隐源性卒中课件

隐源性卒中病因

牛萍

2015年11月卒中缺血性出血性动脉硬化性脑血管病穿支动脉性腔隙性心源性原因不明其它和特殊原因动脉炎血管痉挛，偏头痛药物成隐其它25%20%30%20%5%15%85%脑实质蛛网膜下腔隐源性卒中指尚未明确病因的缺血性卒中，此类缺血性卒中患者约占35%。1.1卵圆孔未闭（PFO）出生前，卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。一般会在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙。发病机制卵圆孔未闭导致卒中的发病机制仍未明确，普遍认为是合并持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如valsalva动作）右心房内压力升高时，血液可经未闭的卵圆孔出现心房的右向左分流，使右心或静脉系统栓子进入脑动脉系统，形成反常栓塞，导致缺血性卒中。PFO检测方法经胸骨超声经食道超声心腔内超声TCD核磁Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认的方法。TEE是诊断卵圆孔未闭的金标准。然而：1.检查过程不舒服。2.TEE检查时，患者咽部插管，难于完成Valsalva动作。3.TEE还要求检查者是一个熟练的专家。1.2房间隔瘤房间隔瘤是指房间隔局部或整体呈现一种瘤状凸向任何一侧心房的心脏结构畸形，临床上较少见。当存在肺动脉、右心室、右心房压力升高时，房间隔瘤易发生心房内右向左分流，形成反常栓塞。诊断标准仍是TEE。1.3肺动静脉畸形肺动脉畸形是一支或多支肺动脉与肺静脉直接相通，形成瘘管或瘤样病变，而不经过毛细血管滤过，直接进入肺静脉、回至左心，并进入体循环，形成右向左分流，从而提供反常栓塞的反流通道致缺血性卒中。肺动脉造影为诊断PAVM的金标准。2.偏头痛在缺血性卒中，偏头痛相关性卒中为0.5%-1.5%，在年轻缺血性卒中患者中，这一比例高达10%-14%。偏头痛与脑梗死可能相关的几种情况

偏头痛性脑梗死脑梗死伴发偏头痛样头痛某一相关的共同疾病所致偏头痛是卒中的危险因素证据不足罕见有可能有证据不少见？？可能机制为1、直接或间接激活血小板作用，促进血小板聚集。2、作用于血管活性物质，如蛋白C、蛋白S等，导致血液流变学改变。3、激活血小板释放5-羟色胺和去甲肾上腺素等活性物质，引起偏头痛患者的血流动力学改变，特别是大脑后循环血管的病理改变导致远端血管的灌注不足。说明偏头痛病人发生缺血性卒中可分类为：偏头痛合并由其他原因引发的脑梗死；其他原因导致的脑梗死，其症状类似预兆偏头痛；在典型预兆偏头痛发作当中发生脑梗死。只有最后一种符合ICHD-2分类中的偏头痛性脑梗死偏头痛性脑梗死基本条件1）偏头痛的头痛发作前必须有先兆；2）头痛程度和性质应与以往的发作类似；3）先兆应持续时间超过1小时，达数小时或数天；4）CT/MRI应发现梗死；5）梗死部位应可以解释卒中症状；6）应排除其他可能。某一相关的共同疾病所致PFOMELAS(线粒体脑肌病)CADASIL(伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病;遗传性多梗死性痴呆)动脉夹层3.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化是中来年隐源性卒中患者首先要考虑的病因。升主动脉和主动脉弓动脉粥样硬化可引起脑栓塞。降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞。主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。临床如何能看到主动脉有问题？

