2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号1

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.王某，男，20岁，农民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果，约4小时后出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴心烦，小便短赤，遂来诊治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄染，淋巴结(-)，左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常规：大便质稀，有脓血黏液，PC(++)，RBC(++)。

正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛腹泻3天，下利赤白脓血，里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁，湿热邪毒内侵，气血壅滞，肠道传导失职而发为本病。邪壅肠中，气机不畅，故腹痛里急后重；湿热熏灼，肠络受伤，气血瘀滞，化腐酿脓，故下利赤白脓血；湿热下注则肛门灼热，小便短赤；湿热上蒸则口渴心烦；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。

西医诊断依据：①有饮食不洁病史，发生于该病好发季节；②有腹痛、下利赤白脓血、里急后重等主要表现；③血常规：wbc14．5×10／l，l0．09，大便有脓血黏液，镜检pc(++)，rbc(++)。

入院诊断：中医诊断：痢疾(湿热痢)。

西医诊断：急性细菌性痢疾(普通型)。

治法：清肠化湿，调气和血。

方药：芍药汤加减。

黄芩12g黄连10g当归12g赤芍15g槟榔12g大黄1g肉桂6g甘草6g

水煎，每日1剂，分2次服。2.病例摘要：夏某，女，58岁，已婚，工人。2015年1月14日初诊。患者喘证已历多年，今冬发作加甚。现症：喘促短气，气怯声低，候有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：喘证。

中医证型诊断：虚喘之肺气虚耗证。

中医辨病辨证依据：以患喘证多年，喘促短气为主症，辨病为喘证。现症见喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱，辨证为虚喘之肺气虚耗。肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。

中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，哮必定兼喘。

治法：补肺益气养阴。

方剂名称：生脉散合补肺汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：党参30G，五味子6G，黄芪20G，炙甘草6G，茯苓15G，桑白皮10G，干姜6G，紫菀10G，麦冬15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.病例摘要：毛某，男，60岁，已婚，农民。2015年6月20日初诊。患者3周前下水劳作，当晚出现足胫浮肿。现症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与阴水相鉴别，

正确答案:中医疾病诊断：水肿（阳水）。

中医证型诊断：水湿浸渍证。

中医辨病辨证依据：以足胫浮肿为主症，辨病为水肿。现症见全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，辨证为水湿浸渍证。水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

中医病证鉴别：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损，发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

治法：运脾化湿，通阳利水。

方剂名称：五皮饮合胃苓汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桑白皮9G，陈皮9G，大腹皮9G，茯苓皮9G，生姜皮9G，苍术10G，厚朴10G，草果6G，桂枝10G，白术20G，茯苓15G，猪苓10G，泽泻10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.病例摘要：贾某，女，70岁，已婚，农民。2013年4月12日初诊。患者腹泻5年，每次黎明前腹痛，肠鸣泄泻。现症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：泄泻。

中医证型诊断：肾阳虚衰证。

中医辨病辨证依据：以黎明前腹痛，肠鸣泄泻为主症，辨病为泄泻。现症见黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，辨证为肾阳虚衰证。命门火衰，脾失温煦。

中医病证鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病症。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方剂名称：四神丸加减。

药物组成、剂量、煎服方法：补骨脂15G，肉豆蔻9G，吴茱萸5G，五味子5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。5.不寐

正确答案:不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

【病因病机】

1．病因

(1)饮食不节：暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。

(2)情志失常：喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。或由情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐；或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。

(3)劳逸失调：劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。

(4)病后体虚：久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。

2．病机不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

【诊断要点】

1．轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

4．经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

【类证鉴别】

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

【辨证论治】

1．肝火扰心证

主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

病机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方剂：龙胆泻肝汤加减。

常用药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。

2．痰热扰心证

主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方剂：黄连温胆汤加减。

常用药物：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

3．心脾两虚证

主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

病机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方剂：归脾汤加减。

常用药物：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

4．心肾不交证

主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

病机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方剂：六味地黄丸合交泰丸加减。

常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

5．心胆气虚证

主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

病机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方剂：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

常用药物：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

【预防与调护】

1．不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

2．睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

3．另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。6.按诊时应注意哪些事项?

正确答案:①光源要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。

②必须要根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。

③医生要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。

④注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。

⑤要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。7.望小儿指纹

正确答案:(一)正常小儿指纹

隐显于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，色浅红略紫，粗细适中。

(二)病理小儿指纹

1．指纹长短指纹显于风关，主邪气入络，邪浅病轻。指纹达于气关，主邪气入经，邪深病重。指纹达于命关，主邪入脏腑，病情严重。指纹直达指端，病属凶险，预后不良，又称"透关射甲"。

2．指纹颜色指纹鲜红，主外感表证、寒证。指纹紫红，主属里热证。指纹青色，主疼痛、惊风。指纹紫黑，主血络瘀闭，病属重危。指纹淡白，主脾虚、疳积。

3．指纹形态指纹浮而显露，主病邪在表，见于外感表证。指纹沉隐不显，主病邪在里，见于内伤里证。指纹淡细，主虚证。指纹浓粗，主实证。8.李某，男，20岁，学生。2004年10月25日初诊。昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。T39．1℃，P96次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率96次／分，律齐，无杂音。舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC11．4×10／L，N80％；胸片示：双肺纹理增粗。

正确答案:辨病辨证依据：患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现，可诊为感冒，属风热犯表证。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热、微恶寒，风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，肺气不宣，故见咽痛，鼻塞，流浊涕；舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之征。

