成分输血及其进展

合理用血安全用血

1合理用血宣传周北京协和医院医务人员庄严承诺：

关爱生命合理用血

2009.12.21

2血液保护新理念（2010.4）应该破除手术中必须输血的误区要建议外科医生怎么样减少出血和渗血探讨解决肿瘤病人不能自体输血的难题（中华医学会麻醉分会主任委员于布为）32010年近况：“血荒’’今年全国范围内出现了不同程度血荒，尤其是青岛、昆明、威海、北京、武汉、南京、长春等地出现不同程度血库告急。甚至手术延迟。其直接原因是临床用血量每年在大幅增加，而献血量一时跟不上，出现了供需失衡状况。

4何为输血？输血=移植？5明确输血的目的输血的目的：改善氧供纠正凝血障碍补充血容量从而保证病人生命安全要把血液当成“特殊药品”而不是“补品”6我国临床用血现状临床年采血量（1989～2006）从2000吨激增至3000吨。2007年以来血液需求量更以每年10～

20％以上的速度递增——短缺临床绝对可安全使用的血液只占40%——不安全临床不必要输血占50%，66%输血不正确——浪费7部分地区临床调查发现（2007宁波）

输血前抽血化验Hb的平均比例仅占27.26%——盲目

Hb小于70g∕L启动输血的平均比例仅占6.71%——合理

Hb大于100g∕L还要输血的平均比例高达37.92%——滥用8树立循证医学、循证输血的观念⒈要不要输？⒉什么时侯输？⒊输什么成分？⒋输多少？⒌减少不必要输血﹗9回答为什么要合理用血的问题？三个方面10为什么要合理用血——基于血源安全考虑20世纪60年代，南北韩交战期间，输入血浆者近22%感染肝炎20世纪70年代，美国疾病控制中心统计，每年多达3500人死于经输血感染的肝炎20世纪80年代，法国爆发了震惊世界的“输血感染艾滋病事件”20世纪80年代，我国出现闻名世界的“艾滋病村”11为什么要合理用血——基于输血风险考虑输血传播疾病（HIV、HBV、HCV、细菌、梅毒等）TRALI（急性肺损伤）SIRS（全身炎症反应综合征）MODS（多器官功能衰竭）心衰过敏反应、溶血性并贫血，自体红细胞过敏综合征肿瘤患者：不输血，死亡率最低；输血越多，死的越快。（原因：对机体免疫抑制和对肿瘤转移的促进作用）12为什么要合理用血——基于血源紧张考虑血液是人体必不可少的成分，不是普通药品我国实行义务献血，然而，临床血液的需要量远远大于供应量，特别是稀有血型重大灾难事故、战争等短时间内出现大量伤病员导致血液供应不足13输血指征美国，中国14美国的输血指征上世纪80年代，输血指征定为Hb<100g／L或HCT<30%90年代的Hb<80／L或HCT<24%2006年美国麻醉医师学会（ASA）中公布的《围术期输血和辅助治疗指南》中，已将Hb<60g／L,＞100／L绝对不输血15Recommendation:BRCTheconsultantsandmembersstronglyagreethatRBCshuldusuallybeadministeredwhentheHblevelislessthan6g/dlandstronglyagreethatRBCareusuallyunnecessarywhenthelevelismorethan10g/dl2006ASA16美国不同输血指征的比较美国ASAHb<60g/L美国NIHHb<70g/L美国FDAHb<70g/L美国输血学会Hb<80g/L

17我国的输血指征（卫医发2000年184号文件）我国输血指征的第一部法规《临床输血技术规范》⒈Hb>100／L不必输血⒉Hb<70／L应考虑输浓缩红细胞⒊Hb<70～100／L根据病情（心肺功能或出血情况）决定是否输血⒋出血量>30%可输入”全血“（注：这一条要修改，新的法规将不再使用”全血“这个名称）18生理输血指征（一）相对心动过速：

HR>120～130%基础值

HR>120～130次/分

相对低血压:MAP<60mmHg（年轻人<55，心、脑血管病、高血压<70～80mmHg）19生理输血指征（二）ST段:

下降>0.1mv,抬高0.2mvMI？TEE:

