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中医内科学

痢疾北京中医药大学东直门医院任传云一、概述定义是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。特点：1.季节性——夏秋季2.传染性——肠道传染（粪口）,或疫疠患者接处史。（一）病名和临床表现：《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”。《难经》称“大瘕泄”“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”《伤寒杂病论》将痢疾和泄泻统称为“下利”《诸病源候论，痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候。《千金方》称本病为“滞下”宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。一、概述历代沿革（二）病因病机：《内经》指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。（三）临床治疗：张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。《丹溪心法·痢病》提出通因通用的治痢原则。一、概述历代沿革1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。范围一、概述二、病因病机外感时邪疫毒饮食不节邪蕴肠腑痢疾气血壅滞传导失司脂络受伤病因病机总括二、病因病机外感时邪疫毒之邪内侵胃肠发病骤急疫毒痢湿热之邪湿郁热蒸肠胃阻滞湿热痢夏暑感寒伤湿寒湿伤中肠胃不和寒湿痢气血壅滞饮食不节(洁)嗜食肥甘厚味误食馊腐不洁酿生湿热损伤脾胃中阳受困夏月恣食生冷瓜果二、病因病机湿热或寒湿食积之邪内蕴肠中气机壅阻肠中腐浊化为脓血痢疾1.病因是外感时邪与饮食不节（洁），而且二者互相影响2.基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤3.病位：在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。4.病性：虚实两方面。小结二、病因病机本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，

2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少

疫毒痢

噤口痢

湿热痢寒湿痢二、病因病机

下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气素体阴虚感邪阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠日久因脾胃虚寒，不足，累及肾阳关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象

3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋治疗不当，收涩太早，关门留寇化源阴虚痢虚寒痢休息痢二、病因病机至于痢疾的转归和预后，古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者轻，不能食者重。因本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。三、诊断1.主症：腹痛，里急后重，便次增多，泻下赤白脓血便2.兼症：暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒，发热等久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而凶险，以儿童多见，起病急骤3.诱因：多有饮食不洁史，或疫疠患者接触史。4.发病时间：急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。5.实验室粪便检查对本病诊断确立，非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。

痢疾与泄泻共同点不同点病因病机大便性状里急后重痢疾多发于夏秋季节，由外感时邪内伤饮食而发病，病位在胃肠，主症以大便次数增多为特点。湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血大便次数虽多而量少，赤白脓血便明显泄泻

湿邪内伤，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣少有四、鉴别诊断1.辨虚实发病情况年龄体质腹痛性质里急后重实初起年轻体壮腹痛胀满；痛而拒按便后暂时减轻虚日久年老体弱腹痛绵绵，痛而喜按便后不减，坠胀甚五、辨证要点2.识寒热偏重大便形状腹痛里急后重兼症热痢脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭腹痛剧烈，拒按明显口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数寒痢赤白清稀，白多赤少，清淡无臭隐痛，喜按喜温不明显，有坠胀感面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉五、辨证要点3．辨伤气、伤血伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。伤血：赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分五、辨证要点应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。1.治则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。2.禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。治法总结：清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、理脾等六、治疗原则（一）湿热痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻；兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损清肠化湿，调气和血芍药汤加减七、分证论治加减：热重于湿者——配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒瘀热较重——加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀湿重于热——去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿饮食积滞——加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞食积化热——可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用法。初起，若兼见表证——可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛——用葛根芩连汤表里双解。七、分证论治（二）疫毒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著；兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥；舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血清热解毒，凉血除积白头翁汤合芍药汤加减七、分证论治加减：热毒秽浊壅塞肠道——加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；热毒深入营血痉厥，神昏高热——用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；热极风动，痉厥抽搐者——加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；暴痢致脱——急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱七、分证论治（三）寒湿痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重；兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重；舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。寒湿客肠，气血凝滞，传导失司温中燥湿，调气和血

不换金正气散加减七、分证论治加减：痢下白中兼赤者——加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者——加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽——加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；暑天感寒湿而痢者——可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

七、分证论治（四）阴虚痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责；兼症：食少，心烦口干，至夜转剧；舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。阴虚湿热，肠络受损养阴和营，清肠化湿黄连阿胶汤合驻车丸加减七、分证论治加减：虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者——可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者——可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者——可加白头翁、秦皮清解湿热。七、分证论治（五）虚寒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：

主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软；舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。1脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑温补脾肾，收涩固脱桃花汤合真人养脏汤七、分证论治加减：积滞未尽––应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等痢久脾虚气陷，导致少气脱肛––可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷七、分证论治（六）休息痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻；兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀食少，倦怠嗜卧；舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。病久正伤，邪恋肠腑，传导不利温中清肠，调气化滞连理汤加减加减：脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者––温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者––宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。七、分证论治1．体质好、正气盛者，只要治疗及时正确，调护得当，预后一般良好。2．感受疫毒，邪气较盛者，可很快出现热入心营、热盛动风或内闭外脱的危证，甚至死亡，应积极救治。3．慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而成，可见阴虚痢、虚寒痢、休息痢，一般病情缠绵，难于骤效，但只要辨证准确，治疗恰当，坚持用药，多能缓解或痊愈。八、转归预后1．注意饮食卫生，不食生冷、不洁及变质食物，饮食有节，不宜过食辛辣、肥甘及腥膻之品。2．起居有常，调情志，防过劳。3．患病后尽快治疗，防止病情恶化。九、预防调护CompanyLogo十、小结痢疾是临床上常见的多发的传染性疾病。本病具有散发性，又有流行性，具有强烈的传染性以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征主要病因是外感时疫邪毒，内伤不洁饮食病位在肠。病机为气血邪毒凝滞于肠道脂膜，化为脓血。病类分急、