1.最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；TEE是诊断主动脉粥样硬化的金标准。2.也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；3.更多的人还是喜欢用磁共振的方式。4.主动脉斑块引起的脑梗死通常是以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。主动脉粥样硬化斑块越厚且越不稳定，卒中风险就越大，当斑块厚度＜1mm时不增加卒中风险，但厚度在1-3.9mm时卒中风险增加3.9倍，厚度≥4mm时卒中风险增加13.8倍。4.动脉夹层动脉夹层是指指一层或多层血管壁撕脱，而导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁,使血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。分类脑动脉夹层按发病机制通常分为自发性、外伤性和医源性。有明确头颈部外伤史的称为外伤性脑动脉夹层。缺乏外伤史的称为自发性脑动脉夹层。还有一些患者是在接受医院治疗如按摩、颈椎复位等操作时引起的夹层，称为医源性脑动脉夹层。好发部位夹层好发于活动性大、固定性差的血管，颈动脉、椎动脉在穿过横突孔时位置较固定，在局部骨结构和韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂，因此夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段，椎动脉V1和V3段由于活动性大、邻近骨性结构限制，易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂，成为夹层。特别是C1、C2水平，离开横突孔进入枕骨大孔节段。好发部位病因

头、颈部外伤史：轻微外伤,如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动作,甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹层。潜在的动脉疾病：可能导致血管壁的易损性，血管内膜易发生撕裂。遗传性结缔组织病是自发性动脉夹层明显相关的病因，如先天性结缔组织发育不全综合征、马凡氏综合征、常染色体显性多囊肾。病因肌纤维发育不良：约15%～20%本病患者发生颅及颈部动脉夹层，其中双侧颈内动脉发病约占50%感染：近期感染特别是上呼吸道感染可诱发脑动脉夹层,其特点是多个动脉受累及,可能是感染引发的氧化应激、自身免疫等机制损伤了血管壁。高血压病。口服避孕药。影像学表现1.超声检查：包括颅外多普勒、TCD和双功能超声均于动脉夹层的诊断，联合应用的阳性率为95%。TCD可以监测到血管内栓子的信号，为临床治疗及随访提供依据；Page

36动脉夹层颈总动脉夹层的超声影像--纵切面及横断面2、颅脑CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔，轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度区，并可显示出内膜瓣及真假双腔；且对于大部分血管性病变CTA基本上可代替DSA。Page

38动脉夹层颈内动脉夹层的MRI及DSA（白色箭头）于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成（黑色箭头）于右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端2cm处一直延伸至颅底轴位T1像矢状位T1像前后位侧位Page

39动脉夹层椎动脉夹层的DSADSA侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层：动脉双腔形成（有柄箭头）；椎动脉狭窄；椎动脉瘤样扩张（无柄箭头）治疗

抗凝治疗抗血小板治疗颈内动脉颅内段夹层动脉瘤可采用血管成形术,包括球囊扩张和放置支架。外科治疗或血管内治疗Page

41动脉夹层的治疗抗凝治疗：常推荐使用肝素或低分子肝素，继以华法林抗凝治疗。

--N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906动脉夹层的治疗行抗凝治疗将INR值控制到2-3之间，维持3-6个月。推荐方法：于抗凝治疗3个月后行MRA检查，如果发现动脉管腔仍有不规则，则可继续行抗凝治疗3个多月，然后再次复查MRA，如果动脉管腔仍不规则，则改用抗血小板药物治疗。原因分析：动脉夹层发生后的3个月内，受累动脉再通的几率很高；停止抗凝治疗后发现，在动脉夹层发生后的3-6个月内，偶可出现症状复发，但动脉夹层发生的6个月后，症状则很少出现复发。动脉夹层的治疗对于那些尽管给予了适当的抗凝治疗、但仍持续出现缺血性症状的颈动脉及椎动脉夹层患者，应当考虑外科治疗或血管内治疗；外科治疗手段包括：颈动脉或椎动脉结扎术、原位动脉搭桥术或颅外动脉-颅内动脉搭桥术、联合治疗；这些外科手术操作在技术上要求较高、死亡率也较高；血管内治疗手段包括：经皮球囊扩张血管成形术及支架置入术，可以置入一根、也可以置入多根金属支架；与外科手术治疗相比，风险较低。5.高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸：是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，属于蛋氨酸循环的中间产物。高同型半胱氨酸血症：是心脑血管疾病的一个新的重要的危险因素。当同型半胱氨酸≥15umol/L即为HHCY。诊断标准目前普遍接受的标准为正常人5～15.9μmol/L。诊断高血浆同型半胱氨酸血症的标准轻度：16～30μmol/L中度：31～100μmol/L重度：＞100μmol/L。流行病学血浆同型半胱氨酸每增加3μmol/L，卒中风险增加19%，每降低3μmol/L，卒中风险降低24%。影响血液Hcy水平的因素1.遗传因素：

