期效果，过量又容易引起呼吸抑制，通气不足和不同程度的循环功能障碍，应用时力求作到：

麻醉前用药

1.不抑制呼吸和循环系统功能。

2.不过度改变患者的意识状态，不影响术后清醒。

3.不致恶心、呕吐、不升高颅内压，并可适当减弱咳嗽反射。

4.为了减少唾液和气管内分泌物和减弱迷走神经反射，可在手术前1小时皮下注射阿托品0.3~0.5mg。

5.为消除手术前患者的精神紧张、恐惧等表现，应在手术前2小时口服戊巴比妥0.1g或异戊巴比妥0.1g；也可用10mg安定或0.07-0.1mg/kg咪唑安定肌注，对颅内高压者应酌情减量，已昏迷者应免用镇静药。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理三、麻醉选择

为防治颅内压升高，减少机体的应激反应，及时处理各种可能突然发生的危险，以选用全身麻醉为宜,可辅以局部麻醉。

麻醉选择（一）麻醉药的选择

一个好的神经外科麻醉药可以减少大脑的应激反应，有利于外科手术，并且通过增加氧供、提高组织对缺氧的耐受而间接、积极地保护脑组织，麻醉药按其所产生的效应可分为：

1、扩张脑血管、同时降低血压；

2、收缩脑血管，同时不同程度地降低血压；

3、扩张脑血管，同时升高血压。麻醉药的选择吸入麻醉药：1、氟烷；

2、安氟醚；

3、异氟醚；

4、地氟醚；5、氧化亚氮。

麻醉药的选择静脉麻醉药：

总之，静脉麻醉药一般是收缩血管的，能起到脑保护作用，巴比妥类药与依托咪酯尽管不甚完美，但已领先用于神经外科麻醉。而现在已有短效、低毒的催眠药（如异丙酚）、镇痛药（如芬太尼与阿芬太尼）可供使用，临床上联合应用的初步结果显示全静脉麻醉可用于神经外科手术。

麻醉选择（二）诱导

颅脑手术麻醉总的说来诱导应力求平稳，避免呛咳，防止颅内压力升高；一般可先用硫贲妥钠或异丙酚（可合用咪唑安定）、芬太尼和肌松药诱导，再在咽喉和气管内行表面麻醉后气管内插管，也可先用适量氟哌啶、芬太尼合剂后再用硫贲妥钠或异丙酚、肌肉松驰剂后气管内插管，依托咪脂慎用，γ-羟丁酸禁用。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理四、并发症及其处理

垂体腺瘤摘除术在麻醉手术期间和手术后早期可能发生突然变化，严密观察及时处理并发症对提高麻醉和手术的安全性极为重要。

并发症及其处理

（一）控制颅内压

颅骨构成的容积固定的颅腔内含有脑实质组织、脑组织间液、脑脊液和动静脉血液，颅腔内容物的容积发生改变时，其他因素不能发生相应的改变就会引起颅内压的变化，麻醉手术中脑脊液和血容量的改变对颅内压的影响较大。颅内高压不仅影响手术且可危及生命，所以应从预防和处理两方面来控制颅内压。

控制颅内压2、处理

颅内高压不仅影响手术，且可危及生命，必须及时处理，临床上降低颅内压的主要措施有：

1）利尿药和脱水剂的应用；

2）肾上腺皮质激素的应用；3）血浆容量扩张剂的应用

。

此外，适当过度换气，脑室引流等均可作为术中降低颅内压的措施。

并发症及其处理

（二）

肾上腺皮质功能不全

垂体肿瘤的患者原有不同程度的垂体-肾上腺皮质功能减退，切除垂体后可加重或发生危象。

1、临床表现

1）循环系统症状；2）消化系统症状

3）神经系统症状；4）全身症状

肾上腺皮质功能不全2、防治

由于病情均较危急，应及时进行积极的抢救。

1）肾上腺皮质素的应用

；

2）维持水、电解质平衡；

3）抗休克等全身综合措施。

水平衡失常

2、防治

1）对发生尿崩症高危险的患者应密切观察，留置导尿管，每3~4小时测尿比重、血电解质、血尿素氮、渗透压等，并每天测量体重1次。

2）治疗

一旦发生多尿即应密切观察，量出为入，一般说尿崩症诊断一旦确立，即应静脉内应用加压素和输液治疗，液体宜用葡萄糖水和平衡电解质，可按无形丧失和尿量计算输入。神志不清、惊厥和昏迷常可表示水中毒，应密切注意。

并发症及其处理

（四）垂体切除术后