多重耐药菌感染管理

关于多重耐药菌感染管理第1页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•多重耐药菌(Multi

drug

resistant

bacteria，MDRB)在全世界广泛 流传，细菌耐药受到世界性关注。 多重耐药菌的产生与流行已构成 社会性危害，也是医院感染经验 性治疗失败的主要因素，了解医 院感染菌谱及其MDRB的流行及变 化趋势，对指导合理使用抗菌药 物具有重要意义。前言第2页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•近年来，多重耐药菌(MDRB）已 经逐渐成为医院感染的重要病 原菌。为加强多重耐药菌的医 院感染管理，有效预防和控制 多重耐药菌在医院内的传播， 保障患者安全，卫生部于２０ ０８年6月下发了《关于加强多 重耐药菌医院感染控制工作的 通知》，对减少或延缓多重耐 药菌的产生将发挥重要作用。前言第3页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三••••••定义和概念多重耐药菌流行现状和趋势耐药机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的医院感染监测多重耐药菌的医院感染控制研讨内容第4页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•MDR0：是指有多重耐药性的病原菌。多重耐药菌第5页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三MDR：对三种或三种以上不同种 类（如氨基糖苷类、红霉素、

β－内酰胺类）的抗菌药物耐药，称为多重耐药。多重耐药（MDR）第6页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。泛耐药（PDR）第7页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）•VRSA‐‐耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌第8页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三其他杆菌•MDR‐TB

常见多重耐药菌第9页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三G-杆菌肠杆菌科：ESBLs

（超广谱β‐内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型β‐内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌第10页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•泛耐药的鲍曼不动杆菌（ＰＤＲ－ＡＢ）•泛耐药的铜绿假单胞菌（ＰＤＲ－ＰＡ）常见泛耐药菌第11页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•Methicillinresistant staphylococcusaureusMRSA•在鼻前庭、直肠、皮肤等部位进行培养发现MRSA的定植；•感染者可经血液、痰液、尿液、穿刺液或手术留取的标本培养获得。MRSA诊断标准第12页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三基础定义•MRSA定值：是指发现MRSA但没有 感染的临床症状如发热、脓肿等。 定植可以在鼻前庭、直肠、气管、 皮肤、开放的伤口等部位发现。MRSA定植第13页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三–MRSA感染:指由MRSA引起临 床症状者，如发热、乏力、 白细胞减少等。可以是表皮 感染如痤疮、深部组织感染 如肺炎；重症感染者可致死 亡。MRSA感染第14页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医疗相关MRSA感染：是指存在 以下危险因素的MRSA感染者， 既往有MRSA定植或感染史、感 染发生时有侵入性器械插管者、 入院48小时以后的标本培养发 现MRSA、一年内住过院、外科 手术、透析或住在社区中心的 病人。MRSA感染第15页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•社区相关MRSA感染:是指没有上述危险因素的MRSA感染者。•侵袭性MRSA感染:是指无菌部位（血液、脑脊液、关节或滑膜液、胸水、腹水、骨骼）发生感染者。MRSA感染第16页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•MRSA暴发：是指三个或以上的

MRSA医院内感染病例，且在流 行病学上如时间、空间和病人 间有相关性。MRSA感染第17页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三MRSA传播

