物质依赖最新版(进修医)

酒精相关障碍什么是“平安〞饮酒量标准杯：用一个标准单位来衡量所喝的酒量，用所含的酒精克数表示。1标准杯＝10克纯酒精〔WHO规定〕1瓶啤酒=2标准杯1两56度白酒=3标准杯平安饮酒量男性：每天不超过2瓶啤酒或1两白酒，每周饮酒≤5天。每周酒量≤10瓶啤酒或半斤白酒。女性：每天≤1瓶啤酒，每周饮酒≤5天。每周酒量≤5瓶啤酒。如果超过了上述平安限度，就有可能出现饮酒问题。早期筛查的好处对酒滥用者进行早期健康教育：鼓励及时改变自己的饮酒行为。在酒依赖发生之前及早发现问题。早期干预众多的研究说明对吸烟和问题饮酒的早期干预是有效的。什麽样的人适合早期干预？早期干预的效果可以明显减少饮酒量和饮酒频度，继而减少与酒相关的各种损害的发生。减少酒依赖的发生节省费用

病历的书写家族史饮酒年限〔每日饮酒、晨饮〕酒的种类和度数饮酒形式:包括成瘾性行为，渴求的表现。酒精造成的社会损害〔家庭、人际关系、工作〕。生物学损害〔躯体、精神、戒断、中毒〕停饮的时间和复饮的因素有无合并其它成瘾物质对病人的评估目的：为下一步治疗做准备：是依赖、滥用还是中毒？程度如何？戒断和中毒程度的评估躯体疾病的评估有无共病心理状况的评估社会支持系统的评估提示有隐蔽饮酒问题的存在肝炎，原因不明的肝硬化。难以解释的红细胞平均容积〔MCV〕的升高。意外事故。结核。有适当的治疗却仍然持续的高血压。酒依赖的三种形式长期大量饮酒少量长期饮酒间发性酒狂CAGE量表你是否曾经想到过应该减少酒量？你是否因周围人批评你的饮酒问题而烦恼？你是否因饮酒而自责或悔恨？你是否有过晨饮以稳定情绪或缓解不适？CAGE量表一个简短的筛查问卷，判断酒依赖的风险。超过两个问题的阳性答复，提示有酒依赖的风险，这时应该进行更多的评估。酒依赖的筛查MCV〔红细胞平均容积〕，维持3～6月的升高。谷氨酰转移酶〔γGT，gammaglutamyltransferase〕升高2-4周。应用于监督随访的患者。酒精的吸收及代谢吸收：近端小肠。40-60分钟血中达顶峰代谢：零级代谢。酒精的吸收及代谢急性大量饮酒，通常是空腹时，吸收非常迅速。酒精是亲水化合物，它能够广泛的分布于身体的器官，包括：脑、胎盘、肺、肾脏。除了脂肪之外，血液的酒精浓度〔BAC，bloodalcoholconcentration〕在身体里各部位是一致的，并且能够在呼吸的气体中监测出。酒精的吸收及代谢重度饮酒者，由于具有耐受性，即使有很高的BAC，也可能并不表现出中毒的病症。酒精的吸收及代谢酒精的代谢：90%由肝脏代谢乙醇------------乙醛＋酮体〔乙醇脱氢酶ADH〕乙醛-----------乙酸+水(乙醛脱氢酶ALDH)遗传酒依赖患者的一级亲属有双倍的风险产生酒精的问题。东方人普遍具有一种没有代谢活性的ALDH，导致乙醛在体内的累积。成瘾物质对青少年的影响Accidentalinjuries意外伤害Suicide自杀Unwantedpregnancy非预期怀孕Sexualassault性侵犯Sexuallytransmitteddiseases性传播疾病Overdosefromalcoholoralcohol-drugs过量使用或酒精－药物合用酒精对老年人的影响

Alcoholandprescriptiondruginteractions酒精和药物的交互作用Accidentalinjuries意外伤害Fractures骨折Memoryimpairment(medicationcompliance)记忆损害〔影响药物治疗依从性〕酒精对成人的影响Organdamage器官损害Suicide自杀Accidentalinjuries意外伤害

躯体损害LifespanEffects寿命AccidentalInjuries意外伤害SkeletalSystem骨骼系统HepaticSystem肝脏系统CardiovascularSystem心血管系统CentralNervousSystem中枢神经系统Endocrine内分泌系统

