二、消化性溃疡

主讲人：二、消化性溃疡（PU）1大纲要求1、概念2、病因和发病机制3、病理4、临床表现5、并发症6、辅助检查7、诊断与鉴别诊断8、治疗2（一）定义

消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。基本病因

胃溃疡（GU)十二指肠溃疡（DU)

消化性溃疡（

PU）3

糜烂

溃疡

是指粘膜缺损是指粘膜缺损

不超过粘膜层超过粘膜肌层

41、全球性多发病大约10%的人一生中发病2、DU好发于青壮年,3、GU中老年人多见,约晚十年4、近年老年人发病比率升高，症状不典型5（二）病因和发病机制

各人病因有差异，DU、GU有差异比较明确的病因：

1.幽门螺杆菌(HP)感染——最常见、首要病因

2.服用非甾体抗炎药(NSAID)——常见3.胃酸过多---DU,GU---保护因素削弱4.遗传因素5.胃十二指肠运动异常6.应激和心理因素7.其他危险因素：吸烟、饮食、病毒感染6（三）病理特点：1、数量:一般为单个，多个少见；2、形状:圆形或椭圆型；3、大小:直径DU多<1cm;GU＜2.5cm；4、深度:粘膜肌层,边缘光滑,底部洁净平坦,附灰白或灰黄苔；5、好发部位：GU—好发于胃角、胃窦小弯；DU—多在球部；6、12指肠降部溃疡应警惕卓-艾综合症的可能。

7（四）临床表现：可无症状或并发症出现

特点：慢性周期性节律性上腹痛

部位:上腹中部、剑突下偏左或偏右球后溃疡可出现于右上腹胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主

性质：钝痛、灼痛、胀痛、偶剧痛持续性、可被制酸剂、进食缓解一般不放射、

范围：较局限，如手掌大小8①慢性

慢性经过、反复发作病史达几年或十几年9

②节律性

GU

餐后痛：进餐----疼痛----缓解

DU饥饿痛、夜间痛、饭前痛、空腹痛、进食后减轻

疼痛---进餐---缓解

餐后1h经1-2h10

③周期性—发作与缓解交替

疼痛持续数日、周、月

继之数月、数年缓解而后又复发多于秋冬和冬春之交发病

其他症状饱胀、嗳气、反酸、烧心恶心、呕吐等

11体征

剑突下局限而固定的压痛点少数因贫血出现面色苍白、心率加快12

消化性溃疡的特殊类型1.巨大溃疡

DU：d>2cm；GU：d>3cm

特点：易穿透2.球后溃疡5%-10%特点：

易出血3.幽门管溃疡特点：易并发幽门梗阻、出血、穿孔13球后溃疡Postbulbarulcer14幽门管溃疡Pyloricchannelulcer15DU:kissingulcer16Duodenalulcer17检查18

1.HP检测

同慢性胃炎

2.X-ray

气钡双重造影能更好显示粘膜象

直接征象——龛影，钡剂轮廓之外

良、恶性溃疡区别

确诊价值

间接征象——局部压痛，大弯痉挛切迹

球部激惹及畸形

无确诊价值19胃溃疡203.胃镜检查和粘膜活检–有确诊价值是最重要的检查方法

表现:

活动期-圆形或椭圆形,边光滑底覆灰黄或白苔周边粘膜充血肿胀

愈合期-皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小

瘢痕期-红色、白色瘢痕

DU不作常规活检；GU应作常规活检21224.胃液分析

GU:正常或低于正常DU:1/4-3/4分泌过高

促胃液素瘤的辅助诊断：BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/hBAO/MAO>60%,可能为促胃液素瘤23

5.血清促胃液素测定

促胃液素值与胃酸分泌成反比

如同时升高可诊断促胃液素瘤空腹血清促胃液素>200pg/ml

6.粪隐血试验

持续阳性应怀疑

癌的可能24诊断1、慢性周期性节律性上腹痛注意：症状≠溃疡2、

X-ray龛影可确诊3、胃镜+活检可确诊25鉴别诊断一、功能性消化不良（FD）有消化不良症状无溃疡及其他器质性疾病

特点：1.多见于年轻妇女2.餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退3.x线、胃镜等（-）26二、胃癌有时难区分

