2型糖尿病及其药物治疗

2型糖尿病及其药物治疗天津医科大学总医院刘金泉2型糖尿病及其药物治疗天津医科大学总医院刘金泉概念糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。概念糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以流行情况（一）全球1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.39亿2025年3.00亿糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。流行情况（一）全球流行情况（二）中国糖尿病患病人数全球第2位患病率

1980年0.67%1994年2.51%15年上升4~5倍1996年3.21%现有糖尿病患者近1亿人流行情况（二）中国分型（一）Ⅰ.1型糖尿病（B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）

A.免疫介导：急性型，迟发型

B.特发性Ⅱ.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，

或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗）Ⅲ.其他特殊类型糖尿病

A.遗传性β-细胞功能缺陷B.遗传性胰岛素作用缺陷

C.胰腺外分泌疾病死亡内分泌疾病

E.药物和其他化合物F.污染

G.少见的免疫介导糖尿病H.伴有糖尿病的其他遗传综合征Ⅳ.妊娠糖尿病分型（一）Ⅰ.1型糖尿病（B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）分型（二）

糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素控制血糖生存

1型糖尿病

自身免疫特发性2型糖尿病*

胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活

谁糖尿病诊断和分型报告（1999）

分型（二）

糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段病因与发病机理（一）1型糖尿病遗传因素

单卵双生子患病一致性约50%

HLA复合物是决定遗传易感性最重要的因素环境因素自身免疫

体液免疫ICCA,ICSA,IAA,ICA,闲逛抗体等细胞免疫病因与发病机理（一）1型糖尿病病因与发病机理（二）2型糖尿病遗传因素

单卵双生子患病一致性达90%以上，聚集多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后及糖代谢中的不同环节。环境因素

高热量饮食、静息的生活方式导致肥胖胰岛素抵抗β-细胞异常病因与发病机理（二）2型糖尿病2型DM的发病机理

糖耐量正常（NGT）

环境遗传胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷糖耐量低减（IGT）

餐后高血糖毒性作用加重直接胰岛素抵抗损害终末器官胰岛素分泌缺陷急性、慢性并发症

2型糖尿病2型DM的发病机理2型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/l糖尿病发病时间国际糖尿病中心(IDC),Minneapolis,明尼苏达州.2型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素胰岛素抵抗（IR）机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效应减低主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低包括胰岛素的敏感性?、反应性?组织器官水平的IR

骨骼肌脂肪肝脏血管内皮亚细胞及分子水平的IR

受体前（胰岛素抗体，分子结构异常，降解加速，拮抗激素）受体（胰岛素受体基因突变5种类型）受体后（胰岛素信号转导通路及信号分子）胰岛素抵抗（IR）机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效胰岛素反应剂量曲线对激素的反应激素浓度敏感性及反应性均降低反应性降低敏感性降低(D)(C)(B)正常(A)020406080100胰岛素反应剂量曲线对激素的反应激素浓度敏感性及反应性均降低反

IR的病因基因突变（＜10%）IRCGluT4信号传导障碍常见型（＞90%）未定少动饮食（高脂、高热）吸烟肥胖老龄妊娠药物BG↑

IR遗传因素环境因素IR的病因基因突变（＜10%）少动IR遗传因素组织器官水平的IR骨骼肌脂肪肝脏血管内皮糖利用↓脂肪/生酮↑糖异生↑糖分解↑没有↓，CT↑组织器官水平的IR骨骼肌糖利用↓

受体前抵抗—Ins-Ab

—Ins分子结构异常

—Ins降解加速—Ins拮抗激素亚细胞及分子水平的IR受体前抵抗亚细胞及分子水平的IR图：4-2胰岛素受体基因突变的类型及其与受体功能的关系。内质网体溶酶体内小体胞饮，再生，降解跨膜信号胰岛素结合向质膜移位受体合成突变类型xxxxx12345图：4-2胰岛素受体基因突变的类型及其与受体功能的关系。内质胰岛素受体后抵抗细胞内信号复合体组装细胞内组件的效能生物作用shcGRB-2SOSRas顺式、反式作用因子基因表达PEPCK糖原异生肝脏、肾脏GLUT4易位糖原摄取骨骼肌、脂肪组织、心脏糖原合成IRSPI-3K胰岛素受体后抵抗细胞内信号复合体组装细胞内组件的效能生物作用胰岛素作用：受体后事件（IRS下游）胰岛素受体基因表达糖原摄取糖原合成糖原氧化蛋白质合成脱氧核糖核酸合成氨基酸摄取脂肪酸合成离子转运底物磷酸化胰岛素释放抗脂解抗凋亡胰岛素作用：受体后事件胰岛素受体基因表达糖原摄取糖原合成糖原胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(发送-吸收性的)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反应(空气)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础血糖＋98mg/dl或更高正常人在10分钟内出现快速胰岛素释放(空气)空气过后，血胰岛素下降在维持高血糖状态下，血胰岛素维持在一定水平IGT及早期T2DM、空气明显减弱或消失，而后期胰岛素处于高水平高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础2型糖尿病及其药物治疗正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分2型糖尿病及其药物治疗早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 导致高胰岛素血症，增加低血糖早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖胰岛素抵抗:2型糖尿病发病的触发因素

胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70—100%IGT40%

70%150%葡萄糖代谢障碍10%

100%100%葡萄糖代谢正常2型糖尿病GroopL.CMolecular的发病机理糖尿病1997;22:131-156$胰岛素抵抗:2型糖尿病发病的触发因素胰岛素敏感性餐后高血糖加速?细胞功能衰竭适合的从UKPDS16:糖尿病1995:44:1249-1258?-细胞功能(%)诊断后年数UKPDS餐后高血糖加速?细胞功能衰竭适合的从UKPDS16:糖尿2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（一）对血糖变化不能做出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓

第一阶段：相对不足，分泌量正常或高于正常；第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态。2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（一）对血糖变化不能做出灵敏分泌反应进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（二）血浆胰岛素进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素2型糖尿病胰岛素分糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（一）

（1997）糖尿病（DM）

1.有糖尿病症状和随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)

3.OGTT时2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)

除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8h糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（一）

（1997）糖尿病糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（二）

（1997）糖耐量低减（IGT）

空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)

140mg/dl(7.8mmol/L)≤OGTT时2h血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)空腹血糖异常(IFG)

110mg/dl(6.1mmol/L)≤空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)

餐后2h血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)*随机血糖不能用于诊断IGT和IFG糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（二）

（1997）糖耐量低谁血糖指标图示空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200NGTIFGIGT谁血糖指标图示空腹血糖(mg/dl)75gO糖尿病分型诊断

临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应重新评价:免疫标记物闲逛抗体、ICA等年龄起病症状体重尿酮体阳性或DKAC肽水平糖尿病分型诊断临床对首诊病例的分型诊治疗缺乏有效的病因治疗治疗目标纠正代谢紊乱，消除临床症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证正常的生长发育防止急性代谢紊乱发生预防、延缓慢性并发症的发生发展治疗原则：早期，长期，总和，个体化治疗措施：教育，饮食治疗，体育锻炼，药物治疗，血糖监测治疗缺乏有效的病因治疗预防三级预防强调对2型糖尿病的一级预防IGT干预的重要性发病率同于或稍高于糖尿病发展为糖尿病的高危倾向，年转化率：欧美3.0%–7.3%，亚洲10%-11%，我国7.7%-8.95%心血管病变、微血管病变的高发生率IGT干预的可能性IGT具有潜在的可逆性IGT阶段一般历时较久有安全、有效的干预手段预防三级预防2型糖尿病的口服药物治疗2型糖尿病的口服药物治疗理想的口服治疗糖尿病药物良好持久的血糖控制可灵活用于单药治疗、联合治疗良好的安全性减少胰岛素抵抗改善β细胞功能减少微血管和大血管并发症减缓或逆转疾病进程理想的口服治疗糖尿病药物良好持久的血糖控制口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列齐特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双胍类——苯乙双胍，二甲双胍α糖苷酶抑制剂——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类

曲格列酮，罗格列酮，吡格列酮口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——口服药物作用部位口服药物作用部位口服药物的联合应用△联合治疗提出的基础

单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差

△联合治疗的目的

改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护β细胞功能，延缓其衰退

减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡口服药物的联合应用△联合治疗提出的基础口服药物的联合应用（续一）联合治疗的原则

△掌握指征：单一药物疗效不满意△联合应用作用机理不同的药物△发扬不同类型药物的优点或特点△减轻不同类型药物的不足之处△提高药物疗效，增加药物安全性△一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物△考虑费用-效果因素口服药物的联合应用（续一）联合治疗的原则口服药物的联合应用（续二）

胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）

α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类口服药物的联合应用（续二）胰岛素促分泌剂双胍类药物

（二甲双胍）●临床应用超过40年，为治疗糖尿病最重要药物●作用机制尚未完全阐明，包括

增强胰岛素敏感性减少肝糖释放减少肠葡萄糖吸收等作用●降糖作用明显，存在剂量—效应关系

最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g●常见副作用为消化道症状，但剂量>1.0g/日时不

增加不良反应发生率双胍类药物

（二甲双胍）●临床应用超过40年，为治疗糖尿病最双胍类药物（续）

（二甲双胍）治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸中毒诱发因素应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护β细胞具有调脂、抗凝作用对血管并发症的益处优于SU长期应用疗效减弱同于SU双胍类药物（续）

（二甲双胍）治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸α-糖苷酶抑制剂作用机制独特：竞争性抑制α-糖苷酶（可逆），延缓葡萄糖吸收入血有效降低餐后血糖，联合治疗中有特殊优势减轻餐后高胰岛素血症，不增加体重，保护α细胞不发生低血糖胃肠道副作用的产生与消失与药物作用机制有关国人疗效优于西方人α-糖苷酶抑制剂作用机制独特：竞争性抑制α-糖苷酶（可逆），噻唑烷二酮类

作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体γ（PPARγ）PPARγ属核受体超家族，在胰岛素靶组织表达，被激活后调控与胰岛素效应有关的各种基因的转录和表达，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运和利用及脂肪代谢的调节，如加强胰岛素受体底物-2、GLUT-4等的表达，抑制TNF-α表达等提高脂肪组织、肌肉组织和肝脏对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，保护β细胞噻唑烷二酮类

作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体γ（P噻唑烷二酮类（续）

单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治疗效果显著降低FFA，改善脂相显著降低血管并发症的危险因素不发生低血糖无证据表明可引起肝脏毒性或转氨酶升高，推荐使用前及使用后定期监测肝功可引起轻中度贫血和水肿，可增加体重噻唑烷二酮类（续）

单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治传统的磺酰脲类药物临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线药物种类最多，不同SU的侧链不同，与受体的亲和力、结合时间、清除率、代谢产物活性不同主要作用为促进β细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用（提高靶组织对胰岛素敏感性、刺激葡萄糖转运子活性）降糖作用显著，原发无效者甚少其他有益作用（如抗血小板凝聚，抗氧化应激）常见不良反应为低血糖老年人慎用格列苯脲，除格列喹酮外不用于肾功不全者传统的磺酰脲类药物临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线传统的磺酰脲类药物（续）刺激胰岛素分泌的不利影响β细胞功能：

高胰岛素血症体重增加心血管危险性ATP-敏感的钾通道还见于心肌细胞、血管平滑肌细胞，它可调节心肌收缩力、耗氧量及血管阻力、血流量。SU使其关闭对心血管有不利影响（降低冠脉血流、延长心肌复极时间，导致心律失常）缺血预适应不宜用于IGT干预、早期轻度2型糖尿病、肥胖者、高胰岛素血症者传统的磺酰脲类药物（续）刺激胰岛素分泌的不利影响第三代磺酰脲类药物

（格列美脲）所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓β细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性低血糖事件发生率低对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，心血管系统影响小增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）每日服药一次，依从性好第三代磺酰脲类药物

（格列美脲）所结合的SU受体部位是65K非磺酰脲类胰岛素促分泌剂

（诺和龙）诺和龙（瑞格列奈）为苯甲酸衍生物,是第一个被FDA批准的RIS与磺脲类在β细胞膜上的结合位点不同；不直接刺激β细胞的胰岛素分泌；不进入β细胞，不抑制细胞的生物合成促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时重塑胰岛素生理分泌模式，为β细胞“减负”型的胰岛素促分泌剂，可望缓解β细胞功能衰竭降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著可抑制餐后FFA水平，有利于改善IR非磺酰脲类胰岛素促分泌剂

（诺和龙）诺和龙（瑞格列奈）为苯甲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（续）

（诺和龙）为餐时血糖调节剂，餐前10-15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式低血糖发生率低，不引起严重低血糖不引起体重增加，可用于肥胖病人无肝毒性，仅8％经肾脏排泄，可用于肾功能不全者可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用迄今尚无继发失效的报道非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（续）

（诺和龙）为餐时血糖调节剂，诺和龙?有效模拟生理性胰岛素分泌糖尿病.23:518-523,2000诺和龙?有效模拟生理性胰岛素分泌糖尿病.23:518-52型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗人胰岛素人胰岛素与猪牛胰岛素氨基酸组成上的区别人胰岛素胰岛素的主要生理作用