酒精和意外伤害

各种类型的驾驶能力缺损步行摔倒受伤水上运动〔如，划船、游泳〕驾驶飞机其它伤害酒精和意外伤害酒精的使用造成全球3.2％人的死亡〔180万〕。意外伤害〔酒后外伤和伤人〕60万人〔2002，WHO〕。酒精对行为的影响精细和粗大运动控制能力丧失〔如：操作、驾驶、步行〕语言的改变〔如：清晰度、一致性、流畅性〕情感的变化〔如：攻击性、多变性、退缩〕酒精所致社会损害暴力犯罪：1998年美国一千一百万暴力犯罪，有二百七十万〔四分之一〕是发生在酒后，包括：盗窃、强奸、杀人酒精所致社会损害家庭内暴力：发生率高。主要是对配偶的伤害。酒精所致社会损害旷工、旷课车祸美国的研究：约40%的成人有过酒后驾车和酒后旷工或旷课的历史。骨骼系统损伤正常的椎骨骨质很密，外表上象海绵。在椎骨之间有椎间盘。骨骼系统损伤骨质疏松〔Osteoporosis〕脆弱的椎骨容易骨折。如右图所示，骨组织退化，椎间盘软骨从坏骨中间突出。酒依赖患者的大脑饮酒１７年戒酒一年中枢和周围神经系统酒精所致遗忘症：一过性黑蒙(blackout)：大量饮酒后所致的短暂记忆损害---遗忘。与急性酒精中毒有关。表现：伤人、行为不适切不能回忆饮酒后5-10分钟的事情中枢和周围神经系统：

Wernicke’s脑病：步态不稳、眼球水平震颤、眼肌麻痹伴近记忆障碍。持续几天或几周或转化成Korsakoff’s综合征Korsakoff’s综合征：近记忆减退、虚构和错构、定向力障碍。损害不可逆。原因：VitB1缺乏；酒精直接作用；躯体状况差中枢和周围神经系统：

末梢神经炎：四肢神经的损害原因：维生素B1的缺乏；酒精及其代谢产物对神经的直接损害。

酒精和抑郁

80%的酒依赖者发生过抑郁，30-40%的人抑郁持续超过2周。酒精所致抑郁消失的相对较快。肝硬化

饮酒多少？男性累计饮酒：12标准杯/天，持续10年。女性累积：3标准杯/天，持续10年。慢性长期饮酒导致高血压AlcoholConsumed饮酒量120-160-40-0-80-BloodPressure(mmHg)NDSDLDMDHDSystolic收缩压Diastolic舒张压血液系统大量酒精阻止白细胞的产生，降低抗感染能力。损害血小板的功能。影响造血干细胞，使红细胞体积增大。酒精和癌症酒依赖病人癌症的发生率较一般人高特别是胃癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、头部肿瘤和肝癌。原因：酒精抑制机体免疫系统；乙醇对组织粘膜的损害作用。酒精和癌症食道癌饮酒>3次/天使食道癌发生率增加10倍酒依赖形成机理多种神经递质参与酒依赖的形成：包括：内源性鸦片系统、多巴胺、五羟色胺、GABA和谷氨酸系统。递质系统相互作用来调节酒的强化效应。酒精刺激内源性鸦片物质的释放：酒精海洛因可卡因海洛因尼古丁AddictionandtheBrain成瘾和脑前额皮质欣快的记忆编码伏隔核欣快，奖赏通路，多巴胺纳曲酮片纳曲酮长效剂丁丙诺啡长效剂正性强化用药后产生的强烈欣快感、恶劣情绪的缓解躯体因戒断产生不适感的缓解针头、酒瓶、烟盒以及与使用物质有关的某些行为也成为了强化物。对欣快的回忆

与酒依赖相关的受体ChronicAlcoholConsumption慢性酒精的使用Dopamine多巴胺增加释放Serotonin5-羟色胺减少释放GABAγ-氨基丁酸提高对γ-氨基丁酸的敏感性Opioid阿片类物质提高内源性阿片类物质的活动度(内啡呔)兴奋阿片类物质的受体戒断状态

癫痫发作：通常是大发作，多发生在断酒后12－48小时,第一次发作后4-6小时可能再次发作。合并脑部外伤、中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤和脑血管疾病者，容易发生。戒断状态