西医诊断依据：①有外感病史；②有发热、微恶寒、头痛、鼻塞、咽痛等症状；③体查：T39．1℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗；④血常规示：白细胞总数、中性粒细胞增高；X线胸片示：双肺纹理增粗。入院诊断：中医诊断：感冒(风热犯表证)。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散加减。

银花15G连翘15G竹叶10G荆芥10G牛蒡子10G薄荷6G(后下)生石膏20G(包煎)菊花10G

水煎，每日1剂，分2次服。9.乳腺囊性增生病

正确答案:乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，或称纤维囊性乳腺病，是乳腺间质的良性增生。增生可发生于腺管周围，并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张；另一类型是小叶实质增生。本病是妇女的常见病之一，多发生于30～50岁妇女。临床特点是乳房胀痛、乳房肿块及乳头溢液。

【病因病理】

本病的症状常与月经周期有密切关系，且患者多有较高的流产率。一般多认为其发病与卵巢功能失调有关，可能是黄体素的减少及雌激素的相对增多，致使两者比例失去平衡，使月经前的乳腺增生变化加剧，疼痛加重，时间延长，月经后的"复旧"也不完全，日久就形成了乳房囊性增生病。主要病理是导管、腺泡以及间质的不同程度的增生。病理类型可分为乳痛症型(生理性的单纯性乳腺上皮增生症)、普通型、腺病小叶增生症型、纤维腺病型、纤维化型和囊肿型(即囊肿性乳腺上皮增生症)，各型之间的病理改变都有不同程度的移行。

【临床表现】

1．症状

(1)乳房内肿块肿块可见于一侧或双侧乳房内，好发于外上象限，也可局限于乳房的任何象限或分散于整个乳房。肿块常为多发性，呈结节状，形态不规则，大小不等，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间无粘连，推之能移，但与周围组织分界并不清楚。肿块在月经来潮后可能有所缩小、变软。腋窝淋巴结不肿大。少数乳内肿块发生恶变时，可迅速增大、变硬。

(2)乳房胀痛胀痛程度不一，轻者不被病人介意，重者可影响工作和生活，也有的为乳房刺痛或灼痛。疼痛有时可向同侧腋下或肩背部放射。胀痛的特点是具有周期性，它常发生或加重于月经前期。但部分病人缺乏周期性，亦不能否定本病的存在。

(3)乳头溢液乳房内大小不等的结节状肿块实际上是一个大小不同囊状扩张的乳管，乳头溢液即来自这些囊肿。若病变与大导管相通，或导管内有多发性乳头状增生及乳头状瘤病，常可出现乳头溢液，多呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液。5％～15％的患者可有乳头溢液，多为单侧性、自溢性。

(4)其他症状常可伴有胸闷不舒、心烦易怒、失眠多梦、疲乏无力、腰膝酸软、经期紊乱、经量偏少等表现。

2．体征乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状、条索状或颗粒状结节，也可各种形态混合存在。片块状肿块在乳房脂肪较多的患者常扪摸不清，而在小乳房则可扪摸清楚，肿块为厚薄不等的片块状，表面一般平滑，但有的可扪及许多小结节，呈沙粒状隆起，大者可呈黄豆大小，质地中等，或软而有韧性。结节状肿块常为圆形、椭圆形或梭形，表面光滑或稍感毛糙，中等硬度。各种形态的肿块边界都不甚清楚，与皮肤及深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

(1)患者多为中青年妇女，常伴有月经不调。

(2)乳房胀痛，有周期性，常发生或加重于月经前期，经后可减轻或消失，也可随情志的变化而加重或减轻。

(3)双侧或单侧乳房内有肿块，常为多发性，呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状，质韧而不硬，推之能移，有压痛。

(4)部分病人可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，少数为无色浆液。

(5)钼靶x线乳房摄片、b型超声波检查、分泌物涂片细胞学检查、活体组织病理切片检查等有助诊断。

2．鉴别诊断

(1)乳房纤维腺瘤多为单个发病，少数属多发性；肿块多为圆形或卵圆形，表面光滑，边缘清楚，质地坚韧，可活动，常在检查者的手指下滑脱；生长缓慢；多见于20～30岁妇女。

(2)乳腺导管扩张症常发生于45～52岁的中老年妇女；常在乳头、乳晕及其附近部位出现细小的结节，乳头常溢出棕黄色或血性分泌物，有时可挤出粉渣样分泌物。

(3)乳腺癌本病早期应注意与乳腺囊性增生病的结节状肿块鉴别。乳腺癌早期的肿块多为单发性，质地坚硬，活动性差，无乳房胀痛。主要应依据活体组织病理切片检查进行鉴别。

【治疗】

本病是中青年妇女的多发病，西医尚无确切有效的治疗方法。由于其有少数可发生癌变，确诊后应注意密切观察、随访。乳房胀痛严重，肿块较多、较大者，可酌情应用维生素e及激素类药物。在治疗过程中，还应注意疏导情志。配合应用局部外敷药物、激光局部照射、磁疗等方法治疗也有一定疗效。

1．药物治疗

(1)维生素类药物可每日口服维生素b与维生素e，或口服维生素a。

(2)激素类药物对软化肿块、减轻疼痛有一定作用。但应用激素治疗有可能进一步扰乱人体激素之间的细微平衡，不宜常规应用，仅在疼痛严重而影响工作或生活时，才考虑应用。常可选用黄体酮、甲睾酮、达那唑、丙酸睾酮等。

