痛风治疗课件

痛风及其治疗进展

痛风及其治疗进展

痛风史重要事件BC5警告痛风HippocratesAD13痛风词Vielehardouin

尿酸结石Scheel

尿酸痛风石Wollaston

秋水仙碱Want

尿酸致GAFreudweiler

排尿酸药Talbott1963别嘌醇GulmanYu

痛风尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发：复发性急性关节炎器官、组织中破坏性结晶聚集尿酸性泌尿系结石痛风性肾病3痛风尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发：3

尿酸水平与年龄性别

年龄UAmg/dl

儿童3-4

青春期男4-6(终身)

女

停经前无变化停经后同男性尿酸水平与年龄性别年龄高尿酸血症(HUA)细胞外液超饱和的一种化学变异状态UA值＞正常均值2SD以上

男＞7.0mg/dl 女＞6.0mg/dl

5高尿酸血症(HUA)细胞外液超饱和的一种化学变异状态5高尿酸血症原因尿酸产生↑（10～15%）尿酸排泄↓（85～90%）原发性继发性原发性继发性高嘌呤食核苷酸转化↑ATP降解↑酗酒肾功↓小管尿酸盐分泌↓小管尿酸盐再吸收高血压药物(CyA，水杨酸)两者兼有6高尿酸血症原因尿酸产生↑尿酸排泄↓原发性原发性高嘌呤食肾24小时尿尿酸尿酸mg/d意义无嘌呤食普通食＞600800～1000＞1000产生↑可疑产生↑产生↑724小时尿尿酸尿酸mg/d意义无嘌呤食＞600产生↑7痛风患病率性别患病率高峰（岁）男5～28/100040～50女1～6/1000＞60随年龄和血尿酸增加而增10～25%的患者有阳性家族史8痛风患病率性别患病率高峰（岁）男5～28/100040～50

痛风发病率（年）UA(mg/dl)%>94.97-8.90.5<70.1痛风发病率（年）痛风性关节炎分期无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎间歇期痛风慢性痛风石痛风10痛风性关节炎分期无症状性高尿酸血症10无症状高尿酸血症11无症状高尿酸血症11无症状性高尿酸血症

血尿酸＞正常值，无关节炎痛风石尿酸或草酸钙结石发病率在成年男性占5～7%12无症状性高尿酸血症血尿酸＞正常值，无12无症状HUA-痛风的前期状态血尿酸mg/dl5年累积痛风发病率(%)6.07.0～7.98.0～8.99.0～9.9＞100.52.04.19.830.513无症状HUA-痛风的前期状态血尿酸mg/dl5年累积痛风6.无症状HUA的危险痛风性关节炎肾石14无症状HUA的危险痛风性关节炎14无症状HUA要治吗？HUA首发关节炎HUA结石发病率比正常者大3倍尿酸性肾石与尿尿酸↑相关尿尿酸＞1100mg/d者50%有结石20～25年15无症状HUA要治吗？HUA首无症状HUA何时要治？

急性血尿酸产生过多血尿酸＞12mg/dl尿尿酸＞1100mg/24h（尿酸肾石达50%）16无症状HUA何时要治？急性血尿酸无症状HUA要初级预防？HUA为高血压、心血管、肾病及卒中危险因子可溶性尿酸盐可激活炎症反应HUA可致肾内血管病及BP↑(鼠)不充分的证据推荐治疗AHUA要慎重17无症状HUA要初级预防？HUA为高血压、心血管、肾病及卒中危急性痛风性关节炎（AGA）18急性痛风性关节炎18痛风治疗课件尿酸结晶诱发AGA的介质来源介质补体系统凝血SM纤维母细胞嗜中性白细胞单核吞噬细胞血小板肥大细胞末梢神经C3aC5a激肽花生四烯酸代谢物晶体趋化因子、PG、LTB4IL～1、TNF血清素等组胺等P物质20尿酸结晶诱发AGA的介质来源痛风急性发作诱因饮酒 出血高嘌呤食 急性病（感染）创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗21痛风急性发作诱因饮酒 出血21急性痛风关节炎（AGA）突发于夜或晨初发单关节（85%）初发趾＞50%趾受累＞90%红肿热剧痛关节外周红肿3～10天自发缓解无后遗症复发性22急性痛风关节炎（AGA）突发于夜或晨22GA受累关节下肢＞上肢 膝趾MTPJ 腕足背 指踝 肘足跟23GA受累关节下肢＞上肢 膝23AGA实验室发现滑液尿酸结晶(+)滑液白细胞↑，培养阴性血尿酸正常或升高ESR、WBC、PIT↑x～r早期阴性与晚期呈破坏性24AGA实验室发现滑液尿酸结晶(+)24痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件AGA诊断A.SF尿酸结晶（+），或B.化学证实的痛风石，或C.有以下6/12条1.＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内 8.可疑痛风石3.单关节炎 9.血尿酸高4.关节发红 10.一个关节非对称性肿(x-r)5.趾MTPJ痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTPJ 12.关节炎发作时滑液培养阴性29AGA诊断A.SF尿酸结晶（+），或29首发与再发关节炎的间隔首发后（年）再发频率（%）＜11～22～55～10≥106216114730首发与再发关节炎的间隔首发后（年）再发频率（%）＜16230AGA药物治疗现状能控制急性关节炎的药物 无降尿酸作用能降尿酸的药物 无即刻和直接抗炎作