意识障碍：可以出现听或视幻觉，定向障碍。以生动的幻视多见意识障碍时病人可以自伤或伤人。重者出现震颤谵妄震颤谵妄

多发生在停酒后3天，发生在躯体状况不佳时。大约有5%的酒依赖住院病人发生。表现为植物神经功能高度亢进〔高热、大汗〕、意识模糊、最重要的特征是全身肌肉粗大的震颤。如果不及时治疗，可以死亡，死亡率：20%〔死于肺炎、肝功能不全、肾功能不全或心力衰竭〕。戒断状态

由于酒精的半衰期较短，急性戒断病症大约发生在断酒后12小时之内，戒断顶峰48－72小时，通常再持续4－5天。戒断的严重程度可能与代谢紊乱有关急性戒断状态的治疗一次性戒断苯二氮类药物替代：了解当日饮酒量及平日饮酒量输液前维生素B1的补充：预防脑病的发生电解质的补充戒断状态的判断：A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕出汗0、无异常出汗1、皮肤湿润2、局部有汗珠，如：面部、胸部3、全身出汗4、大汗：全身衣服湿透A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕

震颤0、没有震颤1、轻度意向性震颤2、上肢持续轻度震颤3、上肢持续性粗大震颤4、癫痫发作A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕焦虑0、无担忧和焦虑1、轻度担忧2、担忧、恐惧3、焦虑，偶可达惊恐状态4、持久的惊恐样焦虑A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕

激越0、无激越1、轻度不安，不能静坐和静躺2、持续性地运动，紧张、坐卧不安3、持续性不安，无目的离床，可安要求回到床上4、极度不安，对于卧床要求不能做到A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕

腋下体温0、37℃或37℃以下1、

37.1℃－37.5℃2、

37.6－38℃3、

38.1－38.5℃4、

大于38.5℃A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕

幻觉0、无幻觉。1、实物的歪曲，一经指出可意识到不是真实的。

2、出现一个完全新的实物或知觉，一经指出能意识到这不是真实的。3、相信幻觉是真实的，但对人物地点定向保存。

4、相信自己处于完全不存在的环境中，这种观念完全占据了病人，不能被说服。A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕

定向0、时间、地点、人物定向力好1、人物定向好，但不能肯定身处何处，不能肯定是什么时间2、人物定向好，时间地点定向差3、人物定向模糊，时间地点定向力差，可以有短暂的意识清晰4、时间地点人物定向均差，不能进行有效接触A.W.S.〔酒精戒断综合征评定量表〕0－4分：轻度戒断5－9分：中度戒断10－14分：重度戒断急性戒断的治疗

苯二氮卓类药物作为酒依赖戒断综合征的常用替代药物。优点：〔1〕与酒精有交叉耐受性。〔2〕应用平安。〔3〕有抗癫痫作用。〔4〕作用于引起戒断病症的多个受体。镇静剂的应用原那么：

苯二氮卓类药物作为治疗酒依赖戒断综合征的一线药物，包括长半衰期的安定、利眠宁、〔氯硝安定〕和短半衰期的舒宁(奥沙西泮〕、罗拉。镇静剂的应用原那么：

长半衰期的药物：作用时间较长，不必每日屡次给药。出现癫痫发作的可能性小。但容易产生药物的蓄积、肝脏损害和无力、共济失调等病症。镇静剂的应用原那么短半衰期的药物，主要用于肝损害较严重的病人，需每4小时给药一次慢性戒断

病症包括：焦虑、心烦、易激惹、不安和失眠。可持续3－12个月，称为迁延性戒断。这些病症随时间推移〔不喝酒情况下〕可逐渐缓解。治疗：在排除躯体疾病后，主要为心理治疗和行为治疗，如放松训练。精神病病症的治疗：

抗精神病药对症治疗。酒精戒断时或停酒后几周出现的幻觉、妄想，一般持续几天或几周，假设不再饮酒，会自动消失。药物不必长期维持。脑病综合征的治疗所有酒精引起的遗忘障碍均为B族维生素的严重缺乏所致维生素B1的治疗：所有病人都应该补充维生素B1，以预防Wernick’s脑病的发生肌注或大量口服应用相对长的时间，眼肌麻痹病症要在补充维生素B1后2－3个月才能逐渐恢复。戒断病症的治疗其他维生素的缺乏，很常见，所以，应该口服一定时间的多种维生素。电解质的补充：包括糖、盐、钾和镁的补充。震颤谵妄的治疗