传播方式：通过接触、飞沫传播，从定植或感染者传播给其他人。第18页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三多重耐药菌流行第19页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•近年来多重耐药菌流行形势严 峻，已经成为医院感染的重要 病原菌之一，且逐渐向社区扩 散。•我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。MRSA-中国流行第20页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三第21页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。•甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄 球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64％ 和77％。MRSA-中国流行第22页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•香港大学感染及传染病中心调 查，约11.1%的病人在医院期间 成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。MRSA-中国流行第23页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三近30年来，全球许多国家都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道。《美国医学会杂志》刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）正在美国国内蔓延;每年预计有超过9万人严重感染这一病菌;MRSA—世界流行第24页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。美国（2005）--感染超级病菌（MRSA）致死人数已超过同期艾滋病死亡人数（后者为1.7万左右）。MRSA—世界流行第25页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为2.4％，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。MRSA—世界流行第26页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三第27页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•欧洲CDC--29个国家传染病最新 调查报告，44%的英国医院存在 高抗药性的MRSA，其中MRSA的 变种于2006年袭击了英国国家 医院，造成8人感染，其中2人 死亡。•健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA—世界流行第28页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•自2002年以来，美国CDC先后报 道了3株万古耐药金葡(VRSA)。•耐万古肠球菌（VRE）逐年增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。VRE—世界流行第29页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三天然耐药性氨基糖苷类－氧依赖性转运机制→C内厌氧菌无获得耐药性－多种机制并存降低外膜通透性灭活酶：改变药物结构改变靶位结构：↓亲和力主动外排系统：药物泵出C改变代谢途径：改变叶酸代谢途径－磺胺类细菌耐药机制第30页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•MRSA的耐药机理•固有耐药•获得性耐药•MRSA可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药。耐药机制第31页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三美国实验室标准委员会(CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。耐药判定第32页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三VRE耐药机制在染色体或质粒中产生耐药基因1.

获得性耐药：VanA和VanB基因型（引起流行）

2.

固有耐药：VanC，VanD,VanE,VanF和VanG耐药机制第33页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三敏感≤4µg/ml；中度敏感8～16µg/ml；耐药≥32µg/ml。

VRE耐药判定NCCLS规定万古霉素判读标准为：第34页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三宿主耐药菌产生的原因病原菌抗菌药物？感染第35页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•美国用于人类抗感染与农牧业 应用各占50%，其中用于院内抗 感染仅占20%，而社区却占了

80%，滥用率为20%~50%；在农 牧业中治疗性应用仅占20%，而 预防和促生长应用却占了80%， 滥用率为40%~80%，每年有4万 死亡病例是由耐药菌所致。不合理使用抗菌药物第36页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•－WHO发出的警告

不合理使用抗菌药物•我国的滥用现象较美国更为严重，

WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中 国97%的病毒性支气管感染患者使用 了抗菌药；在初级医疗保健体系中

