疼痛治疗与护理

疼痛治疗与护理医院麻醉中心1一、疼痛医学的发展疼痛医学在世界是一个新兴交叉学科1992年中华医学会疼痛学会创立

1995年《中国疼痛医学杂志》创刊标志着我国疼痛医学正在迅猛发展2006年世界疼痛协会与中国疼痛学会合作，开办国内第一个高级疼痛专业医师培养班2006年10.16～22世界镇痛日实施大会在北京召开.2一、疼痛医学的发展目前在我国许多医院已经成立了疼痛专科，有学科带头人，有门诊，甚至病房已形成了麻醉学科中的亚学科规定：三甲医院必须设有疼痛专科3一、疼痛医学的发展我院现状1999年1月起开展术后镇痛至今15年1999年10.13开展疼痛门诊，每周二下午2011.8.26疼痛门诊全日制2014.4.14扩大、规范疼痛门诊2014.11.27市卫生计委复查疼痛门诊2015.1.5成立疼痛病房

4一、疼痛医学的发展我院临床疼痛工作的开展情况术后镇痛门诊慢性疼痛诊疗癌性疼痛无痛人流和无痛分娩无痛胃镜特殊治疗-射频、微创神经介入5一、疼痛医学的发展学术交流：在近几年中的麻醉学术会议中，疼痛医学都是一个热门话题，并且扩展到医学领域中各个学科护理工作中一个新的思考——疼痛治疗与护理6二、疼痛的诊断全面了解病史仔细体检疼痛程度评估（以患者主诉为主要依据）心理评估7二、疼痛的诊断

疼痛的心理机制

在疼痛的研究中发现，伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系。疼痛可源于非伤害性刺激

刺激强度与疼痛程度也不相一致.这些现象表明疼痛与心理过程有密切关系.

有人认为（翁思琪）“人体疼痛的情绪动机成分要比它的生理学成分更为重要”8二、疼痛的诊断

疼痛的心理机制心理性疼痛的中介机制情绪中枢主要是边缘系统，并直接影响下丘脑，→内分泌植物神经系统的变化→造成体液、激素、酶类的异常→干扰免疫功能.同时内源性抑痛物质降低,而致痛物质及抗镇痛物质增高。植物神经活动做导向→疼痛局限于某一部位。随痛的延长及程度→靶器官的生理学、组织学的改变→靶器官形成伤害性痛源→加重了心理情绪的负向深度最终建立心理→疼痛→病理→心理的环路机制。9二、疼痛的诊断

疼痛的心理机制心理素质、人格特征与疼痛的关系不论是源于心理的或源于躯体伤害的疼痛，其痛的感觉和反应都与个体的心理素质及人格特征有关。心理素质:有人将一些重大生活事件编为心理应激的测试单位（Lcu），当一个人在一年内超过200Lcu时将会发生心理、生理疾患。人格特征：由先天素质和后天条件形成，这种特征包含着一个人的需求倾向和品格倾向。10三、心理性疼痛世界卫生组织宣言指出：健康不仅仅是没有疾病、不虚弱，而是一种躯体、心理和社会功能均保持良好的状态可见心理功能和心理社会因素对健康的重要意义。11三、心理性疼痛

定义：在国际疾病分类（ICD）中将“没有特殊器质性疾病的疼痛综合征”列为心因性疼痛，但不包括精神性（神经症/分裂症）的疼痛和原发性头痛症。多发于暗示阈较低的人群中，往往由于医务人员心理学概念的淡薄而被列为神经症之中或屈判为“伪症”而被冷落，致使疼痛症状更加典型化。12四、心理性疼痛治疗

现代医学模式生物、心理、社会医学模式是一种新的医学模式，是现代医学观的一大变革。在当今激烈竞争的社会里，人们相互审视，自我激励，奋力竞争，这当中胜则喜，败则忧。人们心灵上的应激出现了心理异常、心理障碍或心理疾病所以我们从事护理人员更要迅速适应这一变革。从心理上，社会因素上更加全面护理患者。13四、心理性疼痛治疗