心室壁运动异常条件许可监测

VO2(氧耗),O2ER（氧摄取率）,PVO2（混合静脉血氧分压）

临床上要以Hb为基础+生理指标综合分析20急性失血的红细胞输注指征及剂量21慢性贫血患者红细胞输注指征Hb＜6g/dl，且短期内无法去除病因者。22慢性贫血患者术前评估缓慢发生，机体通过代偿能够耐受Hb高低不是决定输血的唯一指征。如Hb低又在安静状态下出现心慌气短，需考虑输血慢性贫血血容量不是问题，Hb>70g/L即可手术慢性贫血要输红细胞，不能输血浆女性耐受贫血好于男性23严格血液保护做到合理用血少出血，少输血，不输血自体输血，成分输血，循证输血集约型输血，反对粗放性输血限制性输血，反对开放性输血保护性输血，反对人情血，后门血，保险血24限制性输血VS开放性输血的风险逃避率限制性输血风险逃避率为33%，而开放性输血风险逃避率为0%Hb＞7g/dl，输血，弊大于利Hb＜7g/dl，输血，利大于弊25限制性输血（RBC）对重症心血管病人是否安全？临床上对急性心梗，不稳定性心绞痛和高龄心肺代偿功能极差且复杂长时间手术等患者不宜降低输血阈值。对其它多数包括心血管患者，限制性输血一般是安全的。如果病情变化，是否输血需结合临床实际综合考虑。26拒绝输血者（耶和华见证者）Hb<70g/L死亡率0.5~1.5%Hb<50g/L死亡率40%（耶和华见证者：美国基督教非传统教派，始于19世纪末）表明机体对中度血液稀释或贫血可以承受，而对深度血液稀释或重度贫血难以承受27Hb-basedtransfusiontrigger病人手术室/ICU病房全部病人60-70g/L70-80g/L>80岁70-80g/L80-90g/L严重冠心病80g/L80-90g/L充血性心衰80g/L80-90g/L脑血管疾病80g/L80-90g/LSaO2<90%80-90g/L90g/L仿SpahnDR.BestPract&ResAnesth2004,18:66128堵绝过度输血

过度输血：任何时侯当输血使得

Hct≥0.36时称为过度输血29关于全血观念，其实全血并不“全”㈠血液离开血循环与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”。保存液是针对红细胞设计的，4℃只能保存红细胞，对其他成分无保存作用。30关于全血，其实全血并不“全”㈡血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子Ⅷ

和Ⅴ不稳定，需要在-18

℃以下保存。31全血的缺点大量输全血可使循环超负荷；全血输入越多，病人的代谢负担越重；全血容易产生同种免疫，不良反应多；全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差；全血是宝贵的社会资源，盲目输用全血是资源浪费。3233成份输血成份输血开始于第二次世界大战的爆发。1940年cohn发明了冷乙醇法将血浆分离为各种成分。我国从20世纪80年代开始成分输血，2000年卫生部发布了《临床输血技术规范》。34我国血站能提供如下成份血（一）：悬浮红细胞（红细胞悬液、添加剂红细胞）已取代浓缩红细胞；洗涤红细胞；少白细胞的红细胞（去白膜法或过滤法制备）；冰冻红细胞；浓缩血小板（单采或手工分离）；少白细胞的血小板（新型分离机或过滤制备）；35我国血站能提供如下成份血（二）：浓缩白（粒）细胞；新鲜冰冻血浆（FFP）；普通冰冻血浆；冷沉淀；辐照成分血（拥有辐照仪的血站才能制备）；冰冻血小板（有些中小血站提供）。36成分输血（RBC、血浆、血小板、冷沉淀、白蛋白…）名解：根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。成分输血是输血技术发展的必然趋势

成分输血是输血现代化的重要标志37成分输血的优点制品容量小，浓度高和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少；减少输血相关传染病的发生；便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。38国内外常规成分输血概况（2010.2）上海：红细胞35.18％；血小板30.99％；血浆29.52％；泠沉淀3.97％；白细胞0.13％；全血0.21％。美国：红细胞42.89％；血小板39.96％；血浆11.96％；泠沉淀4.69％；全血0.5％。391990-1996年美国血库协会统计资料

