社区常见抑郁的识别与处理课件

社区常见抑郁的识别与处理——北大六院甘一方社区常见抑郁的识别与处理——北大六院甘一方社区常见抑郁的识别与处理课件基本概念——症状；综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）常见：可见多种疾病中；可构成独立的疾病；可共病；抑郁：负性的情感增强；情感低落；兴趣缺乏、乐趣丧失；精力不足或过度疲劳；（至少之一）（常伴焦虑：过分担心发生自身安全和其他不良后果的心境；常伴植物神经功能紊乱、疑病观念等）；基本概念——症状；综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）常见抑郁抑郁症（单、复发、双相情感障碍抑郁相）；器质性（中枢神经系统、躯体疾病所致）；精神活性物质所致抑郁；药物所致抑郁；恶劣心境；神经症：焦虑症、强迫症伴发抑郁；心因性（反应）抑郁；其他精神疾病——分裂症后抑郁等；常见抑郁抑郁症（单、复发、双相情常伴焦虑惊恐障碍（急性焦虑发作）；广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）；——混合性焦虑和抑郁障碍；——躯体慢病：焦虑综合症；常伴焦虑惊恐障碍（急性焦虑发病例1：女、57岁、已婚、退休工人07年12月20日门诊平时生活顺利，07年8月丈夫突发心脏病住院，病人陪护照顾较劳累，10月初渐出现失眠，曾有几天整夜不睡，后主要是早醒，并说心情越来越不好，看什么都没意思；平时见弟弟来有说有笑，现在见后不爱讲话，只闷闷不乐坐着，有时又坐立不安；不仅如此，病人不愿出门，不愿见人，过去很勤快，现在总想躺着，什么活都懒得干，问哪不舒服，说浑身没劲，特别累；病人还说自己什么都不会干，成废人了，觉对不起家人，不如死了；此外，病人吃饭没胃口，食欲明显下降，有时整天不吃东西，一个月内体重下降10余斤；早上特别不好，------；家族史：无；个人史：性格开朗，好动感情；50岁闭经，无烟酒嗜好；既往史：患高血压6-7年，最高150/90，断续服降压药，近日血压正常；药敏史：无。躯体及神经系统检查（—）；血压正常；ECG：正常。精神检查——接触特别被动，话少，速慢，声音低，反复耐心询问，“心情不好”，“没意思”，“什么都不会干，成废人，不如死了”，“没什么说的了”------；有时长叹，有时欲哭，有时发呆；不认为有必要治疗，“没用”。

—————症状?—————初步诊断？病例1：抑郁症——抑郁发作核心症状：

情绪低落：“心情不好”；兴趣缺乏、乐趣丧失：“没意思”、“高兴不起来”；精力不足或过度疲劳；心理症状群：三无：无助、无用、无望（绝）；三自：自责、自罪、自杀（10-15%）（扩大自杀）；焦虑；精神病性症状：记忆力、注意力下降：迟滞或激越：躯体（生物）症状群：睡眠障碍（特别早醒）、食欲减退（70%）和体重下降（一月下降5%）；性欲减退；抑郁心境晨重夕轻；

（

非特异躯体症状——头痛、全身痛，全身不适，胃肠紊乱，心慌气短、胸痛，尿频等；）抑郁症——抑郁发作核心症状：问诊要点核心症状群：心情好吗？；过去感兴趣的事还愿意做吗？做事时觉得高兴吗？特别容易累吗？；伴随症状群：脑子反应慢吗？“三无”与“三自”等症状；生物症状群：食欲性欲下降——体重变化；睡眠障碍——早醒为特征；病情节律；实际先问睡眠、食欲以及躯体有何不适等----问诊要点核心症状群：识别要点存在典型“核心”症状，以情绪低落为主；生物症状群特点；早醒、晨重夕轻等；一定严重程度（至少2条核心及其它相应附加症状）；持续一定时间（至少2周）；病程多为间断发作，间歇期正常；排除不是由其它原因所致——；