糖代谢——增加葡萄糖摄取和利用增加糖元合成和储存减少糖异生

脂肪代谢——增加脂肪合成减少脂肪分解降低酮体生成

蛋白代谢——增加蛋白合成减少蛋白分解胰岛素的主要生理作用糖代谢——胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的不足减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点改善内源性胰岛素分泌改善胰岛素敏感性抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对β-细胞的毒性作用，延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症即刻给患者增加能量和动力，改善体力胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的2型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效）因OHA不良反应不能坚持服用者发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素2型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包2型糖尿病及其药物治疗历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompson历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘在前之后19221型糖尿病-胰岛素治疗在前之后19221型糖尿病-胰岛素治疗胰岛素制剂的发展史（一）★1921年减肥疗法FG等4人制备出“胰岛素”★1922年1月首例临床使用★1923年Elililly公司开始生产第一代胰岛素制品（RI）★1926年亚伯以胰岛素结晶形式制备出结晶胰岛素★1935年Scott等用重结晶法制备出结晶胰岛素——第二代

胰岛素★1935年Scott等制备出鱼精蛋白锌胰岛素——PZI★1946年NovoNordisk公司制备出低鱼精蛋白锌胰岛素——

NPH★1951年Hallar购物商场制备出慢胰岛素系列——lente胰岛素★1972年NovoNordisk公司研制出第三代单峰胰岛素★1980年NovoNordisk公司研制出第四代单组分胰岛素胰岛素制剂的发展史（一）★1921年减肥疗法FG等4人制备胰岛素制剂的发展史（二）★1978年Homanberg采用酶切技术将猪胰岛素B链第30位丙氨酸转换成

苏氨酸

★同时，应用基因工程/重组脱氧核糖核酸技术经微生物发酵合成了生物合成人胰岛素

★1992年Lilly公司用基因重组技术将人胰岛素B链第28位脯氨酸（正面的)和第29位赖氨酸（LYS)位置互换，研制出超短效人胰岛素类似物——LYSPRO（优泌乐）

★NovoNordisk将人胰岛素B链第28位脯氨酸（正面的)替换为天门冬氨酸,研制成新一代超短效人胰岛素类似物——ASPART。Novorapid（ASPART）是FDA第一个批准的胰岛素泵用人胰岛素类似物，Novorapid（诺和锐）已在中国上市。

★1993年NovoNordisk公司研制出长效人胰岛素类似物胰岛素制剂的发展史（二）★1978年Homanberg采胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h16~24hJoslin糖尿病学（第14版）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15胰岛素分泌与血糖的关系3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰岛素分泌与血糖的关系302010078910111212胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+OAD联合治疗仍未达标者最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者基础胰岛素的使用包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射基础胰岛素的使用包括中效或长效胰岛素预混胰岛素的使用在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；诺和灵30R、诺和灵50R只可每日一次、二次注射；诺和锐30、优泌乐25R、优泌乐50R可每日一、二、三次注射。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标预混胰岛素的使用使用方法：多次胰岛素注射治疗在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者多次胰岛素注射治疗在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控多次胰岛素注射治疗使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗使用方法：胰岛素治疗方案的调整（一）主要依据血糖监测

一般为空腹及三餐后2小时，必要时监测其他时间点监测频率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月调整频率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月调整幅度：

每次调整2~6单位，全日调整<20单位减量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位胰岛素治疗方案的调整（一）主要依据血糖监测胰岛素治疗方案的调整（二）由动物胰岛素向人胰岛素转换时，

全日血糖控制均差——剂量不变；控制尚可——剂量减少15~20%不同品种胰岛素的调整

R,30R,50R,N（黎明现象或Somogyi效应）PZI与RI混合使用时，RI剂量>PZI剂量餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，

餐前胰岛素注射时间前提两餐之间加餐住院时/出院后方案的调整胰岛素治疗方案的调整（二）由动物胰岛素向人胰岛素转换时，将中效胰岛素注射从晚餐前推迟到

睡前的效果将中效胰岛素注射从晚餐前推迟到

睡前的效果UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)