（共140万份成分输血）40一、红细胞制品悬浮红细胞（添加剂红细胞、红细胞悬液，常用）；浓缩红细胞（现已少用）；少白细胞的红细胞(多用过滤法制备，常用);洗涤红细胞（常用）；冰冻红细胞；辐照红细胞；年轻红细胞（现已少用）。41㈠悬浮红细胞——常用（添加剂红细胞、红细胞悬液）42⒈悬浮红细胞的特点用联袋在密闭条件下制备，不会在制备时发生污染；添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂；有了添加剂，延长了红细胞的寿命；红细胞被添加剂稀释了，输注便流畅（输注前要混匀）；43⒉悬浮红细胞的HCT和生理功能悬浮红细胞HCT为0.50～0.65,因血浆基本移去，其不良反应比全血少生理功能：主要运输氧气和二氧化碳44⒊悬浮红细胞的用途和用量悬浮红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血；Hb<70g/L应结合临床综合考虑是否输入理论上输2个单位悬浮红细胞可提升Hb10g/L45㈡洗涤红细胞——常用将全血或悬浮红细胞用生理盐水洗涤3-6次，最后加少量生理盐水即制成。46⒈洗涤红细胞HCT其RBC回收率（HCT）≧70%47⒉洗涤红细胞洗掉了哪些血液成分通过洗涤已经去掉：

90%以上的血浆蛋白

80%以上的白细胞大部血小板大部凝血因子48⒊洗涤红细胞生理功能生理功能：与悬浮红细胞49⒋洗涤红细胞的用途和用量该制品主要用于：输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人：如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人自身免疫性溶血性贫血病人；理论上输3个单位该制品可提升Hb10g/L（洗涤损失了部分红细胞）。手术中自体血回输。50㈢少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70%左右的白细胞；用过滤器制备法能去除99%以上的白细胞（常用）该制品主要用于；因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人；器官移植，特别是造血干细胞移植病人；需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品。一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10/L。51㈣冰冻红细胞的特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存。使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油。去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液。该制品主要用于：

①稀有血型病人输血；

②自身血长期保存。一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10g/L（洗脱甘油时损失红细胞较多）。52㈤辐照红细胞的特点及适应证用辐照仪以25~30Gy剂量的Y射线辐照血液。此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害。该制品主要用于：①有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。②输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但死亡率很高，却可预防。③输2个单位该品可提升Hb10g/L（辐照不会损失红细胞）。53成分输血中→红细胞用量最大（一）医生已认识到全血并不“全”血液离开血循环，发生“保存损害”保存液是针对红细胞设计的血小板要在22℃士2℃振荡条件下保存粒细胞是短命细取，很难保存因子Ⅷ和V不稳定，要在-18℃以下保存全血除红细胞外，其余成分浓度低全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多54成分输血中→红细胞用量最大（二）外科医生“失全血补全血”的观念已更新失掉的是全血，补充的全血并不全急性失血不仅血容量↓，而且组织问液也↓急性失血应尽快输液，而不是输血晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少现代输血，红细胞应占用血量的80％以上55围术期输注RBC的指征出血量＞20～30%，同时Hb＜70g/LHb<70～100／L根据病情（心肺功能或出血情况）决定是否输血Hb>100／L不必输血56输RBC的风险57风险1：RBC输血致免疫功能抑制衰老的RBC含促炎介质，细胞因子，补体激活因子，氧自由基，细胺等诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82%，MODS前奏诱发多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比成人敏感院内感染58风险2：RBC长时间储血的危险衰老的RBC长时间储存后含更多促炎介质储存时间长RBC中ATP↓，输注后存活率低RBC存活时间短，溶血↑，游离Hb与NO结合使血管收缩储存RBC变性能力↓，损害微循环和O2利用衰老RBC，2，3-DPG↓，氧离曲线左移59风险3：输入红细胞诱发ARDS

ConservativePRBCtransfusion创伤病人，早期输入红细胞是诱发ARDS独立的危险因素，每单位悬浮红细胞（PRBCs）可增加ARDS风险6%。所以，要重视保护性红细胞输血（ConservativePRBCtransfusion）