识别症状（精神检查）；同时一定要注意病史查体、必要的实验室检查；识别要点存在典型“核心”症状严重程度

亚型：——轻、中、重；

轻：2条核心、至少4条（2）附加；程度轻中：2条核心、至少6条（3）附加；社交、家务相当困难；重：3条核心、至少8条（4）附加；社会功能明显受损；可出现严重无用、自责、自罪、自杀；可伴或不伴精神病性症状；量表测查：

SDS：50—59（轻）、60—69（中）、70（重）；HRSD：8以下（无）、20以上（轻、中）、35以上（重）（24项）；7以下（无）、17以上（轻、中）、24以上（重）（17项）；严重程度亚型：——轻、中、重社区常见抑郁的识别与处理课件脑及躯体疾病所致精神障碍器质性精神障碍：大脑疾病直接或全身性疾病间接引起；主要表现：初期和恢复期------器质性神经症样症状；急性期、恶化期---急性脑病综合征（意识障碍—谵妄或急性精神病状态）；过程中-----------器质性精神病性症状（类精神分裂症状态）或器质性情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）；严重疾病之后------慢性脑病综合征（器质性遗忘、痴呆、人格改变）；病因与发病机制：综合作用原发疾病为发病的必备因素——直接损伤、缺血、缺氧、毒素、水、电解质紊乱、内分泌激素与维生素不足----能量代谢异常；素质因素——诱发因素——脑及躯体疾病所致精神障碍器质性精神障碍：大脑疾病直接或全身性分类阿尔茨海默病；脑血管病：多发梗塞性痴呆脑变性病：匹克病、亨廷顿颅内感染：急性病毒性脑炎Creutzfeld-Jacob病脱髓鞘脑病所致：多发性硬化颅脑创伤所致精神障碍；颅内肿瘤所致精神障碍；癫痫性精神障碍；其他全身性感染：流感、HIV所致精神障碍等；内脏器官疾病：心、肺、肝、肾；内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、性腺；营养代谢疾病：营养不良、维生素缺乏、糖尿病等；结缔组织疾病：系统性红斑狼疮；染色体异常：Turner、Klinefelter综合征；物理因素：高温、高压、缺氧、严寒、放射线；其他：围生期精神障碍；分类阿尔茨海默病；全身性感染：流感、HIV所致精神障碍等对综合医院住院病人会诊研究（DSM—4标准）老年（292例）：2006——2007年谵妄（24.5%)、抑郁(21.6%)、痴呆(12.9%)、焦虑(11.5%)、精神分裂症及其他精神病性障碍(6.5%)、睡眠障碍(4%)、物质滥用(2.2%)等；成年（232例）：

焦虑(16.4%)、抑郁(16.0%)、精神分裂症及其他精神病性障(15.1%)、谵妄（11.1%)质滥用(6.7%)、睡眠障碍(3.5%)等；对综合医院住院病人会诊研究（DSM—4标准）老年（292例）

