肺部感染的治疗培训

肺部感染的治疗培训ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物一、青霉素类青霉素G类(青霉素G、青霉素V):肺炎链球菌,B-溶血链球菌,需氧的和厌氧的链球菌氨基青霉素类(氨苄青霉素、羟氢苄青霉素）:保留对G+的作用，对流感杆菌、肠类球菌、大肠杆菌有抗菌活性，但对绿脓、克雷伯、肠杆菌等无作用 耐酶青霉素（甲氧苯青霉素、苯唑青霉素）：MRSA及MRSCN的问题广谱青霉素（指抗绿脓杆菌青霉素：羧苄青霉素、替卡西林、氧哌嗪青霉素）主要作用于G-杆菌的青霉素（美西林、替莫西林）二、头孢菌素：第1代：对青霉素酶稳定，对肺炎链球菌、金葡和表葡的作用较第2、3代强对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄二、头孢菌素第2代对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对G＋菌的活性与第1代相似或稍弱对革兰阴性菌（如肠杆菌科菌、克雷白菌、流感杆菌）的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿二、头孢菌素第3代对多种青霉素酶稳定抗葡萄球菌作用不如1、2代，但对链球菌抗菌活性增强对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对G－杆菌的抗菌作用是3代中最强的，对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA、肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。对凝血功能有一定影响，应每周补充一次VitK.头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌的作用。二、头孢菌素第4代对细菌通透性及组织渗透能力增加。对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。增强对革兰阳性抗菌作用。有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟2、头孢吡罗头孢菌素特点从第1代至第3代头孢菌素抗G-球菌活性逐渐减弱而抗G-杆菌活性递增。第3代头孢菌素中头孢他啶对G+基本失去作用，但是头孢噻肟和头孢曲松对PRSP有良好活性。第3代头孢菌素中头孢他啶、头孢哌酮具有抗绿脓杆菌活性，而以头孢他啶最强。三、头霉素类抗菌谱似第2代头孢菌素对产ESBL菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁

四、碳青霉烯类抗生素对大多数ß内酰胺酶包括ESBL高度稳定。对多数葡萄球菌属、多种链球菌均敏感；对沙雷、不动、假单胞菌属作用较头孢噻肟强；对脆弱类杆菌活性最强；对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药；对MRSA缺乏活性明显的抗生素后效应（PAE）亚胺培南美洛培南帕尼培南五、单环类抗生素对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少氨曲南

六、大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体，为抑菌药细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素克拉霉素七、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。八、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸G－效果好，仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸G－效果好，可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类对G＋也有效，可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类（第四代），可用于G＋和厌氧菌治疗。其它万古霉素：对各种G+球菌和杆菌均有强大的抗菌效果，主要用于严重的G+感染，如MRSA和肠球菌引起的重症肺部感染。林可霉素类：适用于G+球菌和厌氧菌甲硝唑：对包括滴虫、阿米巴和大多数专性厌氧菌具强大杀灭作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用，用于各种类型的厌氧菌感染包括吸入性肺炎、肺脓肿和脓胸等。肺部感染时抗菌药物的使用首先明确病原学诊断：痰培养：是否合格（每个低倍视野中性粒细胞多于25个，鳞状上皮细胞少于10个，或二者比例大于2.5:1)对重症感染、老年人及免疫功能低下患者肺部感染、医院内感染、机械通气以及先前反复应用多重抗生素或经验性治疗失败的病例，要采用必要的防污染技术获取标本金葡菌:90%以上对青霉素耐药,如对苯唑西林敏感，可选用耐酶青霉素或第1代头孢菌素；如为MRSA，则万古霉素。肺炎链球菌：青霉素G，如耐药，可阿莫西林、林霉素或红霉素等，高度耐药则万古霉素克雷伯菌、大肠杆菌等G－肠杆菌科细菌，多选用第2或3代头孢菌素，单独或联合氨基糖甙类；氟喹诺酮类敏感性高，肺组织浓度高，可选用，但易耐药；产ESBL者，需泰能流感杆菌：由于产ß内酰胺酶对氨苄西林耐药达40％以上，可选用氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、第2、3代头孢菌素或氟喹诺酮绿脓杆菌：头孢他啶、泰能、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、舒普深以及氨基糖甙类的阿米卡星、奈替米星等，通常需要联合用药厌氧菌：大剂量青霉素、克林霉素、甲硝唑等支原体、衣原体：大环内酯类军团菌：大环内酯类或利福平CAP的初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础肺部疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)CAP的初始经验性抗菌治疗（2）

老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。CAP的初始经验性抗菌治疗（3）

需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)

青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。CAP的初始经验性抗菌治疗（4）

重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。碳青霉烯类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎：铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时：应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。HAP的初始经验性抗菌治疗（1）

轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类HAP的初始经验性抗菌治疗（2）

重症HAP：

常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌β内酰胺类:头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。碳青霉烯类(如亚胺培南)必要时联合万古霉素(针对MRSA)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。第一部分

社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断考虑有无基础疾病CAP患者分入4组I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。

CAP患者需要住院治疗的指标（1）年龄＞65岁有基础疾病

COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。体检发现呼吸频率≥30次/分；舒张压≤60mmHg或收缩压＜90mmHg；脉搏≥125次/分；体温＜35或≥40℃；神志改变；肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（2）实验室检查包括白细胞数＜4×109/L或＞30×109/L或白细胞绝对计数＜1×109/L。PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。有肾功能异常的证据，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积＜30%或血红蛋白＜9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。重症CAP的临床定义呼吸频率>30次/分；低氧血症：PaO2

/FiO2

<250mmHg;需要机械通气支持；胸部X线显示多个肺叶的浸润影；休克：收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg;需要血管加压药物支持>4小时以上；少尿。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素第三组：住院患者，未住入ICU第三组：住院患者，未住入ICU第四组：住入ICU的患者第四组：住入ICU的患者第二部分

医院内获得性肺炎的经验性治疗HAP的经验性抗生素治疗

疾病严重程度；危险因素；特殊病原体；

HAP发生时间等来选择。院内获得性肺炎病人分类:无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；有特异性危险因素，轻中度HAP，严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。轻度-中度HAP入院后<5天起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP肠杆菌科---革兰氏阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-头孢塞肟1～2g,IVQ8h或-头孢唑肟1g,Q12h·第四代头孢菌素(cefepime)·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或林可霉素/氨曲南联合用药轻度-中度HAP伴有危险因素新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（1）

核心病原菌+

核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）林可霉素600mg,IVq8h或β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦4.5g,IVQ6h-Q8h金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素（直至MRSA被排除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）

·红霉素+/-利福平（确诊时应用加利福平）绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用皮质激素和抗生素、肺实质疾病）·按重度HAP处理轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（2）如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌—绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。

重度HAP

ICU易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。重度HAP

ICU易发生，特别是气管插管病人(2)存在危险因素引起金葡菌感染的因素：年龄<25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、