高危性胸痛的筛查和心电图应用

高危性胸痛的筛查和心电图应用高危性胸痛的概念

胸痛有广义和狭义之分。狭义之胸痛，俗称高危性胸痛。指心肌缺血造成的心源性心绞痛，临床及病理表现为急性心肌梗死或不稳定型心绞痛；又称急性冠状动脉综合征（ACS

）。它的危险性、致死率比较高。胸痛的分类及鉴别要点㈠

1.胸壁病变胸痛

⑴胸痛固定于病变所在部位，局部多有红肿、变形和压痛。

⑵常因呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、转颈等动作，疼痛加重。

⑶多呈尖锐性疼痛。2.脊柱病变胸痛

⑴多为后背痛，呈刺痛、电击样痛，胸部表现为弥漫性放射痛。

⑵疼痛呈阵发性，可放射至病变远端。

胸痛的分类及鉴别要点㈡

⑶疼痛在转身、持重或咳嗽、打喷嚏时发生或加重。⑷可有局部压痛和叩击痛。⑸脊柱有结构形态和X线、MRI影像学病理性改变。

3.呼吸系统病变胸痛⑴胸痛多伴有发热、咳嗽、咳痰或咳血。⑵胸痛局限于病变一侧。⑶咳嗽、深呼吸时加重。⑷有相应的胸部有关临床体征和X线表现。

胸痛的分类及鉴别要点㈢

4.纵膈病变（食管疾病）所致胸痛

⑴疼痛位于胸骨后胸痛呈持续性、进行性隐痛，可放射至

颈部、咽喉部。⑵

吞咽时疼痛加重或诱发，伴随吞咽困难、泛酸和烧心。⑶心前区疼痛，开始剧烈，且持续数小时。⑷引起疼痛的活动量多变。⑸多在运动停止10分钟以上才开始疼痛。⑹X线有纵膈增宽等病变或食管病变。

胸痛的分类及鉴别要点㈣

5.心血管系非缺血性胸痛包括主动脉夹层、肺栓塞、瓣膜病、心肌病、心律失常等。⑴疼痛多位于左乳内或左前胸。⑵疼痛多表现为尖锐痛、刀割样痛，呼吸时加重。⑶有相应的伴随症状和特异性体征。⑷胸部X线、CT、心电图、超声心动图可确定诊断。6.腹腔疾病胸痛

胸痛的分类及鉴别要点㈤

⑴胸痛位于病侧下胸部或肋缘下。⑵疼痛可放射至左、右肩部、颈部和左胸部。⑶可伴有发热、黄疸和上腹痛。⑷B型超声探查和胸腹X线检查可发现病变和帮助诊断。7.心脏神经官能症⑴疼痛部位多不固定，多为刺痛、跳痛、刀割样疼痛。⑵自感头痛、头晕、乏力、呼吸困难、失眠、健忘、不

胸痛的分类及鉴别要点㈥思饮食等不适。⑶体查多无阳性体征或有心率增快、心律不齐、偶发早搏等。⑷反射亢进，划痕试验多呈阳性。⑸心电图、超声心动图、心血管影像学检查无心肌缺血征象。8.缺血性胸痛见下页：缺血性胸痛的特点

1.胸痛呈紧缩性、压榨样、甚至窒息样感，或有出汗、腹痛、呕吐等其它不适感。2.持续时间短，一般3～5min，也可达10～15min或更长时间。3.疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可向左肩臂、咽喉、颈、下颌放射，也可横贯全胸和向双肩背放射。4.常因运动、兴奋、寒冷、饮酒、饱餐、情绪激动等诱发，休息可减轻。5.也可发生于休息和睡眠中。

急性心肌梗死与心电图

急性心肌梗死（AMI）是由持续较长时间的心肌缺血导致的

心肌细胞坏死，临床上有心肌损伤的证据（心肌肌钙蛋白升高，

至少一次超过99%参考上限值），以胸痛、休克、急性心衰等表

现的急性临床综合征。

心电图是确定高危性胸痛、AMI的主要的诊断技术，也是判

断、监督ACS临床进展、病情预后和指导抢救、治疗的重要手段。时间就是心肌、时间就是生命。心电图是一线ACS诊断工具，及时、很快的使心电图进入高危性胸痛诊疗行为中，对挽救生命非常重要。