2．手术治疗对可疑病人应及时进行活体组织切片检查，如发现有癌变，应及时行乳癌根治手术。若病人有乳癌家族史，或切片检查发现上皮细胞增生活跃，宜及时施行单纯乳房切除手术。10.产后发热

正确答案:产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称"产后发热"。如产后1～2日内，由于阴血骤虚，阳气外浮，而见轻微发热，而无其他症状，此乃营卫暂时失于调和，一般可自行消退，属正常生理现象。

本病感染邪毒型发热，类似于西医学的产褥感染，是产褥期最常见的严重并发症，为危急重症，至今仍为产妇死亡的重要原因之一。外感发热包含了西医学的"产褥中暑"，其重症亦可危及生命，应予高度重视。

【病因病机】

引起产后发热的原因很多，但致病机理与产后"正气易虚，易感病邪，易生瘀滞"的特殊生理状态密切相关。产后胞脉空虚，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争；正气亏虚，易感外邪；败血停滞，营卫不通；阴血亏虚，阳气浮散，均可致发热。

1．感染邪毒产后血室正开，胞脉空虚，若产时接生不慎，或产后护理不洁，邪毒乘虚入侵直犯胞宫，正邪交争，可致发热。产后正虚，若邪毒炽盛，与血相搏，则传变迅速，热入营血，甚则逆传心包，出现危急重症。

2．外感产后气血骤虚，元气受损，腠理不密，卫阳不固，外邪乘虚而入，营卫不和，或正值暑令，猝中暑邪，亦可致发热。

3．血瘀产后恶露不畅，当下不下，瘀血停滞，阻碍气机，营卫不通，郁而发热。

4．血虚产时、产后失血过多，阴血骤虚，以致阳浮于外而发热；血虚伤阴，相火偏旺，亦致发热。

上述病因病机充分体现了产后病总的发病机理，即阴血骤虚、阳易浮散，瘀血内阻、败血为患，元气虚弱、易感外邪。若邪从肌表入侵，则为外感发热；如外感邪毒从阴户直犯胞宫，则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛，与血相搏，传变迅速，症情危重，治不及时，可热入营血，内陷心包，或出现高热、神昏谵语等危重证候，临证必须密切观察。

【诊断要点】

1．病史妊娠晚期不节房事，或产程不顺(难产、滞产)，接生不慎，产创护理不洁；或产后失血过多；或产后不禁房事；或当风感寒；或冒暑受热；或有情志不遂史。

2．临床表现产褥期内，尤以新产后出现以发热为主，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温≥38℃，大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外，常伴有恶露异常和小腹疼痛，尤其是恶露异常。"产后三审"把先审腹痛与恶露置于首位，实为可贵。

3．检查

(1)妇科检查：软产道损伤，局部可见红肿化脓。盆腔呈炎性改变，恶露秽臭。

(2)辅助检查：血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区，提示有炎症或脓肿。彩色多普勒、CT、磁共振等检查，能对感染形成的包块、脓肿及静脉血栓定位和定性。产后发热的关键是早期诊断，以防治感染邪毒证，因此证最急最重，危及生命。

【类证鉴别】

1．蒸乳发热产后3～4天泌乳期见低热，可自然消失，俗称"蒸乳"，不属病理范畴。

2．乳痈发热乳痈发热表现为乳房胀硬、红肿、热痛，甚则溃腐化脓。发热并伴有乳房局部症状是其特点，而产后发热不伴有乳房局部症状，可资鉴别。

3．产后小便淋痛产后小便淋痛、发热恶寒的同时，必伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤，尿常规检查可见红细胞、白细胞，尿培养可见致病菌。

其他如产后痢疾、产后肠痈、产后疟疾所致发热，亦可发生在产褥期，但此类发热与产褥生理无密切关系。

【辨证论治】

产后发热，虚实轻重有别，临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况以及伴随的全身症状综合分析明辨。若高热寒战，持续不退，恶露紫暗秽臭，小腹疼痛拒按，心烦口渴，舌红苔黄，脉数有力，多属感染邪毒；若恶寒发热，头痛身痛，苔薄白，脉浮，为外感发热；寒热时作，恶露量少，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗，脉弦涩，属血瘀发热；若低热不退，恶露量少，色淡，腹痛绵绵，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数，乃血虚发热。

治疗以调气血、和营卫为主，应重视产后多虚多瘀的特点，实证亦不可过于发表攻里，但又不可不问病情片面强调补虚，而忽视外感邪毒和里实之证，致犯虚虚实实之戒。其中感染邪毒证为产后发热之重症、危症，必须中西医结合治疗。

1．感染邪毒证

主症：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛拒按，恶露量或多或少，色紫暗如败酱，气臭秽，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。

病机概要：新产血室正开，胞脉空虚，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争急剧，故高热寒战；邪毒稽留体内日久，故热势不退；邪毒入胞与瘀血互结，阻滞胞脉，故小腹疼痛拒按，恶露排出不畅；热迫血行则量多，热与血结则量少；热毒熏蒸，故色如败酱，气臭秽；热扰心神故心烦，热灼津液则口渴，尿少色黄，大便燥结；舌、脉均为邪毒内燔之征。

治法：清热解毒，凉血化瘀。

代表方剂：五味消毒饮合失笑散或解毒活血汤加减。

常用药物：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、蒲黄、五灵脂、丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草、当归、桃仁、红花、枳壳、甘草等。