HbA1c控制在8%以下病例

3年半数6年35-38%9年16-21%

结论：

单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲与OHA联合用药（一）除急性并发症、妊娠、严重外伤、大手术等特殊情况外，提倡与OHA联合用药可与任何一种或多种OHA联用葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类增敏剂磺脲类胰岛素双胍类非磺脲类胰岛素促泌剂与OHA联合用药（一）除急性并发症、妊娠、严重外伤、大手术等与OHA联合用药（二）是否与胰岛素促泌剂联用，要视胰岛β-细胞的功能和引入胰岛素治疗的目的以胰岛素治疗为主时，OHA选择：

葡萄糖苷酶抑制剂——控制餐后血糖噻唑烷二酮类——减轻胰岛素抵抗双胍类——控制空腹血糖胰岛素促泌剂——减少胰岛素注射次数与剂量与OHA联合用药（二）是否与胰岛素促泌剂联用，要视胰岛β-细胰岛素治疗的不良反应低血糖

症状性低血糖——常规治疗者1次/周，强化治疗者2次/周；严重低血糖——10%常规治疗、25%强化治疗者至少1次/年,为成人低血糖最常见原因。在因胰岛素治疗的糖尿病患者中，医源性低血糖是一个十分严重而又尚未很好解决的问题，强化治疗尤甚。皮下脂肪营养不良胰岛素过敏屈光不正胰岛素浮肿体重增加对大血管并发症的不利影响胰岛素治疗的不良反应低血糖影响外源胰岛素吸收的因素胰岛素制剂（剂型：NPH、预混胰岛素应混匀）胰岛素注射技术（捏起皮肤皱褶，45度角度）胰岛素注射部位

吸收速率：腹部>上臂外侧>大腿外上1/4>臀部腹部皮下吸收速率是大腿皮下的两倍短效胰岛素——腹壁皮下，中、长效胰岛素——大腿皮下/臀部预混胰岛素——早：腹壁皮下；晚：大腿皮下/臀部局部血流量运动，温度，按摩等影响外源胰岛素吸收的因素胰岛素制剂（剂型：NPH、预混胰岛素胰岛素注射器和胰岛素泵一次性注射器胰岛素笔

诺和笔（简单、方便、准确、无痛）高压无针注射器

高压驱动下，通过微孔以微型雾化形式将胰岛素药液喷射至皮下胰岛素泵

持续皮下胰岛素输注（CSII）短效胰岛素，模拟生理性胰岛素分泌（基础+餐时）胰岛素注射器和胰岛素泵一次性注射器诺和笔3、4诺和英——电子胰岛素给药器胰岛素注射器的发展20年代一次性注射器诺和笔3、4诺和英——胰岛素注射器的发展20年代一次性注胰岛素之后的分离s.cinjection?皮下的组织摩尔/l扩散毛细管膜10-310-410-510-8适合的从Brangeetal.1990铔$胰岛素之后的分离s.cinjection?皮下的组织摩尔/l胰岛素类似物1、超长效胰岛素DetemirB链29位上增加一个十四碳烷酰基，

与血浆白蛋白结合GlargineA链21位以甘氨酸取代天门冬氨酸，B链30位加上两个精氨酸，系六聚体2、超短效胰岛素LysproB28脯氨酸与B29位赖氨酸互换，呈

单体存在AspartB28以天门冬氨酸取代脯氨酸，皮NovoRapid下注射后迅速成为单体胰岛素类似物1、超长效胰岛素非注射给药方式胰岛素的开发注射本身造成病人心理压力、生活质量的影响，依从性差，医生也因动员、指导病人注射胰岛素的麻烦，而宁愿将此作为作为最后的选择；胰岛素为肽类激素，口服易被蛋白酶水解而失效；主要开发经肺吸入或经口腔、鼻粘膜吸收的给药方法；通过对其药代动力学、药效及安全性、耐受性的研究，证实血药浓度与给药剂量呈线性依赖关系，起效快、疗效确实、安全、副作用少，但生物利用度较低。对缺乏一相分泌的2型糖尿病病人尤为适宜。尚需更多的临床研究指导临床应用。非注射给药方式胰岛素的开发注射本身造成病人心理压力、生活质量AERx?iDMS”呼吸控制”

AERx?iDMS”呼吸控制”调整好影响血糖波动的因素

血糖降糖药物运动、体力活动饮食工作紧张、劳累情绪睡眠调整好影响血糖波动的因素血糖降糖药物运动、体

病情监测血糖，空腹、三餐后2小时，必要时加睡前、三餐前及夜间；1次/1日~1月，HbA1c，1次/3月~6月24小时尿糖定量，1次/1周~1月；4段尿糖定性，酌情监测尿微量白蛋白排泄率或24小时尿微量白蛋白定量，1次/1~6月血压、心率，酌情监测；体重，1次/1周~1月肝功、肾功、血脂，至少1次/6月眼底、心电图、胸片，至少1次/年胰岛β细胞功能，酌情病情监测血糖，2型糖尿病治疗药物新的进展胃肠激素的研究：