ACS的定义和分类

急性冠脉综合征（

ACS）指动脉粥样硬化易损斑块和

高危斑块破裂，引起血管内血栓形成、心肌缺血一组系列临

床综合征。根据心电图特征分ST段抬高型急性冠脉综合征和非ST段抬高型急性冠脉综合征。前者指ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心

绞痛（UA）。心电图在ACS分类中的作用急性冠状动脉综合征ECGST段抬高急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征

心肌酶正常

心肌酶升高

ST段抬高心肌梗死

不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死心电图应用注意事项

1.首次医疗接触行12导联ECG，最大延迟时间不超过10分钟。2.可疑STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测。3.ECG示无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查。

4.精确而合适的导联放置和皮肤处理，对监测部位和观察ST段变化十分重要。女性应托起乳房，V3、V4、V5导联电极应放置乳房下缘。5.胸痛患者如心电图完全正常也不能排除ACS可能性，推荐急性期今早测量血清标志物，但不应因此延迟再灌注治疗。

ACS相关心电图标准㈠1.ST段J点抬高:

提示冠状动脉急性闭塞、进展性心肌梗死。相邻两个或两个以上导联ST段抬高：V2、V3导联：男性：40岁或40岁以上≥0.2mV，40岁以下≥0.25mV；女性：≥0.15mV。其它导

联ST抬高≥0.1mV。V7~V9持续存在ST段抬高≥0.05mV时提示后壁心肌梗死。在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高0.1mv，是右室缺血患

者最有诊断价值的ECG表现。ST抬高形态可成凸面向上型、凹面向上型、斜直型，单项曲线逐

渐进展的过程中，严重者可呈墓碑型和巨R型。ACS相关心电图标准㈡2.ST段压低或T波异常：在相邻2个或以上导联出现ST段压低≥0.5mm（0.05mV）、T波异常（T倒＞0.2mV），伴有临床症状时，提示NSTE-ACS。3.临床确诊心肌梗死的ECG标准：V1~V3导联出现Q波或者Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V５、V6导联Q波≥0.03s。4.束支传导阻滞：可同时提高LBBB患者STEMI诊断精确性的标准。⑴同时存在ST段抬高≥0.1mV和高耸QRS波。⑵V1~V3导联存在ST段压低≥0.1mV。

ACS相关心电图标准㈢

⑶ST段抬高≥0.5mV而QRS波呈负向。5.单纯后壁（下壁基底部）心肌梗死:单独的V1~V3导联ST段压低≥0.05mV，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高）；后壁V7~V9导联存在ST段抬高≥0.05mV提示后壁心肌梗死。此时不必因为Q波的存在改变再灌注治疗策略。

6.左主干或多支血管病变导致的缺血:至少8个导联ST段压低≥0.1mV。aVR导联和/或V1导联ST段抬高提示左主干、与左主干等同的冠状动脉闭塞或严重三支病变造成的缺血。ECG在急诊科的初步识别和处理㈠1.所有胸部不适（或类似心绞痛）患者或有STEMI其它症状的患者在到达急诊科后10分钟内，必须行12导联ECG并呈送给有经验的急诊科医生。2.如果初始心电图不能诊断STEM，但患者仍有症状；而且临床XX度怀疑STEM，应每隔5~10分钟做一次ECG或采用连续12导ECG监测ST段变化，以便观察进展中的ST段抬高。3.对于下壁STEMI患者，应加做右心导联的心电图；以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。ECG在急诊科的初步识别和处理㈡

3.局限于V1~V4导联的ST段明显下降，伴随右胸导联的高R

波和直立的T波提示正后壁梗死和左回旋支阻塞。这种情况下，

后壁导联（V7~V9）及二维超声心动图非常有助于诊断。

4.对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史者，应采取下列三种ECG标准之一确定为心肌梗死：⑴在QRS波正向的导联上ST段抬

高≥0.1mV；⑵V1~V3导联下移≥0.1mV；⑶在QRS波呈负向波的

导联上抬高抬高≥0.1mV。

5.由于STEMI患者随时可以发生致命的室性心律失常，所有

患者都要进行ECG监测。住院期间的处理㈠

1.ACS患者应优先监测ST段。各种指南建议对这类患者至少

监测24小时，直至没有不良事件12~24小时。

2.因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使

得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导

联监测。3.护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规护理

时，因为有证据显示患者在6AM~12N时更易出现缺血事件。住院期间的处理㈡