2．外感证

主症：产后恶寒发热，鼻流清涕，头痛，肢体酸痛，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

病机概要：产后元气虚弱，卫阳不固，腠理不实，风寒袭表，正邪交争，则恶寒发热，头痛，身痛；风寒束表则无汗；肺气失宣则鼻流清涕；苔薄白，脉浮紧，为风寒袭表之征。

治法：养血祛风，疏解表邪。

代表方剂：荆穗四物汤或参苏饮加减。

常用药物：荆芥、白芍、熟地、当归、川芎、防风、苏叶等。

3．血瘀证

主症：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌质紫暗或有瘀点，脉弦涩。

病机概要：新产后子宫复旧不良，恶露排出不畅，瘀血停滞胞宫，阻碍气机，营卫失调，阴阳失和，则寒热时作；气机不畅，瘀血内停，故恶露紫暗有块；胞宫、胞脉阻滞，故小腹疼痛拒按；舌、脉均为血瘀之征。

治法：活血化瘀，和营退热。

代表方剂：生化汤或桃红消瘀汤加减。

常用药物：当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、丹参、丹皮、益母草、土牛膝等。

4．血虚证

主症：产后低热不退，腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细数。

病机概要：产时产后失血伤津，阴血骤虚，阴不敛阳，虚阳外浮，故低热缠绵，自汗；血虚胞脉失养，故腹痛绵绵、喜按；气随血耗，冲任不固，故恶露量多；血虚冲任不足则量少，色淡质稀；血虚心脑失养，则头晕心悸；舌淡、脉细均为血虚之征。

治法：补血益气，和营退热。

代表方剂：补中益气汤加减。

常用药物：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术、地骨皮等。

【急症处理】

感染邪毒所致的产后发热，是产科危急重症，若治疗不当或延误治疗可使病情进一步发展，邪毒内传，热入营血，或热陷心包，甚则发展至热深厥脱危重之候。此时，应积极进行中西医救治。

1．支持疗法加强营养，纠正水、电解质平衡紊乱，病情严重者或贫血者，多次少量输血或输血浆。

2．热入营血高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数。治宜解毒清营，凉血养阴，方用清营汤加味。或用清开灵注射液静脉滴注，以清热解毒，醒神开窍。

3．热入心包高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血托毒，清心开窍，方用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹，或用醒脑静注射液肌肉注射或静脉滴注。

4．热深厥脱出现冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，急当回阳救逆，方用独参汤、生脉散或参附汤加减。或用参附注射液肌肉注射或静脉注射，以回阳救逆，益气固脱。此时病情复杂，势急症重，必须根据病情，配合西医治疗，给予足够的抗生素，或皮质激素，纠正电解质紊乱，抗休克，及时处理伤口。若有盆腔脓肿，应切开引流。当病情稳定后，应检查原因，及时处理。

【预防与调护】

1．加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。

2．正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，有损伤者应及时仔细缝合。

3．产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。

4．产后取半卧位，有利于恶露排出。

5．防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，可给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。11.胁痛

正确答案:胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

【病因病机】

1．病因

(1)情志不遂：肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。

(2)跌仆损伤：气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。

(3)饮食所伤：饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

(4)外感湿热：湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。

(5)劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。

2．病机胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为"不通则痛"与"不荣则痛"两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为"不通则痛"。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属"不荣则痛"。

胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝。肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

【诊断要点】

1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2．部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

【类证鉴别】

胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

【辨证论治】

1．肝郁气滞证

主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

病机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

治法：疏肝理气。

代表方剂：柴胡疏肝散加减。

常用药物：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

2．肝胆湿热证

主症：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

病机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

治法：清热利湿。

代表方剂：龙胆泻肝汤加减。

常用药物：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。

3．瘀血阻络证

主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有块，舌质紫暗，脉象沉涩。

病机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。

治法：祛瘀通络。

代表方剂：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。

4．肝络失养证

主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

病机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法：养阴柔肝。

代表方剂：一贯煎加减。

常用药物：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

【预防与调护】

1．胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。

2．已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。12.病例摘要：常某，男，35岁，已婚，教师。2014年2月3日初诊。患者2年前出现胸闷，心悸气短，常劳累后发作。现症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：心悸。

中医证型诊断：心阳不振证。

中医辨病辨证依据：以胸闷，心悸气短为主症，辨病为心悸。现症见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力，辨证为心阳不振证。心阳虚衰，无以温养心神。

中医病证鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的辨别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

治法：温补心阳，安神定悸。

方剂名称：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桂枝15G，制附片（先煎）15G，人参30G，黄芪20G，麦冬15G，枸杞10G，炙甘草6G，龙骨（先煎）30G，生牡蛎（先煎）30G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.病例摘要：宋某，女，40岁，已婚，农民。2015年9月26日初诊。患者3天前同家人争吵后出现胸部闷痛，伴有心悸、气短、自汗。现症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，胸闷遇情志不遂时加重，兼有胃脘胀闷，得嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：气滞心胸证。

中医辨病辨证依据：以胸部闷痛，伴有心悸、气短、自汗为主症，辨病为胸痹。现症见心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，胸闷遇情志不遂时加重，兼有胃脘胀闷，得嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦，辨证为气滞心胸证。肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