器质性抑郁焦虑不同研究脑血管意外伴发抑郁20-40%；（---死亡危险性增加2.4倍；）冠心病、心肌梗塞伴发抑郁40-45%；（--长期死亡率增加84%；）高血压伴发抑郁20%；功能性消化不良69%；恶性肿瘤22-24%；（--长期生存率下降20%；）肺气肿20-40%；外科手术后22-32%；肾病透析18-53%；器质性抑郁焦虑不同研究脑血管意外伴发抑郁社区抑郁患病率：5—10%；躯体病越多，患病率越高！冠心病：16——23%伴发抑郁；发生心梗、搭桥、介入治疗后抑郁更高；肿瘤：50%伴发抑郁糖尿病：伴发抑郁是正常人2倍；抑郁导致糖尿病病人血糖控制不良；神经系统：帕金森、颠痫、脑卒中、动脉硬化、痴呆等伴发抑郁高；——抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的独立危险因素；社区抑郁患病率：5—10%；躯体病越多，患病率越高！常见器质性抑郁特点脑卒中情感障碍：初期：焦虑、抑郁、脆弱；渐发展冷漠、迟钝、或失控、强哭强笑、欣快；（与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖有关）冠心病情感障碍：多发病程较长者，常见焦虑，伴抑郁；易激动、紧张、恐惧；糖尿病情感障碍：抑郁、焦虑，混杂或交替出现；低沉、悲观、消极（自杀）；心烦、紧张、恐惧、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%轻度）；肺性脑病情感障碍：抑郁焦虑状态，类似抑郁症、焦虑症表现；痴呆（AD）情感障碍：早期多见情感淡漠，40—50%可出现短暂抑郁心境，也出现焦虑、激惹、欣快等；------；常见器质性抑郁特点脑卒中情感障碍：器质性抑郁焦虑的识别——识别及识别意义：是器质性所致抑郁？诱发抑郁症？合并抑郁症？治疗重点：积极治疗原发病，对症抗抑郁、抗焦虑药治疗；抑郁会加重、影响躯体疾病的过程和预后；及时发现、治疗，一般预后较好；不需要长期抗抑郁治疗等；——慢病在城市人口中的患病率为177.3‰；在农村为104.7‰（按人数计算）；占城市死因的76%，农村死因的74%；识别依据：躯体、神经系统及实验室检查证据——有脑病、脑损伤或可引起脑功能紊乱的躯体疾病；日常生活或社会功能受损；发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关；缺乏精神障碍由其它原因引起的足够证据；器质性抑郁焦虑的识别——识别及识别意义：

诱发或合并抑郁症的识别——不同特点：躯体慢病所致抑郁常主诉：躯体不适、食欲不振、睡眠障碍、反应迟钝；（或表现情感脆弱、强哭强笑、常有焦虑综合征----）

——如为：典型核心症状突出；既往抑郁发作史；抑郁与躯体疾病的变化不一致（不相关）；抑郁症状晨重夕轻、睡眠障碍早醒为主；情感性疾病家族史；——病史、躯体、神经系统、实验室检查；抑郁的特点！诱发或合并抑郁症的识别——不同特点：药物所致抑郁治疗心脏及抗高血压药：利血平、可乐定、胍乙定、心得安------；类固醇及激素：避孕药、强的松、炔诺酮、皮质醇------；止痛、抗炎药：非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新-----；抗菌、抗真菌药：氨苄、灰黄霉素、磺胺类、新诺明、灭滴灵、克霉唑、异烟肼、链霉素、四环素------；抗癌药：长春新碱、天冬酰胺酶------；药物所致抑郁神经系统药物：金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、抗颠痫药------；精神药物：丁酰苯类、酚噻嗪类；其他：西米替丁、赛庚啶、抗胆碱酯酶药、胆碱------；

——识别的意义：

治疗重点：减药、停药、换药为主，必要抗抑郁抗焦虑治疗；预后不同：可能不需要长期抗抑郁、抗焦虑治疗；

识别症状特点：特别注意详细病史，治疗用药史；必要的停药观察；神经系统药物：在未来的十年至几十年间（如至2050年），我国正快速进入人口老龄化与老龄人口高龄化的社会；——65岁及以上从2000年的0.9亿增至3.34亿，(总人口的7%增至23%)；——80岁以上从现在的1000多万迅速增至一亿以上；非传染性慢病人群和老年人——社区卫生服务的重点人群；——各种躯体慢病可引起或诱发发、合并精神障碍：如常见抑郁障碍等；——相当多的慢病患者同时还是老年人，需要细心治疗和照顾，需要发现和处理慢病引起或诱发、合并精神障碍；需要发现和处理老年抑郁症、老年痴呆等；需要发现和处理独居、丧偶等引起的各种精神或心理问题；