详细的躯体检查至关重要。大量的苯二氮卓类药物，以控制病人的兴奋和可能发生的癫痫。抗精神病药如氟哌啶醇控制兴奋，但抗精神病药物降低惊厥阈。电解质的平衡戒酒硫的治疗阻止乙醛脱氢酶的作用，使乙醛堆积体内，产生不愉快反响，使病人建立条件反射所产生的反响：心率快、血压下降、面部潮红、出汗等SSRIs的应用酒依赖的形成与五羟色胺的调节有关SSRIs是抗抑郁药，可以治疗酒依赖病人的抑郁情绪，因为很大一局部酒依赖病人合并抑郁病症。降低渴求纳屈酮：阿片受体拮抗剂阻止被酒精激活的内啡肽进入受体抑制愉快反响，中断强化行为减少对饮酒的渴求每日服用50mg无耐受性和依赖性阿坎酸钙〔acamprosate):333mg/片：酒依赖疾病：起作用的因素Neurochemical神经生化Genetic遗传的Environmental/Social环境的/社会的目前对于酒药问题的方针强调预防的重要性：包括：宣传和教育社会政策的制定法律的制定和执行预防干预康复治疗WHO研究最有效的做法

购置酒精的最低法定年龄。政府设零售专卖点，限制销售小时或销售日，限制销售网点的密度。征收酒精税。驾驶清醒度检查，血液酒精浓度的限定，对酒后驾驶行政性暂停执照，在颁发执照时最初限制驾驶权：如血液酒精浓度限定为零。对过量和有害饮酒者采取短暂干预。酒依赖治疗的历史20世纪50年代明尼苏达建立和开展了酒依赖的综合治疗方法和戒酒互助会的12步治疗原那么，在Hazelden和Johnson治疗中心实施12步方案或28天方案，称为明尼苏达模式。美国酒依赖治疗的历史70年代初民众开始成认酒依赖是一种疾病。保险公司决定为病人的脱瘾和住院治疗提供保险。住院治疗模式：明尼苏达模式。明尼苏达模式治疗宗旨：治疗一个人而不仅仅是疾病。包括：躯体(physical)、精神(mental)和灵魂〔spiritual〕的治疗。治疗态度：在尊重人、保持人的尊严的根底上进行治疗。明尼苏达模式教育建立互助性伙伴关系个别咨询、小组治疗和家庭治疗相结合治疗中心全貌治疗中心的治疗要求自己叠自己的床铺要求每人的行为举止象一个绅士参加每日的讲座大家围坐在一起进行讨论和发言治疗中心专门的咨询者有许多是已经康复了多年的酒依赖者方案的制定：治疗小组〔TreatmentTeam)病区外貌根据病人的不同情况分组进行小组治疗专业人员与病人一起设计个别治疗方案入院后2周我都否认我的饮酒史及所存在的问题，但我的治疗师、我的病友帮助我解开了心中的结，转变了我的想法，慢慢地我决定把我的一切告诉他们，我要借助大家的力量改变自己。FamilyProgram:〔家庭治疗中心〕宗旨：帮助家庭成员如何对待物质依赖，如何与这样的家庭成员相处治疗包括：强调家庭成员在应付物质依赖方面的重要性。帮助家庭成员认识到什么是健康的人际关系教给家庭成员一些应付技巧FamilyProgram:〔家庭治疗中心〕治疗形式：讲座小组讨论个别交谈放松活动我的孩子们为了我选择去参加家庭中心的治疗，那是在我入院第三周时。象我一样，他们也面临着“学习〞这个过程。在各自集体的帮助下，我们发现我们互相之间都愿意再从新开始。每个完成了治疗的人(包括家属〕都可以得到一枚纪念币，它象征着永久康复的责任和承诺康复中心随访。以“校友会〞活动的形式给出院病人提供返回Hazelden的时机，帮助他们持续性康复自己的为病人和工作人员提供信息和建立伙伴关系。康复中心每年举办“聚会〞举办各种题目的讲习班治疗形式PrimaryTreatment→HalfwayHouse→A.A.〔28天〕(4个月)(终生)一个成瘾者生活中的五天