中医病证鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

治法：疏肝理气，活血通络。

方剂名称：柴胡疏肝散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：柴胡10G，枳壳6G，香附10G，陈皮6G，川芎6G，赤芍10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。14.病例摘要：姜某，男，80岁，已婚，农民。2015年7月28日初诊。患者因病卧床数年。1月前出现下肢痿软无力，腰膝酸软。现症：步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痿证。

中医证型诊断：肝肾亏损证。

中医辨病辨证依据：以下肢痿软无力，腰膝酸软为主症，辨病为痿证。现症见步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数，辨证为肝肾亏损证。肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。

中医病证鉴别：区别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

方剂名称：虎潜丸加减。

药物组成、剂量、煎服方法：虎骨（狗骨代）30G，牛膝15G，熟地20G，龟板（先煎）20G，知母15G，黄柏10G，锁阳10G，当归10G，白芍6G，陈皮6G，干姜10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.望诊

正确答案:医师运用望诊方法诊察时必须注意：

①在充足的天然光线下进行；

②诊察时要充分暴露受检部位；

③要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；

④要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。16.淋证

正确答案:淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

【病因病机】

1．病因

(1)外感湿热：因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。

(2)饮食不节：多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。

(3)情志失调：情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。

(4)禀赋不足或劳伤久病：禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。

2．病机淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。

淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。淋证虽有六淋之分，但各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。

【诊断要点】

1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

2．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

【类证鉴别】

1．淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2．血淋与尿血血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

3．膏淋与尿浊膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。

4．六种淋证六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

【辨证论治】

1．热淋

主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

治法：清热利湿通淋。

代表方剂：八正散加减。

常用药物：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。

2．石淋

主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神委顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

病机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。

治法：清热利湿，排石通淋。

代表方剂：石韦散加减。

常用药物：瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香等。

3．血淋

主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

病机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

治法：清热通淋，凉血止血。

代表方剂：小蓟饮子加减。

常用药物：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草等。

4．气淋

主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

病机概要：气机郁结，膀胱气化不利。

治法：理气疏导，通淋利尿。

代表方剂：沉香散加减。

常用药物：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。

5．膏淋

主症：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。

病机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方剂：程氏萆散步分清饮加减。

常用药物：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心等。

6．劳淋

主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

病机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。

治法：补脾益肾。

代表方剂：无比山药丸加减。

常用药物：党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎等。

【预防与调护】

1．注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2～3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。

2．养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。

3．避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。

4．妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。

5．尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。

6．积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。

7．淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。17.病例摘要：

焦某，女，67岁，干部。

患者自诉四年来反复出现发热，每于午后及晚间体温上升，不超过38℃，2天来症状加重，伴手足心热，烦躁，盗汗，口干咽燥，心悸怔忡，失眠多梦。舌体瘦小，舌质红、干燥少津，有裂纹，苔少，脉细数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。

正确答案:主诉：低热反复发作4年，加重2天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者低热反复发作为主要表现，因其病程较长，由于脏腑功能失常引起故应诊断为内伤发热而非外感发热。阴虚阳胜，虚火内炽，故而见发热。阴虚内热，其病在于阴分，故于午后或夜间发热，手足心热。虚火内炎，则烦躁；内热逼津液外泄则致盗汗。阴虚内热，与脏腑的虚损有关，故其症状又与脏腑不足关联。心阴偏虚，可兼见心悸怔忡、失眠多梦。舌体瘦小，舌质红、干燥少津，有裂纹，苔少，脉细数均为阴虚内热之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

内伤发热与外感发热的鉴别：二者在病因、病程、主要症状、伴随症状等方面都有一定的区别。一般来说，内伤发热由内伤病因所致，病程较长，起病缓慢，以低热者多见，或有自觉发热而体温不高者，常伴有内伤症状，如属实的，可见瘀血、气滞或痰湿的表现，如属虚的，则伴脏腑气血阴阳不足之象。其证候虽分虚实，但以虚证为多。而外感发热由外感六淫或疫毒致病，病程相对较短，起病较急，常为高热，伴有外感症状，且以实证为主。

诊断：

中医疾病诊断：内伤发热中医证候诊断：阴虚发热证

中医治法：滋阴清热

方剂：清骨散加减

药物组成、剂量及煎服法：18.病例摘要：王某，女，58岁，已婚，农民。2015年12月30日初诊。患者2周前腹部手术。2天前出现腹痛疼痛，痛如针刺。现症：腹痛痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与外科腹痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：腹痛。

中医证型诊断：瘀血内停证。

中医辨病辨证依据：以腹痛疼痛，痛如针刺为主症，辨病为腹痛。现症见腹痛痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩，辨证为瘀血内停证。瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

中医病证鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

治法：活血化瘀，和络止痛。

方剂名称：少腹逐瘀汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桃仁9G，红花9G，牛膝9G，川芎6G，赤芍6G，当归9G，生地6G，甘草6G，柴胡6G，枳壳6G，桔梗6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。19.脑出血

正确答案:脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血。最常见的病因是高血压伴发脑内小动脉硬化引起动脉破裂出血即高血压性脑出血。我国脑出血占脑卒中的20％～30％，是死亡率最高的脑卒中类型。

【病因及发病机制】

脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。其他病因包括血液病、动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。

