外科休克(含病例分析)

医院外科外科休克(Surgicalshock)

1病史张某、男性、51岁2007年3月，因罹患胰腺肿瘤在华山医院行“扩大的胰十二指肠切除术”，术后12日康复出院。2007年4月3日，患者在家进食油炸食物后，突发出现暗红血便。次日，排便次数明显增多，暗红且不成形。2007年4月5日凌晨，患者突然自诉畏寒、出冷汗、心慌不适，随后“一度昏迷”，家人测血压：90/50mmHg，急诊送至华山医院。2查体及检查查体：HR：120次/分；BP：97/66mmHg;T:37.2℃;呼吸频率：20次/分；尿量约120ml/h。全腹软，无明显压痛、反跳痛及肌卫，肠鸣音亢进，Gray-tuner（-），Gullen（-）。检查：血常规：Hb74g/L，红细胞压积23.8%

肝功能：正常；肾功能：正常；出凝血时间：轻度延长 电解质：正常；血淀粉酶：正常；EKG：窦速 粪便隐血：++++初步诊断：休克；消化道出血；胰腺癌术后3治疗措施4月5～7日便血约400～600ml/天禁食，静脉营养，止酸，止血，抑酶。每日输：少浆血800ml，血浆400ml4月8日呕血400～600ml胃肠减压，冰生理盐水+去甲肾上腺素冲洗口服凝血酶，静注凝血酶原复合物输：少浆血1200ml，血浆600ml4月9日5:00pm呕血>1200ml心跳、呼吸骤停血压测不出，昏迷胸外按摩、人工呼吸、气管插管、留置导尿。静脉穿刺置管、补液快速分多路滴注。心三联+呼二联静脉推注；多巴胺升血压。5:30pmHR:140次/分BP：60/40mmHg无尿急诊手术剖腹探查：胃后壁溃疡出血，空肠输入襻积血，部分肠壁胀破。手术止血成功。术中输：少浆血4800ml，血浆2000ml，白蛋白45g，PPSB8×300U，单采血小板2单位，冷沉淀物200U10:00pmHR:80次/分BP：120/80mmHg尿量：1800ml呼吸机辅助呼吸瞳孔对光反射存在4休克医嘱告病危NS250ml头孢曲松2gigttBid奥美拉唑40mgivqd心电监护NS60mlivqd(24h）施他宁6mg禁食甲硝唑100mligttBid胃肠减压5%GNS1000mligttqdVitC2gVitK120mg10%葡萄糖酸钙20mlVitB60.2gKCl3g门冬氨酸钾镁20ml氨甲环酸0.5gigttqd留置导尿立止血1kuivqd深V穿刺PPSB300uigttqd出入液量白蛋白12.5gigttqd吸氧血浆200mligttqd雾化吸入少浆血400mligttqd引流管空肠造瘘力肽（丙氨谷氨酰胺）100ml乐凡命（复合氨基酸）250ml串联MCT力能（脂肪乳剂）250mligttqd查：血常规、肝肾功能、血糖

电解质、出凝血时间、

血淀粉酶、血气分析5休克概念

指人体对不同病因引起的有效循环血流量锐减的一种综合反应；是包括因组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的一系列病理变化过程。本质是什么？6外科休克

是指需要借助于外科手术方法治疗的一类休克

有效循环血量：单位时间内经心血管系统进行循环血量

三要素：1.充足血容量

2.有效心排出量

3.正常血管舒缩功能7外科休克

分类：１.低血容量性休克（Hypovolemic

Shock）a失血性休克（HemorrhageShock）

b损伤性休克（TraumaticShock）

２.感染性休克（InfectiousShock）8休克时病理生理变化

微循环(Microcirculation)

体液代谢 内脏损害9（一）微循环变化（１）休克早期－微循环收缩期，缺血性缺氧期

（代偿期）

（２）休克期－微循环扩张期，淤血性缺氧期

（抑制期）（３）休克后期－微循环衰竭期

（失代偿期）10休克早期血容量血管内压压力感受器（主动脉弓、颈动脉窦）延髓P小血管收缩,毛细血管前阻力儿茶酚胺释放BP受体受体皮肤、内脏血管受缩A---V短路直接通路开放血管床容量维持回心血量血流再分配心跳中枢血管舒缩中枢交感神经11氧供O2休克期长时间大量出血微A毛细血管前括约肌收缩直捷通道开放A—V短路毛细血管内血流无氧酵解酸性代谢产物毒性物质潴留毛细血管前括约肌麻痹、开放（毛细血管后V仍关闭）毛细血管网内血潴留有效循环血量BP毛细血管内静水压水份、血浆外渗网内血液浓缩12休克后期血液潴留血液浓缩粘度酸度RBC、P1t凝集血栓形成组织灌注缺O2凝血因子消耗溶酶体破裂水解酶释放激活纤溶系统细胞自溶DIC13（二）体液代谢改变血压肾血流量肾上腺醛固酮分泌保Na+左心房压力脑垂体后叶抗利尿激素保H2O胰高血糖素儿茶酚胺胰岛素产生血糖肌、肝糖原分解促肾上胰皮质激素蛋白质分解BUN.Cr有氧代谢糖无氧酵解酸中毒ATP生成细胞膜K+_Na+交换障碍H2O细胞肿胀死亡Na+能量代谢异常14严重缺血缺氧——组织细胞变性、坏死、出血休克时间越长，MOF机会越多在休克好转后仍可发生休克死亡三大原因——心、肺、肾衰（三）内脏器官损害MODS(MultipleOrganDisfunctionsyndrome)或MOF(MultipleOrganFailure)15肺DIC肺微循环血栓缺氧肺泡上皮损害毛细血管内皮通透性间质性水肿肺泡萎陷肺不张死腔通气ARDS肺内左右分流换气障碍肺透明膜形成肺毛细血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡灌流不足通气/灌流比值16肾BP灌注肾小球前微A痉挛儿茶酚胺近髓循环短路大量开放肾皮质肾小管缺血肾小管变性坏死RenalFailure肾内血流重新分布肾小球滤过率尿量17心心排出量主A压心跳舒张期缩短休克氧耗冠状动脉灌注微血栓形成局灶坏死心肌抑制因子（MDF）心功能酸中毒、高血钾内源毒素18其他器官肝功能衰竭、黄疸、肝昏迷胃肠道缺血 出血脑水肿 脑疝19休克时临床表现和诊断代偿期（休克前期）（血容量减少<20%）神经系统：紧张、烦躁周围循环：苍白、湿冷、口渴心血管：BP正常或,脉压,P呼吸系统：过度换气泌尿系统：尿量20休克抑制期（休克期）

