抗菌药物合理应用

2谁没有用过抗菌药物？！我国住院抗菌药物至少50%的使用不合理预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对发热用抗菌药物WBC↑+×4？10年抗菌药物消耗总量增长80070060050040030020010002000201036%541亿736亿Lancet

Infect

Dis

2014;

14:

742–50BRICS国家10年间抗菌药物消费份额占全球76%

2010抗菌药物消耗最大国家为印度，中国排第二，第三5G20杭州公报列举阐述影响世界深远因素抗生素耐药性赫然位列其中呼吁世界卫生组织、粮农组织、世界动物卫生组织、经合组织于2017年提交联合报告，就应对这一问题及其经济影响提出政策选项！6抗菌药物临床应用

的逐步推进：抗菌药物临床应用指导原则：

关于抗菌药物临床应用管理有关问题抗菌药物临床应用专项整治活动：抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用专项整治活动方案2004年2009

年382011年2012年842013年做好2014年抗菌药物临床应用管理工作2015年卫计委：抗菌药物临床应用指导原则2016年1

：浙江省卫计委关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作2017.2国卫办10

：关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药2017.4浙卫办47抗菌药物管理的目的层面及时治疗，及时控制恰当应用：到位不越位国家层面减少或杜绝抗菌药物的不合理使用减少细菌耐药的产生8抗菌药物治疗性应用的基本原则是否

？定位？可能的病原菌经验用药1、染者，方有指征应用抗为细菌菌药物2、尽早查明

病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订2004年：抗菌药物临床应用指导原则9的初始判断仔细体检详细询问病史炎症指标影像学检查常规+培养症状体征检查10如何让临床抗

治疗有效？了解抗菌药物：分类特点和PK/PD了解了解细菌11常用抗菌药物12β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类磺胺类糖肽类林可霉素类其他……青霉素G青霉素类半耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁氧头孢烯类:拉氧头孢-内酰胺类头孢菌素型-内酰胺类单环类:氨曲能碳青霉烯类:亚胺培南13青霉素类青霉素G半

青霉素广谱青霉素：阿莫西林，氨苄西林，替卡西林，阿洛西林，哌拉西林等耐酶青霉素：苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林等复合青霉素制剂阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，美洛西林/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦14Ⅰ类切口抗菌药物使用率<30%疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术7.管途径介入

手术患者原则上不预防使用抗菌药物15术前预防用药指征高龄（≥70岁）、、营养不良或免疫缺陷等高危人群术前

明确手术涉及重要脏器，一旦发生

将造成严重异物植入手术（如人工心瓣膜植入、心脏起博器放置、人工关节置换等）术中预防用药指征手术时间超过3小时或失血量大于1500ml手术过程出现可能

的风险（经验判断）16CHINET监测：MSSA(2954株)与MRSA(3033株)的耐药率（%）>90%的葡萄球菌产青霉素酶青霉素类青霉素G半

青霉素耐酶青霉素：苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林等广谱青霉素：阿莫西林，氨苄西林，替卡西林，阿洛西林，哌拉西林等复合青霉素制剂阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，美洛西林/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦182012年

抗菌药物临床应用专项整治活动I类切口手术预防用抗菌药物品种合理性评定第一代头孢菌素：头孢唑林第二代头孢菌素：头孢呋辛阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）1920主要致病链球菌对青霉素G耐药率CHINET，2010~2016

急性扁桃体炎亚急性心内膜炎社区获得性细菌性脑膜炎各代头孢菌素特点G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代四代+++++++++++++/++++——+++++++21碳青霉烯类药物的分类第1类第2类广谱碳青霉烯类,

对非发酵革兰

杆菌

(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱：厄他培南广谱碳青霉烯类,

对非发酵革兰

杆菌有效：亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，比阿培南第3类对MRSA有活性的碳青霉烯类：多尼培南22病原微生物环丙沙星、诺氟沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等肠杆菌科+++++铜绿假单胞菌+++++不动杆菌属+++流感