高血压性脑出血的发病机制目前尚不完全清楚。一般认为有以下方面：

1．微动脉瘤形成和破裂长期高血压可引起脑内小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，易形成微动脉夹层动脉瘤，尤其深穿支动脉因解剖因素受高血压冲击易发生粟粒状微动脉瘤，当血压骤升时易破裂造成脑出血。在壳核和丘脑等处微动脉瘤密集，多个微动脉瘤同时或相继破裂可形成大的血肿。

2．继发性脑水肿和脑缺血脑出血血肿压迫周围组织和脑血液循环障碍、代谢紊乱、血管活性物质释放可引起脑血管痉挛，导致继发性脑水肿和脑缺血发生。

3．颅内压增高、脑疝形成脑出血后可因血肿量的不断增大、周围组织水肿及继发性脑水肿使颅内压不断升高，超过自身调节范围，大的血肿可使脑组织移位，发生脑疝而致死。幕上半球出血可因血肿向下挤压丘脑和脑干，出现小脑幕裂孔疝；若颅内压明显增高或小脑大量出血可发生枕骨大孔疝。

脑出血的好发部位是内囊和基底节区。出血局限于丘脑和内囊者称内侧型(或丘脑型)；局限于壳核、外囊和带状核者称外侧型(或壳核型)。出血范围大，延及内囊、外囊、丘脑，则称混合型或内囊出血。血液可破入脑室和(或)蛛网膜下腔。少数脑出血位于脑叶、脑干和小脑。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除坏死组织，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。

【临床表现】

脑出血以50岁以上的高血压患者多见，通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。临床上根据出血部位不同可分为以下类型。

1．壳核出血(内囊外侧型)最为常见，多由外侧豆纹动脉破裂引起。内囊受血肿压迫可出现典型的"三偏"征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。

2．丘脑出血(内囊内侧型)由后丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉破裂引起。具有内囊出血"三偏"征，但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等；眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。

3．桥脑出血多由基底动脉脑桥支破裂引起。一侧脑桥少量出血，表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪)，两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧脑桥。出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热(持续39℃以上，躯干热而四肢不热)的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。

4．小脑出血由小脑齿状核动脉破裂引起。常有眩晕，频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率很高，应早期诊断，手术清除血肿。

5．脑叶出血为皮质下白质出血。老年人常因脑动脉硬化或淀粉样变引起，青壮年多由先天性脑血管畸形所致。表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握；左颞叶可有感觉性失语、幻视、幻听；顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构象障碍；枕叶可见视野缺损。

【实验室及其他检查】

1．ct头颅ct是脑出血首选的检查方法、确诊的主要依据。发病后ct可显示高密度血肿的部位和形态以及是否破入脑室。对进展型脑出血病例进行动态观察，可显示血肿大小变化、血肿周围的低密度水肿带、脑组织移位和梗阻性脑积水，对脑出血的治疗有指导意义。

2．mri也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，除高磁场强度条件下，急性期脑出血不如ct敏感，但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比ct敏感。

3．其他脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，有ct条件则不宜列为常规检查，尤其疑诊小脑出血者应列为禁忌。还可进行血、尿、粪常规，肝肾功能，血糖，凝血功能和心电图检查。ct显示的血肿不在高血压性脑出血的好发部位，应进行脑血管造影(dsa、mra)，以除外动脉瘤、血管畸形。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断脑出血的诊断要点：①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③ct检查可见脑内高密度区。

2．鉴别诊断本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血的鉴别见下表。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史、实验室检查及头颅ct检查。

【治疗】

1．内科治疗

(1)一般治疗保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎和压疮等。

(2)减轻脑水肿，降低颅内压脑出血患者大多在早期即有颅内压增高，起病第1周的死亡原因主要是脑疝。主要治疗措施有：①适当控制液体输入，抬高床头(20°～30°)，吸氧并控制躁动、疼痛。②气管插管，高流量给氧，降低动脉血二氧化碳分压至30～35mmhg。③依病情选择脱水剂，如20％甘露醇125～250ml静脉滴注，每隔6小时重复使用；呋塞米20～40mg静脉滴注；10％复方甘油500ml静脉滴注，每天1～2次；或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。

(3)控制血压多数患者在发病后因脑血管调节反应血压暂时性升高，当疼痛、躁动、呕吐及颅内压得到控制后，血压也会随之下降，因此通常不用强降压药，以避免脑干缺血或休克。当血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应将明显超出病前一般水平的高血压缓解并稳定在安全水平[(150～160)／(90～100)mmhg之内]。可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。

(4)并发症的处理控制抽搐，首选苯妥英钠15～18mg／kg静脉注射，或安定每次5～10mg静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫癎药物，及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。

2．外科治疗脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段，对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿来说，尤其重要。

常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。注意在4小时内进行穿颅清除术易引起再出血，一般宜在6～24小时内进行。手术适应证：①出血量在大脑半球为30～50ml，丘脑为15～30ml，小脑为10ml以上；②中线结构移位0．5～1cm；③嗜睡、双瞳孔等大、光反应存在。禁忌证：①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；②心、肺、肾等脏器功能严重损害，或有消化道出血。20.病例摘要：

刘某，女，56岁，工人。

3月前因高热一周，热退后即出现恶心呕吐，到某医院就诊，经胃镜检查，诊为"萎缩性胃炎"，经服西药（具体药物不详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，2天前因睡眠不佳又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干呕，或呕吐少许涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与噎膈相鉴别。