未来社区精神卫生服务的重要内容在未来的十年至几十年间（如至2050年），我国正快速进入人口病例2：

男、82岁、干部、已婚、患高血压30年，冠心病25年，8年前患脑血栓，基本恢复，07年11月血压200mmHg/130mmHg，腹泻，后四肢无力，MRI检查发现新的梗塞灶，住院1个月，住院期间出现情绪不稳，动不动哭，说医生要害他，是黑社会的，甚至要打医生，有时又对社会腐败等说看不惯，心里不平衡，说不想活了，经抗高血压和脑梗塞积极治疗，躯体症状明显好转，情绪不稳等亦明显减轻，未精神科治疗；08年3月，血压波动，出现好回忆旧社会的事，想起来就伤心，有时控制不住流泪，说受罪不想活了，有时又易激动，发脾气，睡眠不好，经常白天迷糊，晚上不睡，不好多为一阵一阵的，有时还糊涂，如记不清吃饭没有------；家族史（—）；个人史：性格开朗；既往史---；精神检查：知道自己的名字、年龄，但记不清早上吃什么了，说自己情绪不好，好回忆过去，说时欲哭，情感不稳、脆弱，轮椅推入，双下肢明显力弱------

症状特点？可能诊断？病例2：病例3：老年病人男65岁消化科就诊自己强调胃部不舒服，肚子满、涨、消化不良、有时胃痛；浑身不适、乏力、血压不稳定、头还痛、睡眠也不好；躯体检查：消瘦，未发现明显消化系统疾病，未发现占位性病变；

仔细精神检查：心情不好，干什么都没兴趣，有无望、无助、无用想法；甚至有不想活的想法；睡眠不好主要是早醒；家族史：母亲曾有过投河自杀的行为；

症状特点？

可能诊断？病例3：仔细精神检查：——识别“隐匿性抑郁”：躯体不适和植物神经症状为主：常主诉心血管症状——胸闷、心慌、气短；胃肠道症状——消化不良、腹胀、恶心、呕吐；其他——头疼、失眠、睡眠节律改变、疲乏无力、体重下降等；抑郁症状被躯体症状掩盖，病人、家属将其归于躯体疾病；常首诊并反复就诊综合医院或社区中心，常误诊为“躯体病”（或神经症），长时间内科对症但治疗效不佳——延误治疗；——老年抑郁症可以“隐匿性抑郁”表现出现；

——识别“隐匿性抑郁”：——识别“老年抑郁症”焦虑、抑郁和激越——混合状态；“闹心”、“心里难受”等为主；甚至强打笑脸，只对家人讲躯体”不舒服“；有人无故抱怨家人对他不好------；兴趣缺乏、乐趣丧失——疏远亲朋、闭门独居；勉强参加没有“高兴”的体验------；主观上精力不足、疲乏无力、重者终日卧床要人扶持------；自我评价低，无用、自责、自罪；自杀观念和行为（表面又不明确甚至否认，“睡过去算了”、“最好有一针让我了了”、“太折磨人，受不了了”；心情昼重夕轻：“一天可过来了”------；常主诉躯体（或生物学）症状：食欲减退、无饥饿感、乏味、体重下降；睡眠障碍，典型早醒；躯体：心慌、心跳、出汗、恶心呕吐------；常伴主诉记忆减退（80%）、类似痴呆（10—15%）——假性痴呆——识别“老年抑郁症”社区老年病人（抑郁）常以躯体不适主诉为主：——是中枢系统疾病和各种躯体慢病所致抑郁还是老年抑郁症（隐匿性抑郁表现）？社区老年病人（抑郁）常使用某种药物或多种药物：——与药物引起的抑郁鉴别；老年抑郁可出现假性痴呆——与真性痴呆（老年痴呆）鉴别；