①C667T点突变可引起Hcy升高。②CBS基因多态性。③蛋氨酸合成酶基因多态性。2.性别与年龄：国内外不少研究发现，Hcy随年龄增长而升高，而且男性>女性。女性在绝经前的水平较低，绝经后显著升高，认为其机制可能与雌激素水平的变化有关。

3.营养因素：

①VitB6、VitB12、叶酸是Hcy代谢辅酶，它们的水平与Hcy水平呈负相关，摄入不足时，上述三个酶活性下降，则Hcy升高。②饮酒：长期饮酒可引起肝细胞蛋氨酸合成酶活性下降，从而造成Hcy血症。③饮食中蛋氨酸含量过高：有报道认为高动物蛋白、低植物蛋白饮食可能是Hcy血症的危险因素之一。4.肾功能因素慢性肾功能衰竭（CRF）患者普遍有高Hcy血症，其发生率是正常人33倍。发病机制主要认为血浆内升高的同型半胱氨酸可损伤血管内皮细胞，影响脂质代谢，促进血管平滑肌细胞增殖，引起血管壁病变，促进动脉粥样硬化，导致血管壁增厚，官腔狭窄闭塞和血栓形成。治疗临床上治疗高同型半胱氨酸血症的方法主要是补充叶酸、维生素B6和B12等营养物质。补充叶酸是降低血中同型半胱氨酸水平最安全有效的方法。

轻度的高同型半胱氨酸血症患者在平时可适当多吃些绿叶蔬菜、水果、坚果、豆类等富含叶酸的食物，以及糙米、胡萝卜等富含维生素B6的食物和蛋、动物肝脏、肾脏等富含维生素B12的食物。此类患者可每天吃500克的蔬菜和200克的水果，每周吃5次豆类食品(每次摄入20克)和1-2次动物的肝脏或肾脏(每次摄入约25-50克)。该病患者应少吃肉类、海产品等富含蛋氨酸的食物，因为蛋氨酸进入人体后会转化为同型半胱氨酸。该病患者还要戒烟、限酒、少吃盐(每日摄入不超过6克)和少喝咖啡等。

中、重度的高同型半胱氨酸血症患者除了应调整饮食以外，还应在医生的指导下服用叶酸、维生素B6和维生素B12等药物进行治疗。此外，高同型半胱氨酸血症患者应每隔半年就检测一次血中同型半胱氨酸的水平，以便了解自己进行治疗的效果或及时调整治疗方案。简单介绍下富含叶酸的食物：绿色蔬菜：莴苣、菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆荚、蘑菇等。新鲜水果：橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等。动物食品：动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类，如猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等。