正确答案:主诉：呕吐反复发作3月余，加重2天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以呕吐反复发作3月余，症状加重2天为主诉，故诊断为呕吐。由于出现时作干呕、舌红少津、脉细数等证候表现，此乃属胃阴不足证。因患者热病伤阴，胃阴不足，不得润降，故时作干呕，或仅唾涎沫。胃阴亏虚，津液不能上承，故口燥咽干。胃失濡养，故胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数均为胃阴不足之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

呕吐与噎膈的鉴别：二者皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。一般而言，呕吐大多病情较轻，病程较短.预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

诊断：

中医疾病诊断：呕吐中医证候诊断：胃阴不足证

中医治法：滋养胃阴，降逆止呕

方剂：麦门冬汤加减

药物组成、剂量及煎服法：21.病例摘要：张某，女，62岁，退休工人。2015年11月10日就诊。患者反复心胸憋闷疼痛3年，4天前因劳累、生气而心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：心肾阴虚证。

中医辨病辨证依据：以反复心胸憋闷疼痛为主症，辨病为胸痹。现症见心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为心肾阴虚证。水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

中医病证鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

治法：滋阴清火，养心和络。

方剂名称：天王补心丹合炙甘草汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：生地12G，玄参5G，天冬9G，麦冬9G，人参5G，炙甘草12G，茯苓5G，柏子仁9G，酸枣仁9G，五味子5G，远志5G，丹参5G，当归9G，芍药6G，阿胶（烊化）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。22.病例摘要：

陈某，男，26岁，未婚，农民。

患者10余年前上学时突然出现昏倒，继之出现四肢抽搐，伴牙关紧闭、口吐涎沫，约1分钟后抽搐停止。于当地医院诊断为"癫痫"，给予抗癫痫药物治疗，此后患者每年仍有数次癫痫发作，平素尚可。1月前患者与人争执，再次出现癫痫发作，表现为突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，数分钟后症状缓解，逐渐苏醒。近1月来患者情绪易于激动，又有两次类似发作，希望加用中药配合治疗，遂前来就诊。刻下症见：无四肢抽搐发作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。

正确答案:主诉：发作性四肢抽搐10余年，再发1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发作性四肢抽搐10余年，发作时尚有昏不识人、牙关紧闭等症状，符合痫病诊断。患者先天不足，兼挟肝火偏亢，痰浊蕴结，痰火相伍，阻扰脑神而发痫病。火热伤津，而见口干、便秘溲黄；肝胆火盛，而见口苦；扰动心神，而见夜眠不安；舌红苔黄腻，脉弦滑均为肝火痰热之象。综上，辨证为肝火痰热证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

痫病与厥证的鉴别：二者均可见到突然仆倒、昏不识人的主症，厥证则还有面色苍白、四肢厥冷，但无痫病所表现的口吐涎沫、双目上视、四肢抽搐、甚则口中怪叫等症状。

诊断：

中医疾病诊断：痫病中医证候诊断：肝火痰热证

中医治法：清肝泻火，化痰宁神

方剂：龙胆泻肝汤合涤痰汤

药物组成、剂量及煎服法：23.病例摘要：曾某，女，3岁。2015年9月4日初诊。患儿腹泻6天。大便日行10余次，水样便。现症：精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：小儿泄泻。

中医证型诊断：气阴两伤证。

中医辨病辨证依据：以大便日行10余次，水样便为主症，辨病为小儿泄泻。现症见精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为气阴两伤证。泻下过度，伤阴耗气。

中医病证鉴别：痢疾大便为黏液脓血便，腹痛，里急后重。大便常规检查有脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

治法：益气养阴。

方剂名称：人参乌梅汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：太子参10G，乌梅15G，木瓜6G，山药10G，莲子10G，茯苓10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。24.病例摘要：患者李某，女，58岁，2012年7月28日就诊。自诉腹痛腹泻2天。患者2天前吃麻辣火锅，当晚即作腹痛泄泻，自服黄连素片效果不佳，前来就诊。现症见：腹痛腹泻，泻下急迫，泻而不爽，粪便色黄而臭，肛门灼热，大便日行7～8次，小便短赤，烦热口干渴。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃痛鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：泄泻。

中医证型诊断：湿热伤中证；

中医辨病辨证依据：以腹痛泄泻及饮食不节史为主症，辨病为泄泻，现症见腹痛腹泻，泻下急迫，泻而不爽，粪便色黄而臭，肛门灼热，大便日行7～8次，小便短赤，烦热口干渴，辨证为湿热伤中证。湿热内蕴，气机壅滞，下迫大肠。

中医病证鉴别：泄泻与痢疾均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

治法：清肠化湿止泻。

方剂名称：葛根黄芩黄连汤加减。

药物组成、剂量、煎服法：葛根15G，黄芩10G，黄连6G，甘草6G，木香10G，山药15G，白豆蔻（后下）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。25.慢性肾衰竭

正确答案:慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭。慢性肾衰是一种常见病，预后差。

【病因及发病机制】

1．病因各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最后都可导致肾衰竭。我国慢性肾衰的病因，以原发性慢性肾小球肾炎多见，其中最常见的是iga肾病。继发性肾脏病常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、高血压性肾硬化等，但由于生活习惯等的改变，继发性肾衰的比例明显增高。如美国以糖尿病肾病为crf的最主要病因。