30%~60%患者使用了抗菌药。•“滥用抗生素将使人类回到无抗生素 时代”第37页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三1.2.3.4.5.6.7.8.无或无明显指征用药预防性用药剂量过大疗程过长多种联用频繁换药大剂量使用广谱抗生素局部用药过多不合理使用抗菌药物第38页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三抗生素不合理使用的根源从经验出发•抗生素耐药性呈现–处方习惯已形成，意识到耐药性危害→改变习惯，难•凭经验使用–未用药敏指导用药–联合用药↑疗效或↑抗菌范围•有效性？•后果→↑经济负担，对多种抗菌药产生耐药性–广谱抗菌药物使用过多，依据不充分第39页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三抗生素不合理使用的根源•头孢菌素类药物的广泛使用→感染日益增加–MRSA–耐万古霉素肠球菌（VRE）–多重耐药革兰阴性菌–艰难梭菌•中谱、广谱第40页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三源不合理用抗菌药物使抗生素不合理使用的根缺乏对患者有效的宣传教育–认识存在误区→所有感染都需要抗生素•自限性疾病，症状消除→治疗过程偶然性有关–“久病成良医”盲目使用第41页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三抗生素不合理使用的根源不合实际的期望•认为患者期望使用，否则，影响医患关系–患者不会意识到耐药性–医生处方行为受到影响•大多数医生–窄谱抗菌药物便宜、副作用较 小，上感→1~2次/y→事实上， 每年处方量超标第42页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三抗生素不合理使用的根源经济因素–医疗保健系统的类型–引导患者丢掉依赖性–不恰当推销→不合理处方第43页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三耐药菌感染的防控第44页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。耐药菌感染的管理第45页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•建立健全管理制度•制定临床抗菌药物实施细则•制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度•制定有关技术操作规范•制定《感染或携带多重耐药菌病人的隔离措施》•纳入医疗质量和综合目标管理考核体系–促进、指导、监督、抗菌药物合理应用耐药菌感染的管理第46页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三建立和完善药事管理专业委员会•履行职责•开展合理用药培训与教育•督导本机构临床合理用药工作耐药菌感染的管理第47页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•定期与不定期进行监督检查–抗菌药物使用情况调查分析–医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查–本机构细菌耐药趋势分析–对不合理用药情况提出纠正与改进意见耐药菌感染的管理第48页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三杜绝不适当的经济激励•处方→个人、科室经济利益挂钩耐药菌感染的管理第49页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医疗机构应当加强对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉 素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内 酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药 的鲍曼不动杆菌等实施目标性监 测，及时发现、早期诊断多重耐药 菌感染患者和定植患者，加强微生 物实验室对多重耐药菌的检测及其 对抗菌药物敏感性、耐药模式的监 测，根据监测结果指导临床对多重 耐药菌医院感染的控制工作。耐药菌感染的监测第50页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•微生物室检出多重耐药菌后，应第 一时间向临床医师和医院感染管理 科报告。•对于确诊的多重耐药菌感染病例， 临床医师应于24小时内填写《医院 感染登记表》，并电话报告医院感 染管理科。确诊为多重耐药菌医院 感染暴发，医院感染管理科应及时 向医务部、护理部通报，并向主管 院长报告。耐药菌感染的监测第51页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医院感染专、兼职人员定期巡 视病房，及时发现并与临床医 生确认感染病例的诊断，指导 隔离、控制措施的实施。•临床药师根据多重耐药菌监测 结果，及时指导临床合理应用 抗菌药物。耐药菌感染的监测第52页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三美国CDC指南明确指出：对确 诊或疑似耐药菌感染病人进 行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。严格实施隔离措施第53页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•对确定为多重耐药菌定植或感染的 病人应设立接触隔离的警示，并实 施严格的隔离措施。首选单人房间 隔离。•可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。•不能将多重耐药菌感染患者或者定 植患者与气管插管、深静脉留置导 管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置在同一房间。严格实施隔离措施第54页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三第55页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医务人员实施诊疗护理操作中，有 可能接触多重耐药菌感染患者或者 定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、 血液和体液、引流液、分泌物、痰 液、粪便时，应当戴手套，必要时 使用隔离衣。完成对多重耐药菌感 染患者或者定植患者的诊疗护理操 作后，必须及时脱去手套和隔离衣。•护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。严格实施隔离措施第56页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•诊疗物品专用；不能专用的物品使用后须消毒；•如病人需去其他部门检查，应 有工作人员陪同，并向接收方 说明须使用接触传播预防措 施，用后的器械设备需清洁消 毒；•尽量限制探视人群，并瞩探视 者执行严格的洗手或手消毒制 度；严格实施隔离措施第57页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三–一旦院内出现多重耐药菌暴发， 对患者实施分组隔离技术，尽可 能做到专医专护，对MRSA脑炎或 呼吸道重度定植者，要限制转科 或转院，积极进行抗菌药物治 疗，每隔24小时采取标本，连续 培养两次阴性者，才可解除隔离。–在暴发流行期间，要及时通报疫 情，加强全院医务人员的防控协 作，严格消毒隔离措施的落实。严格实施隔离措施第58页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医务人员对患者实施诊疗护理活动