杆菌++++++链球菌++++化脓性链球菌++++MSSA++++MRSA±±支原体等+++++喹诺酮类药物比较注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。偶可引起、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等24特点：期的杀菌剂→不建议单用疗效不佳对溶链、肺链作用不强→呼吸道不易透过血脑屏障具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用氨基糖苷抗生素门诊不使用25糖肽类特点：主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性品种：拉宁去甲万古霉素、万古霉素、适应证：金葡菌（包括MRSA）及肠球菌所致口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎26LConclusions:27ycin

was

less

rapidlybactericidal

than

cloxacillin

in

vivo.时间依赖性抗菌药物→与T＞MIC有关β-内酰胺类部分大环内酯类（红霉素）林可霉素类氟胞嘧啶选择MIC值低的药物增加

给药次数延长点滴时间或持续给药热病：桑福德抗微生物治疗指南28时间依赖性抗菌药物长PAE→与AUC24/MIC有关热病：桑福德抗微生物治疗指南29四环素类克拉霉素，阿奇霉素糖肽类利奈唑胺氟康唑浓度依赖性抗菌药物→与Cmax/MIC有关喹诺酮类氨基糖苷类酮内酯类达托霉素甲硝唑增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)热病：桑福德抗微生物治疗指南30如何让临床抗治疗有效？定位，常见病原体，病情轻重了解抗菌药物了解

：了解细菌31溶血代表菌种常见A群β化脓链球菌（90%以上）化脓性：疖肿，脓肿，丹毒，淋巴管炎，蜂窝织炎，伤口，咽喉炎，中耳炎，，心内膜炎，脑膜炎性：猩红热反应

性肾小球肾炎，风湿热B群β无乳链球菌女性

、

肠道、鼻咽部定植菌新生儿：败血症、

，脑膜炎（产道

）成人：肾盂肾炎，心内膜炎，皮肤软组织

，内膜炎C、G群β咽峡炎链球菌口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，多由手术及

引起的内源

染A、C、G、Fa草绿色链球菌口腔、消化道、女性生殖道正常菌群，可引起SBE无ar链球菌上呼吸道定植菌，引起

、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、败血症链球菌的分类及常见CAP和HAP病原学迥异5.58.632.7副流感4.441.8金葡流感型肺链CAP

HAP6.212.113.320.128.2铜绿金葡不动克雷伯菌肠杆菌大肠

5.51.

DMID

2009;

63:52–61.

2.

CMI

2008;

14:882–886.3.

DMID

2008;

61:329–338.

4.

CID

2010;

51:S81–S87泌尿系：多见于门、

患者，80%病原体急性单纯性以上为大肠埃希菌复杂性

：大肠埃希菌为多见（30%～50％），也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等：还可为葡萄球菌属、念珠菌医院获得性属等病原治疗：评估产ESBLs可能性34细菌性肝脓肿途径胆道22%-52％门静脉肝动脉邻近蔓延原因不明35肝脓肿常见病原菌胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(最常见大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合

>单一细菌36性心内膜炎特征急性亚急性症状明显轻病程数天至数周数周至数月迁移多见少见病原体金黄色葡萄球菌草绿色链球菌37识别重症

的能力Delay

in

treatment

(hours)

from

hypotension

onset

toeffective

antimicrobial

therapyKumar

et

al.

Crit

Care

Med

2006;

34:1589-1596.Survivial

(%)Each

hour

of

delaycarries

7.6%

reductioninsurvival2154

patients

with

septic

shock78.9%

got

effective

antimicrobial

therapy39临

有助于判断重症，休克导致脏器功能衰竭低温（36C）比高热（

>39C

）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少炎症指标：PCT

，CRP升高程度各种评分：APACHE

II、CURB-65、SOFA合理评估患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)风患者评分0-1分，率<2%→可能适合家庭护理患者评分为2，险达9%→考虑入院治疗3.

患者评分>2

风险更高(>19%)→作为重症CAP患者接受入院治疗，评分=4或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识

*U-尿素氮>7

mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP

<90

mmHgor

DBP≤60mm

Hg)≥65

years*对人、地点、时间的认知

.Lim

WS

et

al.

Thorax.

2003;58:377-82.41合适的抗菌药物选择部位达到有所选的抗菌药物对病原菌敏感正确的时机、剂量和给药途径--确保效浓度起始治疗恰当合适的剂量，PK/PDMIC合适给药途径部位及病原学不能判断时应重拳出击ATS/IDSA

Guidelines.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2005;171:388-416.重症

恰当的初始抗治疗判断病原体VS

判断病情轻重对”重拳出击”的正确理解→避免盲目“广覆盖”→

性休克=泰能+万古？不是重症

就需要联合治疗→根据病原体决定42初始抗菌药物选择取决于病原体重症

≠耐药菌43什么情况下主张联合治疗混合不明的重症

，

病原体不能明确特殊病原体：铜绿假单胞菌，MDR鲍曼不动杆菌特殊部位：中枢

，PVE44经验性抗菌治疗准确判断病原体分层

化治疗早期多次送检，获取病原体目标性抗菌治疗多重耐药菌常需联合治疗联合药敏寻找

协同方案45如何让临床抗

治疗有效？了解抗菌药物了解了解细菌：细菌耐药机制，多重耐药菌的诊治46多重耐药菌？1-2种敏感≥3类耐药能得到的，有潜在活性的药物均耐药MDRXDRPDRMatthew

E.