Anesthesioiogy2009,110:351-60Anesthesioiogy2009,110:216-1760风险4：输血是否越新鲜好？.答案：否。输新鲜血其危害性举例：含有梅毒螺旋体的血在4～6℃冷藏箱放置72h以上，梅毒螺旋体才不能成活。对于梅毒感染后仍处于潜伏期的献血患者，采血后进行梅毒血清学检查是阴性的，但受血者要倒霉了。输血后梅毒潜伏期一般为4个星期～5个月，平均9～10个星期发病并直接进入梅毒二期。所以，应避免输新鲜血液，最好输4℃冷藏5d以上的血液，以防止或减少梅毒的传播61二、血浆制品新鲜冰冻血浆（FFP）；经隔离延迟复检并发放的FFP（放置至少90天，直到供者下次献血做复检）；S/D方法灭活病毒的混合血浆（以500~2500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻）；还有亚甲基蓝和光照处理的FFP；普通冰冻血浆。62新鲜冰冻血浆（FFP）名解：全血采集后6～8h内分离出血浆速冻成块，放置-20度以下保存一年以内特点：含新鲜血液中全部凝血因子，包括不稳定性凝血因子Ⅴ、Ⅷ，血浆蛋白，纤维蛋白元及其它凝血因子。因此，FFP作为凝血因子的补充物。63

人体出、凝血障碍下限的凝血因子浓度当凝血因子浓度＜正常值的30％时，就会出现出血和凝血时间延长。FFP10～15ml／kg能使大多数患者的凝血因子增加25～30％。FFP5～8ml／kg可能足以快速逆转华法林的抗凝作用。（华法林为维生素K拮抗剂，抑制维生素K依赖性凝血因子的合成）64新鲜冰冻血浆（FFP）病房输注指征㈠①治疗先天性凝血障碍病②肝病等病人获得性凝血障碍病③大量输血（指在短时间内＜12h，输入≥患者自身1倍的血容量，约70ml/kg④在短时间内输入晶、胶体超过患者总血容量的50﹪～100﹪或使Hb＜50ɡ/L,HCT＜0.25）导致的稀释性凝血功能障碍

65新鲜冰冻血浆（FFP）病房输注指征㈡⑤PT>正常的1.5倍，术后手术切口或创面弥漫性出血不止⑥紧急对抗华法令的抗凝作用（5～6～

8ml/kg）⑦单个凝血因子缺乏的补充⑧治疗性血浆置换术（如人工肝）⑨抗凝血酶Ⅲ缺乏⑩血栓性血小板减少性紫癜(TTP)66新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注指征㈠①急诊手术，需紧急对抗华法令的抗凝作用（使用小剂量5～6～

8ml/kg，可能足以快速逆转华法令的抗凝血作用）②手术中创面弥漫性渗血（已排除PLT原因）③手术中出血无法通过外科缝合和电凝止血④PT>正常的1.5倍，或INR（凝血酶元时间国际标准化率）＞2.0，或APTT>正常的1.5倍

67新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注指征㈡⑤大量输血＞1倍自身血容量(大约70ml/kg)⑥在短时间内输入晶、胶体超过患者总血容量的50﹪～100﹪或使Hb＜50ɡ/L,HCT＜0.25）导致的稀释性凝血功能障碍⑦体外循环（CPB）⑧急性DIC⑨抗凝血酶Ⅲ缺乏（肝素抵抗）

68普通冰冻血浆（FP）名解、特点名解：全血采集8小时后分离出的血浆，或FFP保存一年以后即为普通冰冻血浆。特点：缺乏不稳定性凝血因子Ⅴ，Ⅷ69普通冰冻血浆（FP）输注指征补充稳定性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）补充血浆蛋白70不合理成分输血中，以血浆不合理使用最高国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95~100%，但“搭配”现象严重安万新，中国输血杂志2008.21：329-3071血浆的不合理使用血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机会体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）72⒈血浆不宜用于扩容因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应，还能引起输血相关性急性肺损伤（TRALI）晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选73⒉血浆不宜用于补充营养因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢74⒊血浆不宜用于补充营养（续）必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法75⒋血浆不宜用于增强免疫力血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的76⒌血浆不宜用于全血再构成2单位红细胞+200ml血浆1单位红细胞+100ml血浆不可取！搭配输血原因：增加输血的风险，搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的（量不足）77血浆用量（已逐渐减少）自上世纪八十年代发现艾滋病病毒以来，新鲜冰冻血浆(FFP)的用量已日趋减少。美国国立卫生研究院(NIH)早已明确规定了FFP的7条临床适应证把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的美国成分输血调查显示，FFP的使用率仅占