疾病症状、药物反应、意识障碍、抑郁、焦虑、精神病性症状、痴呆-----逐一识别、综合分析；社区老年病人（抑郁）常以躯体不适主诉为主：—慢病、药物所致抑郁、老年抑郁症主要鉴别：详细询问病史、治疗用药史；全面躯体、神经系统、实验室检查；——分析症状与躯体疾病关系；——分析症状与药物关系，包括减、停药后是否有关；确定“核心症状”及严重程度，不同抑郁的特点！有无抑郁发作病史（包括家族史）！有无生物学特点！—慢病、药物所致抑郁、老年抑郁症主要鉴别：抑郁（假性痴呆）急性起病；症状短期存在；心境持续抑郁；回答“不知道”；往往夸大缺点；记忆、智能损害程度波动；抗抑郁药治疗后恢复正常；CT、MRI不明显真性痴呆（可伴抑郁）不知不觉；症状长期存在；心境行为起伏不定；回答“忘了”；掩盖缺点；认知损害程度稳定并发展；抗抑郁药治疗心境、行为有所改善，认知损害无改善；CT、MRI示脑萎缩等；抑郁（假性痴呆）真性痴呆（可伴抑郁）处理治疗：——药物治疗；——心理治疗：认知行为、人际关系、支持性心理治疗等；会诊、转诊：——指征；患者和家属咨询、健康教育：将精神状态（抑郁、焦虑）纳入健康档案，并随诊；

处理治疗：

——药物治疗（抗抑郁药）慢病伴发抑郁的抗抑郁药物治疗：SSRIS类：——心脏疾病、卒中、肿瘤、艾滋病、糖尿病、老年痴呆等抑郁有效；——对肝病患者，使用半衰期短的药物；——注意合并用药：——小量、缓加、不宜长期使用；常见不良反应：恶心、痛疼、震颤、性功能障碍、失眠、镇静、口干、便秘等；推荐使用：西酞普兰10—20mg/日、舍曲林50—100mg/日；NaSSAs类：特异性的5—HT及NE抗抑郁药（促进传导）——伴焦虑、激越、失眠障碍；常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、乏力；食欲、体重增加；少见性功能障碍、腹泻、恶心、罕见白细胞下降等主要药物：米氮平15——30mg/晚；三环类：多塞平、阿米替林等；现不推荐使用；

——药物治疗（抗抑郁药）慢病伴发抑郁的抗抑郁药物——药物治疗（抗焦虑药）苯二氮卓类：劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等；氯硝西泮—肌肉注射；（惊恐障碍）；不良反应：过度镇静、运动认知抑制，老年人或脑损伤小量；防意识模糊、摔倒；肺部疾病及呼吸暂停综合症慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意药物依赖；抗抑郁药：——-SSRIs类：西酞普兰；——文拉法辛：（5—HT及NE再摄取抑制剂）75—225mg/日；——米氮平：不导致心脏传导、不引起体位性低血压、不引起依赖；起效相对慢，开始可合并苯二氮卓类：丁螺环酮（5——30mg/日)：——躯体疾病焦虑，包括呼吸系统疾病；β-受体阻断剂及二笨甲烷类：心得安、氨酰心安----适用于糖尿病引起的焦虑，禁用哮喘或呼吸系统疾病；安他乐---胃肠道、过敏性皮肤病、老年焦虑；——药物治疗（抗焦虑药）苯二氮卓类：其他抗抑郁抗焦虑药物：四环：麦普替林；以及黛安神、曲唑酮等；——适应症、禁忌症、使用时仍应注意年龄、躯体状况、小量、缓加以及相互作用：如：SSRIS类：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰；T1/2氟西汀最长（24-72h/7-15d）；氟西汀、帕罗西汀、舍曲林蛋白结合高；P4502D6、3A3/4抑制剂——抗心率失常药、奎尼丁应减少剂量；因与蛋白结合率高——降糖药、华法令、洋地黄等合用应慎重；对精神病性症状合并抗精神病药——奋乃静（2-10mg）、硫利哒嗪（25-100mg）、氯丙嗪（25-100mg）、氟哌啶醇（2-10mg）、利培酮（0.5-2mg）、奥氮平（２.5-