GLP-1及其类似物2型糖尿病治疗药物新的进展胃肠激素的研究：什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多肽在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员Incretins是一组天然的糖调节多肽GIP(葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多血糖逐渐恶化体重增加增加低血糖风险β细胞功能逐渐减退问题GLP-1有效降低血糖

增加胰岛素分泌及生物合成，降低胰高血糖素分泌延缓胃排空速度增加β细胞量（动物模型）延缓疾病进展

增强β细胞葡萄糖敏感性增加β细胞量（动物模型）体重减轻

延缓胃排空速度增强饱腹感减少食物摄入不增加低血糖风险

血糖依赖性增加胰岛素分泌血糖逐渐恶化体重增加增加低血糖风险β细胞功能逐渐减退问题GL7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdaptedfromVilsbølletal.JClinEndocrinolMetab2003;88:220–224.2型糖尿病患者(n=6)健康个体(n=6)i.v.bolusGLP-1(15nmol/l)IntactGLP-1(pmol/l)Time(min)–551535450500100025t½=1.5–2.1minutes

(i.v.bolus2.5–25.0nmol/l)

酶切高清除速率

(4–9l/min)内源性GLP-1由于半衰期极短，

临床应用受到限制7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPh如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物（GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物）如Liraglutide利拉鲁肽，Exenatide艾塞那肽

目的：提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂）如Vildagliptin维格列汀，sitagliptin西格列汀

目的：防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP谢谢大家！谢谢大家！2型糖尿病及其药物治疗天津医科大学总医院刘金泉2型糖尿病及其药物治疗天津医科大学总医院刘金泉概念糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。概念糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以流行情况（一）全球1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.39亿2025年3.00亿糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。流行情况（一）全球流行情况（二）中国糖尿病患病人数全球第2位患病率

1980年0.67%1994年2.51%15年上升4~5倍1996年3.21%现有糖尿病患者近1亿人流行情况（二）中国分型（一）Ⅰ.1型糖尿病（B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）

A.免疫介导：急性型，迟发型

B.特发性Ⅱ.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，

或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗）Ⅲ.其他特殊类型糖尿病

A.遗传性β-细胞功能缺陷B.遗传性胰岛素作用缺陷

C.胰腺外分泌疾病死亡内分泌疾病

E.药物和其他化合物F.污染

G.少见的免疫介导糖尿病H.伴有糖尿病的其他遗传综合征Ⅳ.妊娠糖尿病分型（一）Ⅰ.1型糖尿病（B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）分型（二）

糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素控制血糖生存

1型糖尿病

自身免疫特发性2型糖尿病*

胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活

谁糖尿病诊断和分型报告（1999）

分型（二）

糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段病因与发病机理（一）1型糖尿病遗传因素

单卵双生子患病一致性约50%

HLA复合物是决定遗传易感性最重要的因素环境因素自身免疫

体液免疫ICCA,ICSA,IAA,ICA,闲逛抗体等细胞免疫病因与发病机理（一）1型糖尿病病因与发病机理（二）2型糖尿病遗传因素

单卵双生子患病一致性达90%以上，聚集多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后及糖代谢中的不同环节。环境因素

高热量饮食、静息的生活方式导致肥胖胰岛素抵抗β-细胞异常病因与发病机理（二）2型糖尿病2型DM的发病机理

糖耐量正常（NGT）

环境遗传胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷糖耐量低减（IGT）

餐后高血糖毒性作用加重直接胰岛素抵抗损害终末器官胰岛素分泌缺陷急性、慢性并发症

2型糖尿病2型DM的发病机理2型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/l糖尿病发病时间国际糖尿病中心(IDC),Minneapolis,明尼苏达州.2型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素胰岛素抵抗（IR）机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效应减低主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低包括胰岛素的敏感性?、反应性?组织器官水平的IR

