老年人体检表

编号：老年人健康管理服务记录表姓 名：性 别： 男□ 女□出生日期：住 址： 傅村街道 村（居委会）电子档案号：联系： （本人、家属）年 度： 年度高血压 □ 糖尿病 □ 重 精 □ 结核病 □冠心病 □ 脑卒中 □ 残疾人 □傅村街道卫生院制12国家基本公共卫生服务项目健康体检表XX： 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目 医师签名1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2一（BMI）般老年人健康状态1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□状自主评估*况老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）能力自主评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人1粗筛阴性认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人1粗筛阴性情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支生开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活日饮酒量平均两方式饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□3口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□查包块：1无2有□肝大：1无2有□体腹部脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血型ABORh*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L血常规*其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________尿常规*其他_________________________________空腹血糖*同型半胱氨酸尿微量白蛋白

________________mmol/L 或___________________mg/dL* umol/L________________mg/dL4大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L助肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L检总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L查血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓心电图*6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超：1正常2异常□其他1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎存6其他□/□/□/□/□主1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心要心血管疾病前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他健□/□/□/□/□康眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障问5其他□/□/□题神经系统其他疾1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他病□/□/□其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他□/□/□入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号住院史/住院/治疗建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号情况家庭/病床史/5主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导

药物名称 用法 用量123456名称 接种日期123体检无异常有异常异常1异常2异常3异常4纳入慢性病患者健康管理建议复查建议转诊□/□/□

服药依从性用药时间 1规律2间断3不服药接种机构□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）建议接种疫苗其他以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。结果签字：（本人）/（家属）反馈反馈人签字：反馈时间：年月日6老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将独立完成—需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗适当的时间助脸、刷牙、剃内，能完成部须等；洗澡需分梳洗活动要协助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜独立完成—需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间助内完成部分穿衣评分00（4）如厕：小便、大便 不需协助，可 偶尔失禁，但等活动及自控自控基本上能如厕或使用便具

3 5经常失禁，在 完全失禁，完很多提示和 全需要帮助协助下尚能如厕或使用便具评分01（5）活动：站立、室内独立完成所借助较小的行走、上下楼梯、户外有活动外力或辅助活动装置能完成站立、行走、上下楼梯等

5 10借助较大的 卧床不起，活外力才能完 动完全需要成站立、行 帮助走，不能上下楼梯评分01510总评分7重点人群低盐膳食干预调查表家 庭 膳 食过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如1亲戚，保姆、等）； 人1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？人2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？4过去的3个月，您家平均一个月吃克油？个 人 膳 食请回忆过去 3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）是否吃进食次数食物名称次/天次/周次/月(1是，2否）平均每次食用量（克）咸蛋个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱干预措施调查食盐摄入量：克/天合理食盐摄入量：克/天调查食油摄入量：克/天合理食油摄入量：克/天1每天食盐不应超过6克2少吃腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃健康指导：盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其它□/□□/□/□/□调查人签字：调查时间：8老年人中医药健康管理服务记录表没有（根本/很少（有一点有时（有些/经常（相当总是（非常/请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。/多数时从来没有）/偶尔）少数时间）间）每天）(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动12345一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，12345情绪低落）(6)您容易精神紧X、焦虑不安吗?（指遇事是否心12345情紧X）(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)12345(24≤BMI＜(25≤BMI＜(26≤BMI【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】(BMI＜24)(BMI≥28)25)26)＜28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的12345少导致的手脚发冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、12345背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易12345害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）一年感冒一年感冒一年8次几乎每月都一年＜2次2-4次5-6次以上感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?(对药物、食物、气味、花粉或12345每次遇到上一年5、6述原因都过在季节交替、气候变化时)从来没有一年1、2次一年3、4次次敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹12345块、风疙瘩)(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块12345紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指12345甲或钝物划过后皮肤的反应）(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指12345脸上或鼻子）9(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1234512(腹围3(腹围4(腹围5（腹（腹围80-85cm，86-90cm，91-105cm，(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）围>105cm<80cm，相当2.4-2.552.56-2.72.71或3.15尺）于2.4尺）尺)尺)-3.15尺)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了12345凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容12345易粘在马桶或便坑壁上)(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自12345我感觉不清楚可由调查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助12345观察后填写）体质平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质类型体质1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分辨识2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是中1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄医2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养药3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄保4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健健5.穴位保健5.5.5.穴位保健5.5.5.5.5.指穴位保健穴位保健穴位保健穴位保健穴位保健穴位保健穴位保健导6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）各条目得分相加≥11分是阳虚质（1