术后胃瘫综合征

关于术后胃瘫综合征第1页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五术后胃瘫综合征(PGS)是食管癌切除术后一种少见并发症,是指发生于手术后、无明显器质性病变基础,以原发性胃动力不足致排空障碍为特征的一系列胃肠道功能紊乱综合征。国内报道其发生率在1%左右。由于食管癌手术后,胃被移植至胸腔,胃瘫发生后,胸胃内大量胃液潴留,造成胸胃明显扩张,限制术侧肺膨胀,对呼吸造成很大影响,甚至导致胸胃穿孔、呕吐误吸等严重并发症。食管癌手术创伤较大,术后并发症较多,一旦发生胃瘫,需要紧急治疗,以避免因胃瘫而并发的一系列症状,如胃液返流误吸、胸胃压迫致肺部感染、胃张力过大致吻合口瘘等。第2页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五PGS诊断标准如下:(1)术后肠道功能已恢复(肛门已排气),患者禁食状态下胃肠减压引流量进行性增多超过600ml/d;(2)进食或饮水后发生持续性胃潴留,需行胃肠减压且消化液引流量超过600ml/d;(3)X线泛影葡胺造影发现胃无蠕动、蠕动极弱或呈无效蠕动;(4)胃镜检查发现胃内潴留有大量过宿胃液而幽门通畅,胃蠕动无力或呈无效蠕动.第3页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五(5)诊断PGS必须除外胃的机械性排空障碍,后者发生较早,多在术后1周内发生,临床症状较重,胃液引流量多,X线造影见造影剂在幽门处中断,胃蠕动波增强,胃镜检查常不易找到幽门口,难以通过,或勉强能通过,但阻力很大。其他需要除外水、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、低白蛋白血症等全身性因素,无引起胃排空障碍的基础疾病,如糖尿病、结缔组织病、免疫性疾病等。第4页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五与机械性胃排空障碍相比,胃瘫多发生在术后1周以后,胃液引流量相对较少,多在600~1100mL/d,胃液内多含有浅绿色的胆汁;而机械性胃排空障碍症状多出现在术后5d前,引流量多在1000mL/d以上,胃液内多无胆汁。根据上述情况,结合消化道造影检查,两者不难鉴别。第5页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五病因分析

1、迷走神经损伤:食管癌手术时,游离食管的过程中必然损伤迷走神经,影响胃的蠕动和排空2、胃的位置和形态改变:食管癌手术后,部分胃甚至整个胃被提至胸腔内,这使本来位于腹腔内松弛的胃变为胸腔内有一定张力的胃,可能也会影响胃的蠕动;胃窦部的正压上传至胸胃，而正压的胸胃在负压的胸腔内，两者之间压力梯度易使胃体膨胀。胃体形态改变:全胃游离后失去原周围附着韧带,置入胸腔后张力低,收缩无力;第6页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五4、手术操作致胃损伤:食管癌手术，特别是经历二切口或三切口的患者,其手术操作复杂,手术中较长时间的牵拉、搓揉使胃壁相对缺血,黏膜损伤,组织渗血、水肿5、游离胃不充分:胃上提到颈胸部,小弯侧张力高,幽门区牵拉成角或腹腔内胃周存在粘连未松解,致使胃蠕动减慢

6、手术后胃肠减压不全或时间较短

第7页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五7、精神-神经因素:患者对于手术及预后的忧虑和紧张都会引起自主神经功能紊乱,特别是激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经细胞来抑制胃动力,还可以通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与平滑肌细胞膜上的受体结合,抑制平滑肌细胞收缩,导致胃肠排空延迟8、糖尿病与胃瘫的发生明显相关。第8页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五一般治疗①禁食，持续胃肠减压，吸出胃内容物减轻胃负荷，促进胃张力恢复。②纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡，补充维生素，保持内环境稳定。③加强营养，提供足够热量。④每日用3-5%温盐水洗胃，减轻胃黏膜水肿。⑤心理疏导，与患者加强沟通，帮助患者树立信心。第9页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五药物治疗①胃复安、吗丁啉为多巴胺受体阻断剂，可提高静止状态下胃肠道括约肌张力，增加食管下端括约肌张力，防止胃内容物反流，增加胃、食管蠕动，促进胃排空，。②西沙必利，其作用是激活5羟色胺第4受体并作用于胃肠道壁内神经末梢，促进乙酰胆碱释放，发挥胆碱能作用，对整个消化道平滑肌均有促进作用。③红霉素，作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，对胃有显著促进作用。④结合中医，针灸，胃电起搏等综合治疗第10页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五预防改进措施管状胃及幽门成形术：胃食管高位(颈部)吻合的患者出现胃瘫的机会要高于低位吻合者。在诸多胃瘫发生原因中，胃的位置改变及胃手术创伤占重要地位。管状胃及幽门成形术的优点①切除部分胃小弯组织，胃酸分泌减少，胃液潴留较少。②管状胃呈上窄下宽，形态上更接近原食管与胃，易置于食管床，术后较早与周围粘连，限制胃扩张。③管状胃容积小，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能，膨胀良好的肺叶可促进胃内容液从引流管内流出，减少胃潴留。④幽门成形有利于消除幽门痉挛，促进胃内容物的排空。第11页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五至于术中行幽门成形术,导致倾倒综合征和胆汁反流存有争议，术中行幽门扩张术可以借鉴。食管癌术中行预防性的幽门成形术,一直存在着争议。但是对行二切口或三切口高位吻合的患者,若发现术中操作复杂不顺利,胃张力过大,应警惕术后胃瘫存在的可能性。术中行预防性幽门成形术,既有利于术后判断是否存在机械性梗阻,又有利于改善胃瘫后胃液潴留的症状。第12页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五加速康复外科理念的应用加速康复外科是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复。术中置空肠营养管：术后早期肠内营养，食管癌患者均放置空肠营养管至空肠上段15cm处，术后24h内从空肠营养管内缓慢滴入温生理盐水250mL，无胃肠反应后，于术后24h后，开始点滴肠内营养液(瑞素)或米汤、鱼汤等。

第13页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五

胃肠手术后肠麻痹是自然短暂的生理过程，仍没有一种机制可以完全解释其作用。但有一种生理现象是明确的，即禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波，而进食状态是有力频繁和有规律的收缩波。术后进行早期肠内营养可以促进胃肠蠕动、促进消化液和胃肠激素的分泌，同时还可促进肠屏障功能的恢复，减少肠道细菌的易位。第14页，共16页，2022年，5月20日，1点16分，星期五加速康复外科(fasttracksurgery,FTS)FTS的核心就是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人造成的应激反应,加速病人的康复。FST的概念是2001年由丹麦外科医生