骨骼肌脂肪肝脏血管内皮亚细胞及分子水平的IR

受体前（胰岛素抗体，分子结构异常，降解加速，拮抗激素）受体（胰岛素受体基因突变5种类型）受体后（胰岛素信号转导通路及信号分子）胰岛素抵抗（IR）机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效胰岛素反应剂量曲线对激素的反应激素浓度敏感性及反应性均降低反应性降低敏感性降低(D)(C)(B)正常(A)020406080100胰岛素反应剂量曲线对激素的反应激素浓度敏感性及反应性均降低反

IR的病因基因突变（＜10%）IRCGluT4信号传导障碍常见型（＞90%）未定少动饮食（高脂、高热）吸烟肥胖老龄妊娠药物BG↑

IR遗传因素环境因素IR的病因基因突变（＜10%）少动IR遗传因素组织器官水平的IR骨骼肌脂肪肝脏血管内皮糖利用↓脂肪/生酮↑糖异生↑糖分解↑没有↓，CT↑组织器官水平的IR骨骼肌糖利用↓

受体前抵抗—Ins-Ab

—Ins分子结构异常

—Ins降解加速—Ins拮抗激素亚细胞及分子水平的IR受体前抵抗亚细胞及分子水平的IR图：4-2胰岛素受体基因突变的类型及其与受体功能的关系。内质网体溶酶体内小体胞饮，再生，降解跨膜信号胰岛素结合向质膜移位受体合成突变类型xxxxx12345图：4-2胰岛素受体基因突变的类型及其与受体功能的关系。内质胰岛素受体后抵抗细胞内信号复合体组装细胞内组件的效能生物作用shcGRB-2SOSRas顺式、反式作用因子基因表达PEPCK糖原异生肝脏、肾脏GLUT4易位糖原摄取骨骼肌、脂肪组织、心脏糖原合成IRSPI-3K胰岛素受体后抵抗细胞内信号复合体组装细胞内组件的效能生物作用胰岛素作用：受体后事件（IRS下游）胰岛素受体基因表达糖原摄取糖原合成糖原氧化蛋白质合成脱氧核糖核酸合成氨基酸摄取脂肪酸合成离子转运底物磷酸化胰岛素释放抗脂解抗凋亡胰岛素作用：受体后事件胰岛素受体基因表达糖原摄取糖原合成糖原胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(发送-吸收性的)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反应(空气)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础血糖＋98mg/dl或更高正常人在10分钟内出现快速胰岛素释放(空气)空气过后，血胰岛素下降在维持高血糖状态下，血胰岛素维持在一定水平IGT及早期T2DM、空气明显减弱或消失，而后期胰岛素处于高水平高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础2型糖尿病及其药物治疗正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分2型糖尿病及其药物治疗早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 导致高胰岛素血症，增加低血糖早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖胰岛素抵抗:2型糖尿病发病的触发因素

胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70—100%IGT40%

70%150%葡萄糖代谢障碍10%

100%100%葡萄糖代谢正常2型糖尿病GroopL.CMolecular的发病机理糖尿病1997;22:131-156$胰岛素抵抗:2型糖尿病发病的触发因素胰岛素敏感性餐后高血糖加速?细胞功能衰竭适合的从UKPDS16:糖尿病1995:44:1249-1258?-细胞功能(%)诊断后年数UKPDS餐后高血糖加速?细胞功能衰竭适合的从UKPDS16:糖尿2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（一）对血糖变化不能做出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓

第一阶段：相对不足，分泌量正常或高于正常；第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态。2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（一）对血糖变化不能做出灵敏分泌反应进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（二）血浆胰岛素进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素2型糖尿病胰岛素分糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（一）

（1997）糖尿病（DM）

1.有糖尿病症状和随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)

3.OGTT时2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)

除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8h糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（一）

（1997）糖尿病糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（二）

（1997）糖耐量低减（IGT）

空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)

140mg/dl(7.8mmol/L)≤OGTT时2h血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)空腹血糖异常(IFG)

110mg/dl(6.1mmol/L)≤空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)

餐后2h血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)*随机血糖不能用于诊断IGT和IFG糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（二）

（1997）糖耐量低谁血糖指标图示空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200NGTIFGIGT谁血糖指标图示空腹血糖(mg/dl)75gO糖尿病分型诊断