11.5％。然而，FFP在我国有滥用趋势78血浆输注并发症并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等等。TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02%,占输血反应中第2位死亡原因。近年来国外有较多报道，国内报道较少。79输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）

⒈病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗人类白细胞抗原（HLA）和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应．80输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）⒉发病机制HLA特异性抗体，粒细胞抗体(供者)+抗原(受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。81输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）

⒊症状和体征

输血后1~6小时内急性发作，突然发热、呼吸困难，咳嗽、气喘、紫绀，血压↓，严重的双肺水肿，两肺可闻及细湿罗音（但无心力衰竭），低氧血症。X线正位片可见双肺浸润。SaO2≤90％。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀凝本病。82输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）⒋治疗停止输血并及时作对症处理（吸氧；机控通气：小潮气量、PEEP等；维持循环稳定；吸入一氧化氮NO;激素；营养支持疗法等）83输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）⒌预防

怀孕3次以上的女性不能献血。（已经采出的血应去除血浆并废弃）

另外，很多小姑娘已多次怀孕，血液中存在WBCAb，献出的血液输给任何一个人可产生Ag—Ab反应致严重过敏反应或TRALI。所以，女同志的血浆风险高，用于临床风险大。84AIDS输血是传播HIV病原体的主要途径85血浆衍生物冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子Ⅷ浓缩剂；凝血酶原复合物PCC；因子Ⅸ浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）浓缩剂……86⒈冷沉淀名解、特点；

名解：从200ml全血中分离的FFP放置于0～4度条件下融化，收集到的冷不融部分。特点：一个单位冷沉淀含丰富的凝血因子Ⅷ（80～100单位），是FFP中凝血因子Ⅷ的10倍，纤维蛋白元250mg,另有血浆20ml。Ⅷ因子半衰期为12小时

87围术期输入冷沉淀的指征㈠①手术中大量微血管出血，DIC，纤维蛋白元＜0.8～1.0/L。纤维蛋白元最低止血浓度为0.5～1.0/L。所以，＜1.0/L开始输，＜0.8/L必须输。（注：冷沉淀输注速度，以病人可以耐受的最快速度输入）88围术期输入冷沉淀的指征㈡②手术中大量输血后创面渗血不止，考虑为DIC，又无条件及时检测纤维蛋白元浓度的患者。一般成人每次输8袋～10袋（16U～20U）或1～1.5袋／10kg。③先天性纤维蛋白元缺乏的病人89⒉白蛋白白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白用于“扩容”治疗，既安全，效果又好发达国家外科用白蛋白占2／3，内科占1／3

据调查，我国内科用白蛋白占2／3，外科占1／390白蛋白适应证血容量降低引起的休克大面积烧伤脑水肿新生儿溶血病溶血性输血反应体外循环严重低蛋白血症（＜2.5g/dl）血浆置换91美国《白蛋白临床应用指南》正确的应用：休克、烧伤、成人呼吸窘迫综合征、体外循环偶尔的应用：急性肝功衰竭、腹水、肾透析、用作红细胞稀释液(在换血疗法中)需进一步观察的应用：新生儿溶血病、汞中毒不合理的应用：补充营养、慢性肾病综合征、慢性肝硬变代偿期92我国白蛋白制剂为何紧缺？国家近年来规范血液制品企业的准入标淮，加强对血液制品的管理公众对人血白蛋白制剂严重误解：认为白蛋白是高档“营养品”政策管制加剧了人们的追捧心理，使得不合理使用在医院普遍存在在医患关系紧张的今天，病人家属坚决要求使用白蛋白，少数医生不敢拒绝人为滥用进一步加剧了紧缺局面93白蛋白是高档“营养品”吗？㈠答案是否认的。注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平，但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能被机体组织所利用,白蛋白在体内半存留期太长，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢注射白蛋白比例不均衡，缺乏人体所需的色氨酸和异亮氨酸94白蛋白是高档“营养品”吗？㈡答案是否认的。白蛋白在伤口愈合过程中并不是创伤修复的关键成分，对外科病人而言，营养价值有限改善病人营养不良状况的最好方法是规范地进行肠外或肠内营养支持而并不是注射白蛋白95白蛋白用量大的主要原因之一：