2．发病机制

(1)慢性肾衰进行性恶化的机制各种免疫性或非免疫性的病因，引起肾脏损害后，肾功能均呈进行性恶化，直至终末期肾衰为止。其发生机制有几方面。

1)肾实质减少与健存肾小球血流动力学改变。

2)肾小球通透性改变。

3)脂质代谢紊乱。

4)肾小管高代谢。

(2)尿毒症的发病机制慢性肾衰的晚期，临床上出现一系列症状，即为尿毒症。其产生的主要学说有：

1)尿毒症毒素说：慢性肾衰进行性加重后，体内有二百多种物质的水平比常人高，其中部分具有毒性。如尿素的分解产物氰酸盐能与氨基酸n端结合，改变其三级结构，破坏细胞，抑制酶的活性，引起软弱、腹泻、肠出血、体温下降、昏迷等；某些氨基酸和肌酐代谢产生的胍类物质可引起恶心、呕吐、腹泻、贫血、糖耐量降低、血浆纤维蛋白原升高、钙吸收减少、胃及十二指肠溃疡和出血、抽搐和意识障碍等；过多的生长激素、甲状旁腺素、胰岛素、p：微球蛋白等均可能有毒性作用。上述毒性物质按分子量可分为：①小分子物质(5000d)。这些物质在体内积聚，是损害机体产生尿毒症症状的主要原因。

2)矫枉失衡学说：慢性肾衰时，体内某些毒性物质的积聚，并非全部因肾脏清除功能减弱所致，肾功能下降后造成体内代谢失衡，为适应和矫正此过程，机体增加产生某些物质，于是又出现新的不平衡，此即矫枉失衡学说。如crf时肾排磷减少，导致血磷上升、血钙下降，因而机体调节性地增加分泌甲状旁腺素以排磷升钙，而当甲状旁腺素升高时，细胞内钙含量增高，可引起细胞线粒体功能丧失和细胞死亡。

【临床表现】

1．水、电解质及酸碱平衡紊乱

(1)水代谢紊乱早期因肾小管的浓缩功能减退，出现多尿(>2500ml／24h)、夜尿增多(夜尿量>日尿量)，晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害，排出等张尿(尿渗透压与血浆渗透压相似)，随后发展为肾小球滤过减少，出现少尿(<400ml／24h)，严重者可无尿(<100ml／24h)。因此，crf患者不加区别地限制水摄入或过多饮水，既可脱水也可水潴留。

(2)电解质紊乱早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症。crf时因钙摄入减少和小肠吸收障碍、维生素d代谢改变及磷的蓄积等导致低血钙。高钾血症可并发严重心律失常。低钙血症可致抽搐，但当并发酸中毒时，由于血中游离钙较高，可不出现，一旦补碱纠正后，因血钙下降，即可发生抽搐。

(3)代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低、肾小管排h减少、肾小管造氨能力下降是代谢性酸中毒的主要原因。常表现为乏力，反应迟钝，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。

2．各系统表现

(1)消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。由于进食少，吐泻可导致或加重水和电解质紊乱。

(2)神经系统毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等，可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。

(3)血液系统肾脏产生促红素减少、存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等是crf时贫血的主要原因。白细胞趋化性受损、活性受抑制，淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致感染。因血小板功能异常，常有出血倾向。

(4)心血管系统血容量增加和肾素一血管紧张素一醛固酮活性增高可致血压升高，高血压、容量负荷加重、贫血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。

(5)呼吸系统可出现过度换气，胸膜炎，肺钙化等。

(6)其他血甘油三酯升高。血浆白蛋白降低肾脏合成1，25(oh)d减少。甲状旁腺功能亢进。铝沉积可导致肾性骨病，表现为骨痛、近端肌无力、骨折及身高缩短。骨外钙化导致皮肤瘙痒。淀粉样物质沉着引起腕管综合征等。

【实验室及其他检查】

1．血液检查①贫血明显，血红蛋白常<80g／l，为正红细胞性贫血；②血浆白蛋白下降，多50％，血肌酐(scr)<133μmol／l(1．5mg／dl)，一般无临床症状。

(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scr133～221／μmol／l(1．5～2．5mg／dl)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。

(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％～25％，scr221～442μmol／l(2．5～5．0mg／dl)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水及电解质紊乱尚不明显。

(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr442μmol／l(5．0mg／dl)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。

【治疗】

1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施

(1)营养疗法低蛋白低磷饮食主要通过减少残存肾小球硬化和减轻氮质血症而延缓crf进程。控制蛋白质摄入量，应保证其基本生理需要，即每天0．5～0．6g／kg，否则易致负氮平衡和营养不良。当蛋白摄入量小于每天0．5g／kg时，应适当补充必需氨基酸或酮酸，可口服开同片(ketosteril)4～8粒，每天3次，并保证摄入足够热量。低蛋白饮食时应以高生物效价蛋白(动物蛋白)为主，但在加用必需氨基酸后，食物蛋白的种类可任选。一般crf患者每天热量为125．52～167．36kj／kg(30～40kcal／kg)。除了蛋白质外，碳水化合物与脂肪热量之比约为3：1。如果热量不足尚可增加蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。饮食应保证低磷、适当的钙。维生素以b族、c、e为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。

(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒

1)水、钠失衡：每天入水量应为前一天尿量外加500ml左右，如出汗多或发热等，可酌情增加。水、钠潴留时用呋塞米或布美他尼等强效利尿剂，噻嗪类在ccr<30ml／min时常无效。轻度低血钠，不必处理，若血钠7mmol／l，用10％葡萄糖酸钙10ml静脉注射，胰岛素加入5％～10％葡萄糖液中静脉滴注，胰岛素与葡