神经系统：淡漠、迟钝 昏迷周围循环：发绀、出冷汗、严重口渴心血管：脉细速、血压 脉压呼吸系统：进行性呼吸困难 ARDS泌尿系统：少尿或无尿消化道：出血休克时临床表现和诊断21感染性休克特点：细胞损害发生早，O2利用A/V血O2差别小休克分期不明显，DIC

发生常见血流动力学类型：低排高阻力型（冷休克） 高排低阻力型（暖休克）内毒素是休克的主要因素22休克的监测（一）临床观察精神皮温和周围循环脉搏、脉率/收缩压（休克指数<0.5，1.0–1.5，>２.0）血压<12kPa(90mmHg) 脉压<2.67kPa(20mmHg)尿量与尿比重 尿量<25ml/h且比重>1.020血容量不足 血压正常，尿量仍少，且比重<1.010肾功能不全23

SIRS诊断标准T>380C或T<360C

P>90次/分R>20次/分或过度通气PaCO2<4.3KpaWBC>12×109/L或<4.0×109/L或未成熟白细胞>0.1%

24休克的特殊监测中心V压(CVP)5–10cmH2O(0.40–0.98kPa) a<0.49血容量不足

b>1.47心功能不全

c

>

1.98充血性心衰肺毛细血管楔压0.8–2.0kPa

增高时肺循环阻力增加肺水肿心排出量 心脏指数，肺A插管和温度稀释法测算 正常值2.5-3.5(min.m2)25氧饱和度测定动脉血气分析(需记正常值范围)动脉血乳酸测定(正常值：1–2mmol/L）升高,表示病情严重

>8mmol/L100%死亡三“P”试验、DIC

(PlasmaProtamineParacogulation)Plt<80×109/L

血涂片中破碎RBC>2%

PT延长>3”

血浆鱼精蛋白副凝试验血浆纤维蛋白原<1.5g/L休克的特殊监测26休克治疗治疗原则去除休克原因恢复有效循环血量改善微循环改善心功能维持代谢平衡同等重要27休克治疗措施一般性措施：止血、供O2、建立补液通路、保持气 道通畅、镇痛、保暖补充血容量先晶后胶，晶胶并重

晶体（GS、NS、GNS、平衡液，等）胶体（低分子右旋糖苷、贺斯、人造白蛋白、血浆、全血，等）处理原发病：引流、手术（病灶切除或外置）手术时机纠正酸碱失调：4–5%NaHCO3

[HCO3-]需量=[正常值–测得值]mmol/L×体重(Kg)×0.428心血管药物应用缩血管药物

多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、新福林、阿拉明、垂体后叶素扩血管药物 苯苄胺、异丙肾强心药物

西地兰条件首剂休克治疗措施29抗生素第三代头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶，等）碳青霉烯类（泰能、美罗倍南，等）氨基糖甙类（庆大霉素、阿米卡星、链霉素，等）喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星，等）抗真菌（氟康唑、两性霉素B）万古霉素，甲硝唑，等其他:

肝素、肾上腺皮质、激素、维生素、钙通道阻滞剂（硝苯地平等）、吗啡类拮抗剂（纳络酮）、前列环素、超氧化物歧化酶休克治疗措施30病例分析例一 黄XX男庆祝70岁生日晚宴后，出现腹部不适，右下肢麻木，当晚于中心医院神内科就诊，因症状未缓解第二天上午转华山医院，诉腰背痛，腹胀，发热，查白细胞升高，肺部（—），尿红细胞30个/HP，B-US（—），在查肝功能和血AMY期间先后经神内，骨科，泌尿，传染和外科会诊，再后去作CT过程中，因呼吸困难急回急诊室抢救，发现病人危重，点头呼吸，神志不清，血压测不到，抢救无效死亡。临死前化验报告结果GPT7800单位，血AMY2500单位。31病例分析例二 张XX女38岁某车队售票员，在到车过程中挤压致伤，拟挤压伤急诊来院。骨科初诊拟有骨盆骨折，患者痛苦面容但神志清，诉腹痛，外科会诊腹穿抽到不凝血，急诊血压50mmHg以下，予以补液，备血，输氧，在准备去作CT时突然发生心跳呼吸停止。32病例分析例三 吴XX男73岁因低热，腹胀痛不适急诊来院，内科心肺，腹部检查未发现异常予以抗炎补液对症处理（1600ml），8小时后，外科会诊发现右腹股沟肿块伴压痛，拟嵌顿疝收入院。在行硬外麻