临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应重新评价:免疫标记物闲逛抗体、ICA等年龄起病症状体重尿酮体阳性或DKAC肽水平糖尿病分型诊断临床对首诊病例的分型诊治疗缺乏有效的病因治疗治疗目标纠正代谢紊乱，消除临床症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证正常的生长发育防止急性代谢紊乱发生预防、延缓慢性并发症的发生发展治疗原则：早期，长期，总和，个体化治疗措施：教育，饮食治疗，体育锻炼，药物治疗，血糖监测治疗缺乏有效的病因治疗预防三级预防强调对2型糖尿病的一级预防IGT干预的重要性发病率同于或稍高于糖尿病发展为糖尿病的高危倾向，年转化率：欧美3.0%–7.3%，亚洲10%-11%，我国7.7%-8.95%心血管病变、微血管病变的高发生率IGT干预的可能性IGT具有潜在的可逆性IGT阶段一般历时较久有安全、有效的干预手段预防三级预防2型糖尿病的口服药物治疗2型糖尿病的口服药物治疗理想的口服治疗糖尿病药物良好持久的血糖控制可灵活用于单药治疗、联合治疗良好的安全性减少胰岛素抵抗改善β细胞功能减少微血管和大血管并发症减缓或逆转疾病进程理想的口服治疗糖尿病药物良好持久的血糖控制口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列齐特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双胍类——苯乙双胍，二甲双胍α糖苷酶抑制剂——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类

曲格列酮，罗格列酮，吡格列酮口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——口服药物作用部位口服药物作用部位口服药物的联合应用△联合治疗提出的基础

单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差

△联合治疗的目的

改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护β细胞功能，延缓其衰退

减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡口服药物的联合应用△联合治疗提出的基础口服药物的联合应用（续一）联合治疗的原则

△掌握指征：单一药物疗效不满意△联合应用作用机理不同的药物△发扬不同类型药物的优点或特点△减轻不同类型药物的不足之处△提高药物疗效，增加药物安全性△一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物△考虑费用-效果因素口服药物的联合应用（续一）联合治疗的原则口服药物的联合应用（续二）

胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）

α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类口服药物的联合应用（续二）胰岛素促分泌剂双胍类药物

（二甲双胍）●临床应用超过40年，为治疗糖尿病最重要药物●作用机制尚未完全阐明，包括

增强胰岛素敏感性减少肝糖释放减少肠葡萄糖吸收等作用●降糖作用明显，存在剂量—效应关系

最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g●常见副作用为消化道症状，但剂量>1.0g/日时不

增加不良反应发生率双胍类药物

（二甲双胍）●临床应用超过40年，为治疗糖尿病最双胍类药物（续）

（二甲双胍）治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸中毒诱发因素应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护β细胞具有调脂、抗凝作用对血管并发症的益处优于SU长期应用疗效减弱同于SU双胍类药物（续）

（二甲双胍）治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸α-糖苷酶抑制剂作用机制独特：竞争性抑制α-糖苷酶（可逆），延缓葡萄糖吸收入血有效降低餐后血糖，联合治疗中有特殊优势减轻餐后高胰岛素血症，不增加体重，保护α细胞不发生低血糖胃肠道副作用的产生与消失与药物作用机制有关国人疗效优于西方人α-糖苷酶抑制剂作用机制独特：竞争性抑制α-糖苷酶（可逆），噻唑烷二酮类

作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体γ（PPARγ）PPARγ属核受体超家族，在胰岛素靶组织表达，被激活后调控与胰岛素效应有关的各种基因的转录和表达，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运和利用及脂肪代谢的调节，如加强胰岛素受体底物-2、GLUT-4等的表达，抑制TNF-α表达等提高脂肪组织、肌肉组织和肝脏对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，保护β细胞噻唑烷二酮类

作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体γ（P噻唑烷二酮类（续）

单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治疗效果显著降低FFA，改善脂相显著降低血管并发症的危险因素不发生低血糖无证据表明可引起肝脏毒性或转氨酶升高，推荐使用前及使用后定期监测肝功可引起轻中度贫血和水肿，可增加体重噻唑烷二酮类（续）

单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治传统的磺酰脲类药物临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线药物种类最多，不同SU的侧链不同，与受体的亲和力、结合时间、清除率、代谢产物活性不同主要作用为促进β细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用（提高靶组织对胰岛素敏感性、刺激葡萄糖转运子活性）降糖作用显著，原发无效者甚少其他有益作用（如抗血小板凝聚，抗氧化应激）常见不良反应为低血糖老年人慎用格列苯脲，除格列喹酮外不用于肾功不全者传统的磺酰脲类药物临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线传统的磺酰脲类药物（续）刺激胰岛素分泌的不利影响β细胞功能：

高胰岛素血症体重增加心血管危险性