心身病痛的治疗心理社会疗法，包括改善社会环境、调节人际关系、改换生活环境、纠正生活中不良习性和行为对其器质性病变给予系统规范的治疗其他措施，如疼痛规范化管理14五疼痛的心理问题、护理措施焦虑和恐惧：病人对自身健康或客观事物作出过于严重的估计，常为疾病不见好转或疾病恶化、康复无望时的一种复杂情绪反应主要特征是恐惧和担心。也可因为家庭、工作、经济、学习、婚姻问题而焦虑烦恼，坐立不安病人常表现为肌肉紧张，出汗，面色苍白，脉搏加快，血压升高等，也可出现失眠和头痛。15五疼痛的心理问题、护理措施有针对性的进行心理疏导和心理护理，把可能给病人带来的痛苦和威胁做适当说明，并给予安全暗示和保证向病人说明各种检查和治疗的必要性，说明副作用与不治疗任凭病情发展两者之间的利害关系减轻焦虑、恐惧心理，使其主动配合检查治疗。16五疼痛的心理问题、护理措施抑郁心理：多见于病危或疗效不佳，长期经受病疼折磨，对治疗丧失信心，产生抑郁心理护理人员应该充满同情心，以优质的服务温暖病人的心，努力使病人改变想法鼓励其做力所能及的事情，树立信心，消除负面情绪反应，鼓励其增强信心。17五疼痛的心理问题、护理措施退化心理：病人的心理表现与年龄，社会角色不相称，显得行为幼稚表现：轻微的疼痛就会呻吟、哭泣、甚至喊叫，以引起周围人的注意，获得关心和同情。自己能料理的日常生活也要依赖他人去做，希望得到家人、朋友、护理人员无微不至的照顾和关怀。18五疼痛的心理问题、护理措施情感脆弱、易激动发怒疼痛时病人往往心烦，常为小事发火，情绪易动怒，莫名的愤怒、自责等。为病人提供一个安静、舒适、宽松的环境通过各种形式分散他们的注意力，如看电视、讲故事、读书看报、听音乐等起到改善情绪，提高痛阈以减轻疼痛的作用。19五疼痛的心理问题、护理措施心理护理：是针对患者现存或潜在的心理问题，心理需要，护理人员运用心理学知识和技术给其关怀、支持和帮助，满足其需要并解决问题以娴熟的操作技能和热情友善的态度取得病人信任，建立良好的护患关系耐心听取主诉，对他们遭受的疼痛表示理解。了解病人的心理状态，针对不同情况给予心理支持做好健康教育工作，利于疼痛的应对，减少并发症，促进早日康复。20六疼痛对全身各系统的影响

“疼痛是不愉快的感觉和情绪的感受，与现有和潜在的组织损伤有关”呼吸系统：易引起肺炎和肺不张消化系统：肠蠕动低落,疼痛降低消化道运动,此时用局麻药进行硬膜外镇痛2～3天,可促进消化道运动的恢复.阿片类药物反而使消化道运动抑制泌尿系统：术后疼痛可使膀胱肌紧张度减少,易导致排尿困难.阿片类全身给药可防止排尿困难21六疼痛对全身各系统的影响

对内分泌及代谢的影响：疼痛刺激兴奋交感神经，儿茶酚胺增加，胰岛素分泌促进高糖素分泌，血糖增加。凝血系统：机体处于高凝状态，由于疼痛引起交感神经系统兴奋儿茶酚胺水平增高，小血管收缩。若病人制动，极易引起血管栓塞.免疫系统：免疫抑制增加了机体对感染的敏感度，是术后发生感染并发症的一个关键因素22七术后镇痛的治疗原则用镇痛效果确切,副作用少的药物阿片类药物中

吗啡镇痛效果好，但副作用较多；

芬太尼的副作用较吗啡少

曲马多的镇痛效果不如吗啡，但副作用少，是值得推荐的一种药物选择23七术后镇痛的治疗原则临床上应根据病人的年龄,手术种类不同而采取个体化的镇痛方案：

①门诊手术或小手术病人可选择口服镇痛药,如缓释曲马多片或缓释吗啡片。②采用连续硬膜外阻滞麻醉手术的病人术后即可选择连续硬膜外腔注药,最好选用PCA泵。③使用全身麻醉手术病人可选择静脉给药、皮下给药,可选用微量泵,最好选用PCA泵。④肢体手术后,可选用外周神经阻滞方法,最好使用外周神经刺激器定位,以确保镇痛效果。24八术后镇痛方法硬膜外腔给药:优点:镇痛作用确切,副作用较少,药物首先透过硬脊膜到达脊髓,作用于脊髓受体,硬膜外腔又有丰富的血管,部分药物可通过静脉丛吸收进入血循环，重新分布到脑受体目前广泛采用的是连续给药的方式。一般使用低浓度的局部麻醉剂加入阿片类药物。局麻药可选用0.1%布比卡因或0.1%罗哌卡因,阿片类药物可选用吗啡,芬太尼或曲马多25八术后镇痛方法病人自控镇痛（PCA）：先了解术语及意义：负荷剂量（1oadingdose），单次给药剂量（bo1us），锁定时间（1ockouttime，LT），PCA泵最大给药量（maximaldose）以及连续背景输注给药（basalinfusion或backgroundinfusion）等。PCA分为静脉、硬膜外、皮下或外周神经阻滞26八术后镇痛方法负荷剂量：旨在迅速达到镇痛所需的血药浓度,使病人迅速达到无痛状态.手术刚结束的短时间内患者疼痛程度是最高的，如果在开始PCA治疗前不加以负荷剂量，镇痛起效延迟根据不同阿片类药物的镇痛效果来确定负荷剂量的大小。通常将总的负荷剂量等分为两份或三份，每隔5一10分钟给药一次。有时需要在术中甚至术前就给予阿片类药物以便在麻醉恢复期间达到满意的镇痛效果。大部分PCA电子装置有负荷剂量给药方式。27八术后镇痛方法最大用药量或限制量：是PCA装置自我保护措施。有1小时限制量或4,6小时限制量。目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制只有在对病人疼痛和用药情况进行细致的评估后，方可加大限制量。28八术后镇痛方法电子PCA装置除了PCA镇痛部分外，包括连续背景给药速度的设定.