31AGA药物治疗现状能控制急性关节炎的药物31AGA的药物治疗尽快控制关节炎症反应秋水仙碱非甾类抗炎药糖皮质激素32AGA的药物治疗尽快控制关节炎症反应32控制急发关节炎

(EULAR推荐)

口服NSAID口服秋水仙碱或抽关节液注入激素

AnnRD,2019,65:1312

控制急发关节炎

(EULAR推荐)秋水仙碱有诊断意义0.5或0.6mg/h，至症状↓（口服）最大量6mg（12次）仅75%的患者在12～18h见效50～80%的患者有毒副反应GI、BM、肝、NS已退居二线34秋水仙碱有诊断意义34AGA的NSAIDs

首选抗炎止痛解热越早用越好头1～2天药量可加倍同类药疗效相当疗效迅速用法简便疗程1周左右SE明显＜秋水仙碱35AGA的NSAIDsAGA的NSAIDs品名剂量(mg/d)24～72h疗效SE吲哚美辛萘普生布洛芬双氯芬酸萘丁美酮150～75750～5002400～1600150～752000～1000显著75%显著显著显著多、少用20%少少少舒林酸400显著少36AGA的NSAIDs品名剂量24～72hSE吲哚美辛150～

急发痛风伴CV病者避免使用SCOX-2I评价CV危险是处理痛风的重要部分RheumDisClinNAm,2019,32:333急发痛风伴CV病者老年痛风

双氯芬酸半衰期短，起效快，受到推崇秋水仙碱难耐受，最好不用DrugAging,2019,13:229老年痛风双氯芬酸半衰期短，起效快，受到推崇糖皮质激素关节腔局部用药不主张全身治疗对其他治疗无效者可试用39糖皮质激素关节腔局部用药39间歇期痛风

完全无症状间歇长短不一预防复发？得或失？

40间歇期痛风完全无慢性痛风石痛风41慢性痛风石痛风41痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件痛风治疗课件慢性痛风石痛风表现

无间歇的慢性关节炎多发对称关节炎广泛痛风石血尿酸高x-r关节破坏病变48慢性痛风石痛风表现无间歇的慢性血尿酸与痛风石尿酸mg/dl痛风石9.110.0～11.0＞11.0无局部广泛49血尿酸与痛风石尿酸mg/dl痛风石9.1无49痛风石不是痛风的早期表现首次症状后（年）痛风石11.62020第1个70%30%肾石50痛风石不是痛风的早期表现首次症状后（年）痛风石11.6第

痛风石部位

关节周围软组织皮下组织肾其他（心瓣，脊髓）痛风石部位关节周围滑膜软骨下骨手指足趾鹰嘴囊前臂伸侧跟腱耳廓痛风石的常见部位52滑膜鹰嘴囊痛风石的常见部位52

痛风肾石65-75%尿酸经肾排出

尿酸石占肾石的10~13-40%

肾石在痛风占10-25%

血尿酸>13mg/dl24h尿尿酸>1100mg肾石>50%痛风肾石

急性尿酸肾病

尿酸在远小管和集合管沉积可致急肾衰

尿酸平均20mg/dl(12-80)

少尿无尿少见急性尿酸肾病尿酸在

尿酸盐在肾间质和锥体沉积

慢性炎症动脉硬化小管间质纤维化小球硬化慢性肾衰

痛风肾病尿酸盐在肾间质和

痛风伴发（%）异常糖耐量7-74高脂血症75-80高血压20-25蛋白尿20-40痛风伴发（%）异常糖耐量降尿酸治疗指征有可见的痛风石尿酸过多增加尿酸沉积肾石危险复发尿酸性肾结石伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石广泛痛风石沉积57降尿酸治疗指征有可见的痛风石57无症状HUA急性痛风发作非痛风石痛风的间歇期58不是使用降尿酸药的指征无症状HUA58不是使用降尿酸药的指征痛风石痛风药物治疗目的降低血尿酸水平（～4mg/dl）促进尿酸结晶溶解预防或逆转晶体沉积病治疗时可能诱发AGA59痛风石痛风药物治疗目的降低血尿酸水平（～4mg/dl）59降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出丙磺舒苯磺唑酮苯溴马龙抑制尿酸合成别嘌醇＜60岁，肾功正常尿尿酸＜700mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功异常、痛风石、肾石排尿酸药无效较好有严重事件报告60降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出＜60岁，肾功正常较好6选择合适药物小剂量开始缓慢递增以最小有效量长期维持理想UA水平在6-4mg/dl定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性61安全使用降尿酸药选择合适药物61安全使用降尿酸辅助治疗低嘌呤饮食忌酒多饮水保持尿pH6.5～6.8碱性药枸櫞酸钾62辅助治疗低嘌呤饮食62痛风-降尿酸治疗新策略痛风-降尿酸治疗新策略高血尿酸因素增多