“扩容”

因为，每5g白蛋白溶解后，在维持血浆胶体渗透压方面，相当于100ml血浆或

200ml全血的功能白蛋白。所以，白蛋白用于“扩容”治疗，尤其是严重低蛋白血症或大面积烧伤血浆白蛋白大量丢失的病人“扩容”，既安全，效果又好，这是白蛋白临床上用量最大的主要原因之一。

96白蛋白在危重患者的应用引发的争议传统观念认为白蛋白是一种优良的容量复苏液，因而长期以来广泛用于危重监护病人领域。但有人却提出了反对意见，因为他们认为白蛋白对比其他复苏液不但没有明显的疗效优势，反而可能使危重患者的死亡率增加。97各种晶、胶体液输注后体内容量变化98各种胶体发生严重过敏反应的概率比较明胶0.038～0.345℅（多发生于开始输注的15min内）。HES0.0004～0.058℅（多发生于开始输注的15min内）。白蛋白0。099℅（多次输注白蛋白的病人，可诱发IgE介导的速发型变态反应，其中1／3是致命的，使用时需严密观察）

（循证临床麻醉学2010年第2版）99各种胶体对凝血功能的影响羟乙基淀粉：包括贺斯、万汶、维容等。一般认为应＜20ml／kg／24h，大剂量使用可能比其它液体更易出血，对存在出血倾向的患者应尽早避免使用。明胶：对凝血系统无明显影响，与围术期出血没有明显相关性。有报道抢救病人24h内用量可高达10～15L。应注意同时补充新鲜冰冻血浆及电解质酸碱平衡。白蛋白：与其它胶体多个实验比较，对病人失血和输血量没有区别。（循证临床麻醉学2010年第2版）100NorthAmericanConsensusConference（北美共识会议）达成一致意见：对感染性休克的治疗不应使用白蛋白；没有循环衰竭的患者出现低白蛋白血症不应使用白蛋白，而应该鉴别和处理病因；对于其他临床情况，合成胶体液或晶体液可作为一种有效、相对便宜而且安全的替代品；白蛋白应用于危重患者是否安全有待今后设计大型双盲随机对照试验作进一步验证。101三、血小板制品手工法制备的血小板（目前多采用半自动化的血细胞分离器制备）；单采法(用血细胞分离机)制备的血小板；去除白细胞的血小板；液态保存的血小板；冰冻保存的血小板；移除大部分血浆的血小板；洗涤血小板；辐照血小板102浓缩血小板的特点（一）手工法制备的血小板我国规定每单位（200ml全血制备）含血小板≥2.0×1010个；机器单采的血小板我国规定每单位（1个治疗量）含血小板≥2.5×1011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机（Amicus和Trima）可使血小板内的白细胞降至1×106以下，不必再过滤。103浓缩血小板的特点（二）机采血小板的优点毋庸置疑。它来自单仑供者，质量有保证，止血效果好。随着国家对献血法执法力度的加大，血小板也要求来自无偿献血者，血小板的血源将会紧张。献血者体检合格后献全血的时间短，而献机采血小板的时间长，公民宁愿捐献全血，而不愿意捐献机采血小板。献血法已深入人心，不少公民愿意一次献血400ml，仅分离红细胞和血浆，血小板被丢弃，造成资源浪费。104浓缩血小板的特点（三）欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90％以上的血小板来自手工采，很少应用机采血小板。事实证明，手工采的血小板治疗效果并不差。血小坂保存时间仅为5天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应。105浓缩血小板治疗性输注的指征治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30％)，主要用于：①血小板生成减少：见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭；②血小板功能异常：血小板无力症(罕见），阿斯匹林类药物所致(多见)；106浓缩血小板预防性输注的指征㈠预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板甩量的70％）。主要用于：①血小板<20×109/L伴有发热或感染要输；②血小板<5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血)；107浓缩血小板预防性输注的指征㈡③侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外)；④特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至10×109／L。108浓缩血小板围术期输注的指征㈠围术期大量输血达到2～3个血容量时血小板稀释性显著降低，手术切口或创面渗血不止，PLT<50×109/L，是输注血小板指征。输注量可先按一个单位PLT／10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好，1小时后可使血小板数上升50×109/L，达到止血效果。109浓缩血小板围术期输注的指征㈡PLT＞50×109/L视情况而定。术中严重出血，常用血小板3u/10kg。术中不可控渗血或DIC患者，表明大量血小板已被消耗，应加大输血小板3u～