连续给药后血浆的浓度持续上升直至消除速度与给药速度相等。血药浓度达到平台的时间由药物的消除半衰期决定。6个半衰期后可达到终浓度的98%从理论上来看匀速持续给药加上PCA是更佳的镇痛方案。29九镇痛的药物芬太尼及衍生物

芬太尼是一种合成的阿片类药物，镇痛效力为吗啡的80～100倍。特点是起效快、时效短，副作用小。成人肌注0.1mg后15分钟起效，作用时间1～2小时。可通过静脉或者硬膜外腔、皮下给药。芬太尼常见的不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制。静注过快引起病人胸壁肌肉僵直，心动过缓。芬太尼有弱的成瘾性。哮喘和重症肌无力的病人应禁用芬太尼。孕妇和心律失常病人应慎用芬太尼还有许多衍生物：如舒芬、阿芬和瑞芬。舒芬镇痛效能强，约为芬太尼的5～10倍，瑞芬为目前作用最短的麻醉性镇痛药，可控性强。

30九镇痛的药物

甲强龙

（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）是一种强效类固醇，其药理活性与糖皮质激素的药理活性一致，甲泼尼龙的药代动力学呈线性，不受给药途径的影响，平均消除半衰期在1.8~5.2小时范围，总清除率约为5~6mL/min/kg。贮藏：未溶解的药品，密闭，15－25℃保存。稀释液可在室温（15－25℃）下贮藏48小时抗炎治疗--风湿性疾病免疫抑制治疗--器官移植治疗休克

继发于肾上腺皮质机能不全的休克，（常用药是氢化可的松；若不希望有盐皮质激素活性，可使用甲泼尼龙)。过敏性疾病免疫抑制治疗其它--神经系统肿瘤、或手术及放疗引起的脑水肿内分泌失调

氢化可的松或可的松为首选药物；

31九镇痛的药物目前我院术后镇痛的处方：舒芬太尼250ug+地佐辛30㎎+赛格恩20mg+生理水至200ml三角肌皮下、静脉泵速2ML/h32十影响PCA疗效的主要因素

阿片类的药物动力学和药效学阿片类肌注、皮下注射和口服的剂量与其血浆药物浓度的波动有关。该类药物需达到一定值时才开始有镇痛效果，该浓度称为最小有效镇痛浓度（MEAC）。MEAC的特性如下：该值对任何病人相对稳定；不同病人之间MEAC的差异是可估计的；阿片类血药浓度存在一个窄区间，可产生严重疼痛和满意镇痛的巨大差异。

33十影响PCA疗效的主要因素估算术后镇痛药剂量的参考因素年龄：与所需镇痛药量之间有负相关的关系。40岁以下术后病人随年龄增加对阿片类的敏感也增加。麻醉药史：麻醉药成瘾，术后所需阿片类药量增加。其他中枢作用药物：酚噻嗪、MAO抑制剂、抗抑郁药、苯二氮罩类和抗组胺药可增强并延长阿片类的中枢抑制作用。病人本身术前内啡肽水平也可能影响术后所需外源性阿片类的量。精神因素：如焦虑、处事方式以及控制力均能影响术后疼痛。34十影响PCA疗效的主要因素理念因素：2001.2在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议上提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第十届国际疼痛大会上共识：疼痛是继血压、脉搏、呼吸、心率后的第五生命体征优质护理？只要是病人自己述说存在疼痛，我们就应该毫无保留的相信她（他）！！！35十影响PCA疗效的主要因素