原发性痛风的规范诊治课件

痛风及高尿酸血症的诊治进展黔江区中医院疼痛风湿科黄明江

2016年08月什么是痛风（gout）？是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。

嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症既往痛风是“帝王病”（king’sdisease）随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（kingofdiseases）概述痛风的前期——尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高尿酸生成过多尿酸排泄障碍临床表现急性发作期突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90％患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状白细胞增高，血沉增快临床表现发作间隙期一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等多数患者在初次发作后1－2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多临床表现肾脏病变期慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前辅助检查尿尿酸的测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分辅助检查偏振光显微镜检查尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现

为2—20μm强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体痛风痛风辅助检查超声波检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病尿酸性尿路结石X线平片诊断要点特征性关节炎高尿酸血症查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准影像学检查肾脏病变诊断1977年ACR急性痛风关节炎分类标准

1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项（1）急性关节炎发作＞1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风新的分类诊断标准

该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。

第一跖趾关节治疗原则急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状非甾类抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素：

秋水仙碱：

以前：首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。

目前：低剂量（如0.5mgBidtid）使用对部分患者有效(EUJAR)

治疗原则痛风镇痛药的选择原则强调:用药时机比种类更重要,越早越好(发作24h内)其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）,秋水仙碱:小剂量NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用mg/dl痛风镇痛药的选择原则不容忽视的降尿酸治疗达标治疗策略降尿酸是痛风治疗的重要环节降尿酸治疗的策略及时机

（1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0mg/dl以下有結石的目標值在5.0mg/dl（2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚急性关节炎发作频率≥2次/年；对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）痛风镇痛药的选择原则不容忽视的降尿酸治疗降尿酸时应预防痛风的急性发作

（1）平稳降尿酸（2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4~6周，甚至半年以上。

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3)碱化尿液

碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀

痛风镇痛药的选择原则药物治疗慎重选择不同类别的降尿酸药

肾脏病变的治疗药物治疗可选用一箭双雕的药物药物治疗《丹溪心法》：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证’’

中药内服

痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）中药外用清热散瘀膏小针刀关节减压排除尿酸结晶针灸中医特色治疗非药物治疗非药物治疗患者教育避免高嘌呤饮食（新的认识）肥胖者控制体重严格戒酒，尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上控制尿酸牢记四句话