医院等级评审院感评审现场问答

等评院评现问发、道诊组构架有感染性疾病科，只有门诊应不设感染性疾病科。带检查人员一定走医务人员通道问生：什专业、执业证书。查看是否为非手触式水龙头？3、问六步洗手时间（秒新的洗手法4、问快速手消开启及失效时间？快速手消品种？（醇类）5、问护士平时用过的东西怎么消毒？（8.4浸泡半小时）发热门诊产生的废物是感染性和损伤性。6、84原的浓度（30g与不一样，要配成，怎么计算？由药剂科一供货，买一样浓度的消毒剂）含消液配：1．=＇×V＇；2．=V－V；C为用说明书中标识消毒剂原液的有效成份含量（浓度V为需消毒原液的体积。＇为欲配制消毒剂溶液的有效成份含量（浓度＇为欲配制消毒剂溶液的体积。X为需自来水的体积。例1某含氯消毒剂的有效氯含量为50000mg/L，需要配制有效氯含量为的消毒剂溶液升10000ml)，应取消毒剂原液多少毫升？加水多少升？V=(C＇×V＇；（×）=200mlX=10000－升故应取消毒剂原液200ml，加水升即可配制有效氯含量为的消毒剂溶液10升。7、问：肠道门诊要配什么防护用品？医生与发热门诊分开配置，查看肠道门诊工作日志，看一个病人8、问：医生病人怎么分流痢疾、发热病人怎样分流9、问：医生国家法定传染病分几类？报告时间？甲类（疫、霍乱）乙类按甲类管理（传染性非典型肺炎、肺炭疽）2h其他乙丙24h、问：肺结核确诊怎么处理？、问：特殊类发热病人、禽类接触史，禽流感医院怎么处理？、发热、肠道门诊什么时候建立？灯管强度检测：由科室检测新管90

uw/cm2旧70uw/cm2、发热门诊阅发热门诊日志，怎样鉴别发热病人，度怀疑禽流感怎样鉴别？这个季节高度关注哪些传染病？

问医生你是哪个专业没培训过感染性疾病诊疗规范及诊断标准？高度怀疑禽流感，你要给患者做哪些检查？、李玲查看消毒登记本，问护士：你有休息吗？听诊器怎么消毒？、李玲提出：发热，肠道门诊护士要单独设置，考医护穿脱防护服（因医生有残疾未考核10.20中康科1、去治疗室查看洗手图查冰箱温度2~8°冰箱温度登记本应放在冰箱门上，2、问护士：你是几年资质护士？3、针刺伤处理流程；安全注射重点关注哪些问题？4、科里有无收治多耐病人？一个护士不会，另一个护士补充。5、多耐防控措施？隔离标识？6、空气消毒机说明书，使用有几年了？是紫外线还是臭氧，查看设备登记本。护士答：去年三月份启用。7、李飞问：关键部件是什么？查看科室院感记录本8、问院感护士：你科室院感防控指标？9、问院感护士：什么情况下不能用手消代替洗手10、问：你科手卫依从性是多少？你怎么做手卫生依从性观察？你科手消量每月用量多少？你科五月份培训资料有吗？有无课件？有无考试成绩？有无培训评价。11、：有无针灸针？现场看针灸针。查看中医科门诊：碘伏有效期。12、：电极片怎么消毒？查看小针刀房间查看臭氧自血疗法查看氧气瓶，氧气瓶无固定装置，倒了怎么办？13、护士：紫外线消毒监？主任不知道，说是由护士监测李飞：科室要有监测卡，每个护士要知道监测卡放在哪里？现场考核：六步洗手法夹要搓出去问医生：针刺伤怎么处理？10.56门内室无柜物品存放处外照射多时间？现场检查高压气枪是否通畅看戊二醛测试卡。1、问：有无侧漏现场查看戊二醛浸泡提问戊二醛浸泡时间胃镜，肠镜10分钟，气管镜20分；核分支杆菌45分。现场监测戊二醛浓度，多长时间查看浓度检测是否合格现场查看胃镜肠镜消毒登记本，侧漏有无登记，要记在一个本上，需记末次清洗时间11.05急科冰箱温度1、问护士：怎么分诊病人？病人从哪里来？分诊原则？