第一天我走在大街上人行道上有一个深洞我掉了进去我感到不知所措……我感到很无助“那不是我的错〞我没有责任始终需要寻找一条路出来一个成瘾者生活中的五天

第二天

我走在同一条街上。人行道上有一个深洞我假装没看见。我又掉进去了。我不相信我又回到同一个地方但是那不是我的错我没感到有责任仍然花了好长时间出来一个成瘾者生活中的五天第三天我走在同一条街上人行道上有一个深洞我看见了它在那儿我仍然掉了进去…这是习惯但是我的眼睛睁开着，我知道我在哪儿。这是我的错我有责任我很快出来了一个成瘾者生活中的五天第四天我走在同一条街上。人行道上有一个深洞。我绕着它走。第五天我走在一条不同的街上酒依赖的治疗原那么环境的安排唤起对问题的认识激发动机支持和建议认知行为治疗〔社交技巧、防止复发〕家庭治疗A.A药物否认拒绝成认是酒药依赖者，仍然把酒药使用当成一种选择。把酒药依赖的严重性说得很轻，把戒断酒药所要付出的努力说得很容易，试图自己控制使用。对自己因为酒药使用导致的问题视而不见。否认注意力集中于别人的过错而不是自己的。拒绝成认引起压抑的人际关系、情境及事件，不成认自己需要采取措施解决问题。认为可以带着某些不老实来生活，通过沉默来保守秘密，撒谎逐渐成为成瘾者的生活习惯。治疗成功的关键

促使不同阶段的改变治疗关系的建立治疗环境的安排〔中毒和戒断的处理、合并症的处理、行为的处理和生活环境的安排〕病人的改变RelationHopeTechnicchange改变的六个期

(Prochaska&DeClemente)否认期沉思期决定期行动期保持期复发期酒依赖的改变过程保持复发行动

否认

决定

沉思

长久康复各阶段的处理原那么否认：给他们提供减少有害性的建议沉思：唤起改变的理由，明白不改变的危险。决定：帮助病人决定“要改变的〞做法.行动：帮助病人采取各种方式改变.保持：帮助病人识别危险并采取措施防止复发.复发：消除羞耻感，从新开始。治疗的重点注重酒精背后的情绪：孤独、抑郁、撒谎、愤怒、抱怨治疗环境的安排明白依赖行为的改变是经过一系列阶段而不会很快发生

明白病人渴求的强烈程度借酒消愁动时机谈通过聆听、尊重和接受来表达共情显现差异〔摆出问题〕回避争论处理阻抗唤起希望、支持自我效能动机性交谈:FRAMEF=对问题及时反响(feedback)R=强调自我的责任(responsibility)A=咨询的目的是使病人有所改变(advice)M=多种的治疗形式(multiple)E=投情地倾听(empathy)S=相信病人具备自我改变的能力(self)“改变〞的开始取决于我们的态度我们怎样看待成瘾者？尊重病人的需求、权利和感觉治疗是一个合作的过程灵活的治疗技巧耐心和信心物质依赖者的家庭

在与患者相处中家属的感受：愤怒、拒绝、挫败感和自责感。家庭治疗相互的抱怨转为关心责任–不是指义务，与病人一起改变的责任。尊重—帮助病人自愿改善而不是家属一相情愿地要求改善怎样看待复饮接受，因为这是疾病的一个过程寻找复饮的原因重新开始在会谈中的希望发现患者的自我能力:小的、能够到达的、具体、详细现实的,寻找存在而非不存在的品质、体验。设计希望:在一个支持性的小组里分享经验，可以减少害羞和孤独感，并且给患者时机去与拥有更多希望的人相处。交谈第一步：澄清事实第二步：识别病人合法的利益第三步：协商治疗方案第四步：在进展标准上达成一致治疗使用协商和斗争的处理方法处理负性的情绪状态〔抑郁、愤怒、焦虑、厌烦〕人际冲突和社会压力培养自信拒绝饮酒的技巧处理欲望与渴求重新制定方案和做好复发的准备“康复〞指的是什么？

1、完全彻底地停止酒药使用。2、成认对酒药无能为力。3、明白患了一种慢性疾病。4、对生活方式作出必要的改变。5、寻求他人的帮助。6、“耐心〞的培养。预防复发

预防复发的因素：稳定的社会环境：适应一种新的生活方式，没有酒的生活替代行为强制性监督新