4u/10kg。此时，单凭冷沉淀、新鲜冰冻血浆止血效果差。110浓缩血小板围术期输注的指征㈢如术中患者的血小板、ⅴ因子、Ⅶ因子明显下降，以及凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）快速上升，提示早期DIC的发生。如果术中不可控渗血，怀疑凝血功能障碍，又没有条件监测，可即刻输入：FFP1000ml（可达到正常30℅的不稳定凝血因子）+冷沉淀10单位（可达到正常20～30℅的凝血Ⅷ因子及2500mg的纤维蛋白原）+1袋PLT（可达到正常凝血需要的血小板计数量50×109/L）。111注：

①每单位血小板可使PLT计数7.5×109/L～109/L，一般每袋装10个单位。

②

200mlPLT相当于全血2000ml内的PLT

③血小板取回后要尽快输，输注速度以病人可以耐受的最快速度输入。输入的血小板可生存24～72h。血液病患者最好是手术前2h输入。112血小板用量不断上升（的原因）之一血小板减少引起出血病人增多大手术，特别心脏外科手术器官移植，特别是造血干细胞移植抗肿瘤治疗严重创伤（大量输血）113血小板用量不断上升（的原因）之二血小板预防性输注增多血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板减少：血小板<20×109/L伴发热或感染要输血小板<20×109/L并有潜在出血要输血小板<5×109/L要紧急输114血小板用量不断上升（的原因）之三侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至50×109/L腹部手术，血小板要升至50×109/L特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至100×109/L有人认为所有大手术，血小板最好要>100×109/L医生已不再相信输新鲜全血能提升血小板115节约用血－自体血液洗涤式回收法㈠自体血液回收适应症：①神经外科手术②骨科手术③腹部手术④心血管、CPB手术⑤妇产科手术⑥泌尿手术⑦移植手术等116节约用血－自体血液洗涤式回收法㈡自体血液回收禁忌证：

①血液流出血管外超过6h②怀疑流出的血液含有癌细胞③怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水等污染④流出的血液严重溶血117节约用血－急性高容量血液稀释法㈠

（AHHD）AHHD的暂行标准：

①HCT＞25％，

②HG＞70g／dl，

③CVP＞14cmH2O,血容量增加20～30％118节约用血－急性高容量血液稀释法㈡

（AHHD）AHHD的优点：

①使用方便

②实用性强

③节约时间

④节约费用119节约用血－急性高容量血液稀释法㈢

（AHHD）AHHD的顾虑：①容量负荷过重

②急性肺水肿

③急性心力衰竭120口服华法林病人的术前准备华法林：通过和维生素K发生竞争性拮抗，妨碍维生素K的利用，从而使凝血因子ⅡⅦⅨⅩ合成障碍。停4～5天较理想，行椎管内操作或麻醉术前停7天，同时测定PT∕INR＜1.5倍。口服华法林急诊手术患者需要时可输FFP。FFP5～8ml／kg可能足以快速逆转华法林的抗凝作用。121口服阿司匹林病人的术前准备㈠阿司匹林是特异性cox-1受体抑制剂，导致血小板不可逆性改变，可造成术中出血增加。阿司匹林在血小板整个生存期7～10天内，始终增加出血倾向和延长出血时间。