慢性肾病高血压不健康饮食肥胖代谢综合征利尿剂小剂量阿斯匹林高血尿酸因素增多

痛风危险因素

项目RR

21岁后体重维持

±41b

增≥301b1.99

减≥101b0.66

血压高2.31

利尿剂1.7747150人追踪12年患痛风730例(1.5%)

痛风危险因素痛风患病率

英国90s比70s多3倍

美国1990-2019增80%痛风患病率英国9高血尿酸主导痛风发展

尿酸盐

超饱和缓慢聚集

急性关节炎慢性关节炎痛风石肾石肾病

（一过、间歇）（持续破坏）(肾功↓)高血尿酸主导痛风发展降血尿酸遏制痛风进展

关键环节

降血尿酸遏制痛风进展

关键环节

治高血尿酸致

痛风石发病率下降

痛风石

年no.no.%

1948-5316588531954-5836954421959-63522172331964-68355112321969-732894917

治高血尿酸致

降尿酸治疗现状

部分患者有效但乏长期稳定治疗-无效痛风群存在药物品种稀少用药方法不妥使用剂量不当依从性差降尿酸治疗现状部分患者依从性9482例24个月疗程依从性好者占18%依从性9482例剂量

别嘌醇＜300mg/d≥50%的患者血尿酸未达≤6.0mg/dl剂量别嘌醇＜300mg/d治疗-无效痛风

(Treatment-failuregout)

特点高血尿酸慢性多发破坏性关节炎痛风石肾石肾病对现有治疗无效或

不能耐受现治疗

治疗-无效痛风

(Treatment-failuregou新降尿酸药

FebuxostatFenofibrateRasburicaseLosartanPEG-UricaseAmlodipine新降尿酸药Febuxostat嘌呤核苷酸代谢嘌呤次黄嘌呤

XO黄嘌呤

XO尿酸

uricase尿囊素别嘌呤Febuxostat嘌呤核苷酸代谢嘌呤别嘌呤FebuxostatFebuxostat

新类别非嘌呤XOI对xo有特异性强抑制力不影响其他嘌呤和嘧啶代谢酶经肝代谢不依赖肾排出轻中度肾损者安全治高尿酸血症和痛风Febuxostat新760例GT伴SUA≥8mg/dl

52周治疗结果(%)

治疗后FEBALLO

mg/dl

80120300SUA<6.0(2周)536221GA复发

(9~52周)647064痛风石↓

836650与治疗无关死亡4/507(0.8)0/253FEB降SUA优于ALLO,余项相似NEJM,2019,353:2450760例GT伴SUA≥8mg/dl

52周治疗结果(%)治Febuxostat治

(慢性痛风石痛风116例，4年)

第-年1234尿酸＜6mg/dl(%)7890急性发作(次/年)2.20.440.260.18痛风石消失(26例)2/3Febuxostat治

(慢性痛风石痛风116例，4年)Febuxostat的AEs

肝功异常腹泻头痛关、肌、骨症状尚无严重AE报告Febuxostat的AEs尿酸酶(Uricase)

人类缺乏其他哺乳动物存在分解尿酸尿囊素易溶解和排出尿酸酶(Uricase)重组黄曲尿酸酶

(Rasburicase,US、EU)

特点治疗半衰期短(17-21h)高尿酸血症起效快(4h内)治疗-无效痛风抗R抗体(+)(7-14%)肿瘤溶解综合征重组黄曲尿酸酶

(Rasburicase,US、EU)Rasburicase治无效痛风

(10例,0.2mg/kg,ⅳ/月,6个月)

疗前疗后

血尿酸10.26.0

(mg/dl)

2019FDA批准治儿童白血病等ACR，Nov2019Rasburicase治无效痛风

(10例,0.2mg/Rasburicase速降尿酸

剂量例数尿酸SE

mg/kg/d

mg/dl%0.265儿童

9.7-1.0恶、吐1例5-7d(肿瘤)(4h后)0.2219儿11.3-0.2头痛1.8、发热1.41-7d(肿瘤)成13.1-0.3过敏0.7、发冷1.1IntJMedSci2019,4:83

Rasburicase速降尿酸PEG-尿酸酶

(聚乙二醇念珠菌UC,US)

抗原性降低半衰期延长血尿酸(mg/dl)单剂0.5大剂量＜6，14d

PEG-尿酸酶

(聚乙二醇念珠菌UC,US)PEG-UC(Ⅱ期)

41例症状性痛风，12周

mg/周4/28/28/412/4n=(7)(8)(13)(13)

平均血尿酸4.01.63.13.0(mg/dl)