过程中，应当严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前后、对 患者实施诊疗护理操作前后、接触 患者体液或者分泌物后、摘掉手套 后、接触患者使用过的物品后以及 从患者的污染部位转到清洁部位实 施操作时，都应当实施手卫生。•手上有明显污染时，应当洗手；无 明显污染时，可以使用速干手消毒 剂进行手部消毒。严格手卫生第59页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•医务人员应当严格遵守无菌技 术操作规程，特别是实施中心 静脉置管、气管切开、气管插 管、留置尿管、放置引流管等 操作时，应当避免污染，减少 感染的危险因素。遵守无菌操作规程第60页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•皮肤引流和皮损渗液者隔离–需要用较大敷料覆盖皮损；–将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；–接触引流物时应戴手套，摘掉手套后应洗手；–有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔离衣；–对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别 需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污 染扩散。第61页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•留置尿管的病人隔离–只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物；–使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于患者膀胱水平；–使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清洁消毒；避免接触引流袋和量筒；–必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手套，且避免牵拉或移动尿管；–处理完尿管和摘掉手套后应洗手。第62页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•有呼吸道症状者隔离–教会患者咳嗽时使用纸巾，并将废纸放入废物袋中以备集中处理；–与患者近距离接触时应戴口罩（如吸痰、口护和护理器官插管时）；–摘掉手套后认真洗手。第63页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•MRSA定植或皮损、褥疮感染者隔离–尽可能覆盖皮损；–将污染的辅料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；–接触引流物时应戴手套，摘掉手套前后应洗手；–有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；–不需要口罩；–对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员 特别需要注意隔离措施，控制污染范围、 防止污染扩散。第64页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•泌尿道MRSA定植或感染者隔离–良好手卫生和戴手套；–不需要口罩；–有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；第65页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三操作规程•呼吸道MRSA定植或感染者隔离–病人咳嗽或进行吸引操作时需要戴口罩；–有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；–在处理呼吸道分泌物前应戴手套；脱手套后应认真洗手。第66页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•加强污物处理和诊疗环境的清洁卫生管理。•对收治多重耐药菌感染患者和 定植患者的病房，应当使用专 用的物品进行清洁和消毒，对 患者经常接触的物体表面、设 备设施表面，应当每天进行清 洁和擦拭消毒。出现或者疑似 有多重耐药菌感染暴发时，应 当增加清洁和消毒的频次。加强环境卫生管理第67页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•对全体医务人员开展有关多重 耐药菌感染及预防、控制措施 等方面知识的培训，强化医务 人员对多重耐药菌医院感染控 制工作的重视，掌握并实施预 防和控制多重耐药菌传播的策 略和措施，保障患者的医疗安 全。医务人员教育培训第68页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•认真落实《抗菌药物临床应用 指导原则》和《卫生部办公厅 关于进一步加强抗菌药物临床 应用管理的通知》（卫办医发

〔2008〕48号）要求，严格执 行抗菌药物临床应用的基本原 则，正确、合理地实施抗菌药 物给药方案，加强抗菌药物临 床合理应用的管理，减少或者 延缓多重耐药菌的产生。合理应用抗菌药物第69页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三调整治疗方案M.L优化的抗感染治疗方案

根据临床症状和体征高度怀疑为中重度 院内感染的患者 进行实验室检测

经验

治疗指南

在获得血培养及药敏结果之前开始治疗

选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害 低的药物目标第70页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一步到位，重拳出击，全面覆盖”。即特别强调尽快给广谱（或联用）的、 强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用 的目的是覆盖被感染靶位的有可能 的致病菌，包括其耐药菌株。在起始用药前，先留取标本培养以便 为降阶梯治疗的药物选择作好准备。重症感染的治疗第71页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三抗菌药的联合应用有两个目的：①为了应对耐药菌和/或增加疗效；②为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原体。重症感染的治疗第72页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•降阶梯治疗：•是防止所选抗生素不能覆盖感 染致病菌或致病菌对所选抗生 素耐药。重症感染的降阶梯治疗第73页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价策略性换 药

重症感染的降阶梯治疗留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案第74页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•••••抗菌素使用史有侵袭性处置操作史长期住院细菌耐药危险因素呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机械通气>7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现适宜降阶梯治疗的重症感染第75页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三•方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物•目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率•核心：控制和预防耐药策略性换药第76页，共83页，2022年，5月20日，19点50分，星期三报告者耐药干预结果Mebis,

J头孢他啶耐药的可诱导马斯平＋阿米卡3年间肠杆菌属和枸等(1998）的肠杆菌传播星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素

80％－100％ 耐药减少10倍Kollef,

MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代6月间GNB－VAP抗等(1997）传播(败血症，肺炎)

头孢他啶生素耐药率降低78％Rice,

LB

等(1996)头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林‐三唑巴9个月后肺炎克雷伯菌雷伯菌感染爆发流行