Falagas,

et

al.

CID

2008:46(1):

1121-112247全球

的主要细菌耐药问题葡萄球菌：MRS、VISA/GISA、VRSA肠球菌：VRE链球菌：PRSP肠杆菌科细菌：产ESBLs大肠、肺克高产AmpC酶肠杆菌属碳青霉烯耐药CRE（肺克）非发酵菌：MDR铜绿假单胞菌、不动杆菌等48革兰阳性菌：MDR1.

MDR存在MRS，VISA，VRSAVREPRSPXDR不存在：仅有1-2种抗菌药物敏感PDR不存在：现有抗菌药物均耐药万古霉素、

拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素……50MRSA比例CHINET，2006~2016抗阳性菌药物选择较多万古霉素拉宁利奈唑胺达托霉素磷霉素杀菌/抑菌杀菌起效慢杀菌抑菌起效快杀菌起效快杀菌口服口服针剂治疗CDAD无可序贯无无渗透性++~+++++++++++++缺点耳肾毒性

血药浓度常不能达到有效浓度肾毒性抗菌作用不如万古骨髓抑制CK升高肺部不用胃肠道反应钠盐易心衰适应证多系统多系统感染皮肤软组织，

，菌血症右心心内膜炎血流联合/预防51BSI/IEcSSTIPoniaOsteomyelitisBone&JointCNS万古霉素A-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-II达托霉素A-IA-IB-IIB-II利奈唑胺A-IA-IIB-II(Oral

序贯)B-II(Oral

序贯)B-IIIDSA

MRSA

Guideline.

Clin

Infect

Dis,

2011,

52(3):e18-55.IDSA指南MRSA治疗药物多重耐药少数耐药CA-MRSACDC标准,CA-MRSA感染者不具有医院获得性MRSA

者的因素

,常感染身体健康的青壮年

弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因MRSA而死亡，21所学校停课阿什顿·邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。

10月17日

。.Zeller

JL,

et

al.

JAMA

patient

page.

MRSA

infectionsJAMA.

2007

Oct

17;298(15):1826.MRSA感染的英国士兵55HA-MRSA与CA-MRSA特性比较HA-MRSACA-MRSA卫生

接触YesNo平均较大年轻皮肤软组织35%75%抗生素耐药性多种药物（高耐药）少数药物（低耐药）耐药SCCmec

I,

II,

IIISCCmec

IV,

V菌株克隆USA

100

、200USA

300

、400毒力少（毒力弱）多（毒力强）凝固酶

葡萄球菌（CNS）CNS是皮肤、粘膜的共栖菌，致病力低，血培养阳性需评估污染可能CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获得与金葡同样的毒力因子侵袭性操

肢和植入仪器的增加：CNS可产生粘性物质，易粘附于管腔，成为

性

的重要条件和S的检出率变迁表现，血培养CNS阳性80%以上为污染菌：有无查血炎症指标，复查血培养，有无植入物治疗选择同MRSA人工瓣膜性心内膜炎静脉导管腹膜透析性腹膜炎血管移植物人工关节常见感染革兰

菌：MDR、XDR、PDR肠杆菌科细菌MDR产ESBLs高产AmpC酶ESBLs+AmpC肠杆菌科细菌XDR碳青霉烯耐药CRE肠杆菌科细菌PDR替加环素耐药黏菌素耐药头孢他啶/阿维巴坦耐药非发酵菌MDR:以下≥3类耐药抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类非发酵菌XDR:仅1-2种敏感舒巴坦（主要针对不动）替加环素（不包括铜绿）粘菌素非发酵菌（PDR）:对现有抗菌药物均耐药产ESBLs菌株的检出率(CHINET

2005-2016)61由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制临

对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉烯类、复合制剂较为敏感多见于肠杆菌科细菌（埃希菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属等）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）6230个产ESBL血流分析反复，应用抗菌药物反复住院>60岁侵入性操作Future

Microbiol.

2012

Oct;7(10):1173-89.63抗ESBLs活性的抗菌药物主要治疗药物碳青霉烯类β-内酰胺/酶抑制剂复合制剂头霉素类，氧头孢烯类