2021年外科主治医师《基础知识》 外科休克

2021年外科主治医师《基础知识》外科休克2021年外科主治医师《基础知识》外科休克第第1页外科休克的概述低血容量性休克感染性休克第一节概论休克休克由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程休克的共同点有效循环血量的减少单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停有效循环血量滞于毛细血管中的血量分类类别心源性休克

备注包括失血性休克和创伤性休克常见于心梗（低动力性休克）如感染性休克如肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克病理生理循环的变化血容量减少→心功能障碍→回心血↓→血液滞留周围血管床→微循环障碍（休克代偿期→抑制期→失代偿期）体液代谢改变（见后）内脏器官的继发性损害（见后附：微循环障碍分期毛细血管堵塞超过1小时细胞将死亡分期分期休克代偿期（早期）休克抑制期（中期）休克失代偿期（晚期）微动脉、后微动脉、毛细血管微动脉、后微动脉、毛细血管血流动力学改前括约肌收缩前括约肌舒张变情况后果动静脉短路及直接通路开放毛细血管网血流减少灌少流多毛细血管后的小静脉相对收缩微血栓形成，DIC毛细血管网血流淤滞灌多流少血流停止不灌不流别称微循环缺血缺氧期（微循环收微循环淤血性缺氧期（微循环缩期）扩张期）微循环衰竭期体液代谢改变肾血流量减少→醛固酮↑→血容量↑低血压→血管升压素↑→血浆量↑儿茶酚胺→胰高糖素↑→血糖升高2021年外科主治医师《基础知识》外科休克2021年外科主治医师《基础知识》外科休克第PAGE第6页细胞缺氧→酸中毒→血尿素、肌酐和尿酸↑ATP小结：体液代谢紊乱：细胞外液量减少酸中毒高钾、低钠（钠泵罢工）血糖升高细胞因子①有益：有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素PGEPGD）2 2 2②有害：有血管收缩作用的PGF、TXA2 2内脏器官的继发性损害最怕莫过心、肺肾衰，休克死亡三大因脏器脏器肺肾病理改变DIC→肺微循环栓塞→肺水肿→ARDS低血压和儿茶酚胺↑→肾血流↓→肾小管上皮变性坏死备注1/3-心休克代偿期休克抑制期心脏血供无减少冠脉灌注↓→心肌受损-肝内脏血管痉挛→肝血流↓→肝小叶中心坏死胃肠道胃肠道缺血和缺氧→黏膜缺血→屏障功能受损脑脑血流量↓→脑水肿，甚至脑疝早期即可发生痉挛--低动力性休克的病因是A.心肌收缩力下降B.高血压C.出血D.外伤E.疼痛『正确答案』A『答案解析』低动力性休克的病因为心肌收缩力下降。关于休克病理哪项说法不正确A.血容量减少B.微循环灌注压增高CD.血糖升高E.可出现脑疝『正确答案』B分期 休克代偿期（休克前期）神志 神志清楚分期 休克代偿期（休克前期）神志 神志清楚神经系统交感神经活动增加休克抑制期（休克期）神志差精神萎靡血压血压血压正常或稍升高，脉压缩小＜100次/分正常或减少血压下降，脉压更小，严重者血压测不到100-200无尿提问：BP95/65mmHg尿量5ml/h是考虑血容量不足？还是容量血管过度收缩？一般监血压测尿量

淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足高压＜90mmHg、脉压＜20mmHg反应肾血流灌注指标，尿量大于30ml/h代表休克纠正；尿量小于25ml/h提示血容量不足特殊监测

CVP5～10cmHO（变化比动脉压早）2PCWP肺毛细血管反映肺静脉，左心房和左心室的功能，较CVP敏感；增高表肺循楔压 阻力增加肺毛细血管楔压（PCWP）意义原则纠正原发病，尽快恢复血容量20～3015～20宁酸毋碱原则纠正原发病，尽快恢复血容量20～3015～20宁酸毋碱血管活性药血管收缩剂血管扩张剂少用，多巴胺可早期用在补足血容量基础上使用（血压仍低）激素主要应用于严重或感染性休克过程大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等）→包括失血性休克和损伤性休克过程大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等）→包括失血性休克和损伤性休克二、治疗难点BPCVP正常高正常低BPCVP正常高正常低原因容量血管过度收缩血容量不足处理原则舒张血管补充血容量（适当补液）低低低高低血容量相对过多或心功能不全给强心药物，纠酸中毒，舒张血管血容量严重不足正常心功能不全或血容量不足充分补液补液试验：确定是“心衰”还是“血容量不足”；250ml5～10minBPCVP血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则表示心功能不全。第三节感染性休克感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。感染性休克的分类暖休克（少见）冷休克（多见）别称高排低阻型（高动力）低排高阻型（低动力）皮温暖、干燥冷、湿皮色红润苍白、紫绀神志清淡漠、嗜睡脉搏有力，慢细速尿量＞30ml/h＜25ml/h治疗病因治疗（首原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治先）控制感染酸碱平衡的应用皮质激素

疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染应用抗菌药物和处理原发感染灶常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10～2048A.血压下降BC.皮肤苍白D『正确答案』B『答案解析』休克的本质就是有效循环血量减少。A.在微循环内的总血量B.全身总血量CD.在全身动脉内的血量『正确答案』C『答案解析』有效循环血量就是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。700mBP100/分，应属于哪种情况A.未发生休克B.休克代偿期

110/94mmH，C.中度休克D.重度休克E.虚脱『正确答案』B克代偿期。A.提高心脏前负荷B.增加心脏后负荷C.增加心肌收缩力D.提高组织的血液灌流量E.降低组织代谢『正确答案』D『答案解析』休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血液灌流量。A.5%葡萄糖溶液B.5%葡萄糖盐水C.平衡盐溶液D.10%葡萄糖溶液E.4%苏打溶液『正确答案』C『答案解析』休克病人补液首选平衡盐溶液。A.及时应用大量碱性药物CD.利尿排酸『正确答案』C『答案解析』纠正休克的关键是改善组织灌注。A.纠正酸中毒大量激素扩容和应用扩血管剂E.强心利尿『正确答案』C『答案解析』改善微循环即是改善休克，故选择扩容。A.血管扩张剂B.血管收缩剂C.强心药D.5%碳酸氢钠纠