恶性溃疡X线：龛影位于胃腔之内、边缘不整胃壁僵直、粘膜中断胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈结节状隆起（堤围）

注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查2.强抑酸药治疗可影响判断27胃癌gastriccancer

胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节28进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。29进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。30三、促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合症）

少见、胰腺非细胞瘤

1.溃疡发生在不典型部位：胃、十二指肠、食管、空肠等，且为多发性溃疡2.难治性溃疡3.高胃酸与高促胃液素并存：高胃酸是正常的6倍以上，血清胃泌素>500pg/ml四、胆石症和胆囊炎31并发症

出血--15-25%：最常见

穿孔—1-5%;最重

梗阻—2-4%癌变—<1%32一、出血

PU是上消化道出血最常见病因治疗首选PPI。二、穿孔

穿孔的三种类型：

1.急性穿孔：胃内容物流入腹腔-急性腹膜炎

2.亚急性穿孔：穿孔较小,引起局限性腹膜炎

3.慢性穿孔：后壁穿孔时,易与邻近组织器官粘连，胃内容物不致流入腹腔，不引起腹膜炎4、对穿孔诊断最有价值的体征是肝浊音界减少或消失，首选的辅助检查是立位腹部X线平片。

33PU动脉出血34三、幽门梗阻

1.发病率：2%-4%

2.原因：DU或幽门管溃疡引起

暂时性--炎症水肿和幽门平滑肌痉挛

持久性--瘢痕收缩

3.症状：

①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重

②恶心、呕吐（最典型）发酵酸性隔离宿食（不含胆汁），吐后缓解

③严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒（最早的酸碱失衡）

④营养不良和体重减轻

4.查体胃型、蠕动波，空腹检查胃内有震水声插胃管抽液量>200ml35四、癌变

1.GU1%可癌变

DU否

2.长期，慢性GU病史，年龄

在45岁以上，症状顽固不愈。36

治疗一、一般治疗

生活规律心情愉快

避免紧张劳逸结合

注意饮食戒烟忌酒

37二、药物治疗

杀灭HP药物质子泵抑制剂H2受体拮抗剂粘膜保护药碱性抗酸药抗胆碱能药物38次口服，疗程7天（可2周）

上述剂量每日分2选择两种选择一种甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）阿莫西林1000－2000mg/d兰索拉唑60mg/d克拉霉素500－1000mg/d奥美拉唑40mg/d抗菌药物PPI或胶体铋剂根除HP三联疗法方案39

PPI特点：作用于泌酸的终末环节作用时间长（24h）与酶永久结合

目前最强的抑酸药无明显副作用40第一代：奥美拉唑（Omeprazole）

以losec为代表20mgQd第二代：兰索拉唑（Lansoprazole）以Takepron为代表30mgQd第三代：泮妥拉唑（pantoprazole)40mgQd拉贝拉唑（rabeprazole)10mgQd

41H2受体拮抗剂70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪呱第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替丁（nizatidine）

42粘膜保护剂硫糖铝—粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素合成及表皮生长因子分泌便秘胶体铋—同上+抗HP作用

舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积前列腺素E—抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌及粘膜血流腹泻、孕妇忌用43消化性溃疡治疗策略

诊断确定

HP(+)根除HP必要时抑酸治疗（2-4w)粘膜保护剂HP(-)

H2RA或PPI任选一种

DU—4-6w/2-4wGU—6-8w/4-6w粘膜保护剂44手术治疗

适应症：对DU要严对GU要宽

大量出血

急性穿孔幽门梗阻

难治性溃疡癌变

注意：手术不是最佳手段，不得已而为之45精选例题1．GU与溃疡型胃癌X线表现最主要区别是A.胃壁软硬程度

B.黏膜皱襞