豆类、坚果类：食品黄豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等;谷物类：大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等。维生素B6主要来自蛋黄、麦胚、酵母、动物肝、肾、肉、奶、大豆、谷类、香蕉、花生、核桃等。人体肠道细菌也能合成维生素B6。维生素B12在自然界中都是由微生物合成的，所以只有动物性食物中才含有，尤以动物的肝脏、肉类、蛋类、牡蛎等食物中含量较丰富。6.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征定义：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起严重低氧血症、高碳酸血症等造成血流动力学异常，而引起一系列病理生理变化，与卒中密切相关。如低氧、高碳酸血症和觉醒状态反复刺激使交感神经过度兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，心肌耗氧量增加，容易引发心肌缺血和心律失常，高血压和心律失常均能增加卒中发病。诊断依据症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。体征：检查有上气道狭窄因素。多导睡眠监测：检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5。呼吸暂停以堵塞性为主。影像学检查：显示上气道结构异常。治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗取决于患者的临床表现及整夜睡眠监测图的严重程度，持续正压通气治疗是的首选疗法，它可在呼吸过程中给予一定程度的正压，防止气道塌陷，增加肺泡通气量，改善呼吸暂停患者的呼吸调节功能，提高动脉血氧饱和度，改善脑供血。7.单基因病遗传性因素在缺血性卒中，特别是青年缺血性卒中发病过程的作用越来越受到重视，其中Fabry病、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、CARASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病）是导致青年缺血性卒中的常见的遗传性疾病。7.1法布里病(Fabry病)又称弥漫性体血管角质瘤或糖鞘脂类沉积症X染色体性连锁遗传性疾病神经酰胺三已糖苷-α-半乳糖苷酶的缺乏；代谢底物蓄积于肾脏、心脏、神经系统、眼、皮肤等多器官；最常见于白种人也见于亚洲人。心肌肥厚血管角质瘤轮辐状混浊Fabry病临床症状出现较早，大多数在儿童和青少年时期起病，受累部位广泛，肾和皮肤是早期最易累及的器官。多数为男性发病。男性起病早于女性,病情重于女性临床表现第一阶段：儿童期出现手足烧灼样疼痛、少汗、腹痛、餐后腹泻、生长迟缓等。第二阶段：20岁以后，上述症状继续进展，并出现蛋白尿、等渗尿第三阶段：最终进展为肾衰竭，心脏、脑等其他器官病变也出现并进展。诊断由于该病临床表现多样且不典型，因此该病的诊断主要依靠特征性组织病理学改变、血液酶学检查、基因检测和家族遗传史。组织病理学检查受累组织细胞中Gb3（三聚己糖神经酰胺）堆积是本病共同的特征性病理改变，以组织细胞内是否出现典型髓鞘样包涵小体作为本病的诊断依据，皮肤小血管、肾或其他活检组织发现有典型髓鞘样包涵小体即可确诊。血液酶学检查测定疑似Fabry患者的体液或细胞（常用纤维母细胞）内α-半乳糖苷酶的水平。基因检测基因测序为诊断该病的金标准，价格高昂不能作为常规筛选手段。聚合酶链反应-单链构像多态分析（PCR-SSCP）是一种敏感的基因检测手段，已广泛用于多种基因突变的筛选。Fabry病的致病基因定位于Xq21.33-Xq22上，全长12kb，共由7个外显子组成，每个外显子的异常（如碱基突变）均可能通过影响mRNA的翻译过程而致病。该病是一种单基因致病疾病，适合于用PCR-SSCP分析进行筛选。治疗使用外源性酶制剂代体内缺失的α-半乳糖苷酶是其主要手段。药物对症治疗：包括控制高血压，缓解神经痛一般用苯妥英钠、卡马西平或二者合用，盐酸甲氧氯普胺可减少与自主神经有关的胃肠症状。对有短暂性缺血发作或卒中病史者可预防性应用抗血小板聚集剂，对有高血压、蛋白尿者一般给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂。7.2CADASIL由NOTCH3基因突变导致相关的平滑肌细胞退行性变和嗜锇颗粒沉积为其特征性病理改变遗传性小动脉病。发病年龄：成年遗传特点：常染色体显性致病基因：19p的Notch3基因MRI特点：颞极白质疏松、腔隙性脑梗死发病年龄发病平均年龄45岁病程10－30年平均死亡年龄65岁，范围可介于30－80岁临床特点多在中年发病，具有家系遗传性临床主要症状为缺血性卒中、皮质下痴呆先兆性偏头疼和精神症状临床特点卒中：大约80%的患者有多发性皮质下梗死表现，发作时间通常在40～50岁；部分表现为短暂性脑缺血发作（TIA）部位主要在颞叶、顶叶、额叶白质，内囊、外囊、基底节和丘脑等部分患者表现为后循环梗死的病理表现，如构音困难、共济失调、表达性言语困难、视野障碍等。临床特点进行性血管性痴呆和精神障碍：约30-60%患者表现为进行性痴呆，此为该病发展的一个阶段，例如注意力下降、认知障碍、记忆力下降伴假性球麻痹、步态困难、锥体束征阳性等。约20%患者精神异常，如严重抑郁、躁狂、自杀行为或自杀倾向。临床特点癫痫：少见，有报道一个法国家系45名患者中有3例为癫痫大发作。一个意大利家庭并无CADASIL典型表现，仅以癫痫发作为主要表现。二、痴呆分类按病因分类按病变部位分类1.神经变性性疾病：AD、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病