现场查看传染病预检分诊处：核对发.肠病人与预检分诊处是否一致。病人地址要登记详细2、询问腹泻病人怎样分诊？怎样鉴别是食源性还是感染性？体温计怎样消毒？问护士作手卫生前手怎样准备？剪指甲，不穿戴首饰，不染指甲。六个步骤、五个时点。内门1、问医生：法定传染病分类？甲类、按甲类管理的乙类传染病2、失血性休克病人怎样申请输血？输血组织？判断原则？血红蛋白？所有的人都能开输血申请单？审批程序？紧急情况下来不了有无替代方案？怎样稳住病人血压？3、问：习惯用成分血还是全血？血由哪儿提供？怎样到这儿来？查看外科换药室、狂犬病接种门诊。问：生物制剂怎样管理？生物制剂必须追踪，不打狂犬疫苗在门诊日志上登记。护理考：心肺复苏。李飞主任说新设备院感要参与训中科院感护士来与李飞主任说空气消毒机原理紫外线照射预检分诊处：清单：有效期发热病人发外科口罩准病人呕吐：黄色塑料袋14.30妇门诊查看无菌柜，上药的药品作用、效期1、问主任：臭氧治疗仪作用？有无接触病人，阴道镜探头怎么接触病人，医生检查室水池应为感应式水龙头，马上与后勤联系按感应式水龙头来访登记本：胎盘怎么处理，查看止血带，查看藕合剂（要买消毒的）灭菌柜：查看物品交接本产1、问护士：包怎么拿？标识在哪？包是否十字包扎？包散则应退回供应室。灭合格的标识不能作为打包带查看药品柜：2、问有无清单？有无交接本查看物品交接本：必须双签字、供应室与产房交接，怎样显示包用出去了，怎样追溯拍下3-29日剖宫产包。查看待产室，隔离待产室无菌物品：不用备太多，需外科洗手池，查看初步清洗池，查看器械清洗质量3、问护士长：抹布、拖把干什么用的查看：多耐防护用品查看：清单、有效期查看：医废处理本，胎盘4、问：死胎怎样处理？家属自行处理查看：吸引器瓶，不能有污迹，治疗台上不能放利器盒，清洁药盒怎么处理？问供应室护士，无菌包怎么追踪、包怎么检查、有无松散，打包对不对？婴儿洗涤间5、问：游泳池水温计以及怎么消毒？穿衣区与脱衣区用颜色区分，查看柜子内物品，用过的包不让放在一起，查看疫苗管理，疫苗专用冰箱温度2~8°，查看疫登记本，没有药物基数为0，调疫苗数。15.18

骨

提问医师：六步洗手法，现场查看，提问五个时刻，查阅植入病历一份提问骨科主任：何谓多重耐药菌？何谓全耐、泛耐？大出血病人紧急用血怎么开申请单？用成分血还是全血？成分血用的什么最多？有无开展自体输血？查阅病历，看病案首页，查阅手术审批，查阅植入物条形码，钉子无条形码，每个钉子要有一一对应条形码，查看医嘱，长期、临时医嘱，谁执行谁签字。用次菌药物，查看处置室，血袋回收盒。15.37内现场查看手消有效期查看院感理记录本提问科室院感护士岗位职责看手卫生依从性调查表，问怎么做手卫生依从性调查？亚洲：％同65％內科92你科里感染风险怎样识别？你科有做中心静脉置管？中心静脉置管防控措施？有无专门中心静脉置管房间？需最大无菌屏障，不能放在病房置管，空气需洁净屏。你怎样选择风险因子？发生率高的作为风险因子什么培训有什么防控策略有风险因子，要有防控措施，风险识别。三管插管：化疗、频率高、发生率高、科室需整改。提问科主任赵主任：科室有无置管，科室病种。耐药分析：怎样获得细菌耐药信息？医院前五位细菌，科室前五位多重耐药菌？问医生：怎样防控多重耐药菌？多重耐药菌产生的原因？问医生：科室病原学送检率？查看送检率登记表问特殊级抗菌物有哪些？问医院特殊级药物送检率为多少？有无考核？答％问主任怎样开放特殊级抗菌药?问主任科室有哪些应急预案？应急预案由谁制订？答科里根据医院制订预案在护士长哪儿。问护士长大咯血应急处置流程？是否培训过？心跳骤停应急预案？是否培训到位？院感流程是否编制？答：与护理、公共一起编制。16.21ICU王主任：是否有置管病人问医生：是什么病人，肺部感染病人，有无送检？病原菌是什么？尿袋是一次性的，多久更换一次？答：每天换。问置管的指征？拔管的指征？怎样送检？问护士：怎样维护导尿管？答：需判断有无滑脱问主任：你科有无输血？怎么判断输血反应？医生答：置管与拔管指征是护士答：管道维护受血者与输血者血型是否一致，怎么判断血袋完整性问医生：病历中怎么记载输血反应？科室有哪些不良事件？科室上报到哪些？检查抢救车，检查一次性无菌物品生命支持设备抢检标识、全院统一标识，查治疗室药品。A类药品是否交接是否有基数，冰箱药品目录，冰箱温度，查看被服，多耐单间隔离，问有多少床位？监护仪吸有套？问多耐隔离措施？查房顺序查通病人再查多耐病人。温湿度能达到多少？防护用品有哪些？科里质量管理目标是多少？拿出医院感染管理记录本，你科室特殊级抗菌药物病原学送检率是多少？拿出抗菌药物病原学送检率登记本

问主任你科室前五位多重耐药菌是什么？查阅医疗废物交接登记本问主任ICU科多少医护？医生上班几年？呼吸机相关肺炎防控措施？有无中心静脉道管病人？置管指征、拔管指征？问用过中心静脉营养吗？现场考核卫生员六步洗手法，问拖把怎样消毒怎么配置？厕所拖把放在哪儿？查看库房：温湿度物基数库存放要求、分类体现效期管理：由里向外，由左向右，查看消防栓，医组馈人员配制要足够，需关注1）传染病2）空气消毒机3）多耐病人4）职业暴露5）院感风险评估6）预防使用抗菌药物原则7）多耐追踪8）多耐单间：远离护理站质量安全分析会；急诊科分诊；输血；来访登记本：手术室；最大无菌屏障；深静脉置管病房不让做；呼吸气囊护士会正常使用；废液处理、消毒包装。护组馈左氧应用于泌感、社区获得性肺炎优护理内涵：全院需知道安：婴儿洗浴间：地面要防滑护配比分护理问医生转箱：呼吸气囊，大科室配个应急预案需演练急科：备皮试过敏盒综组斌馈CPR.洗.全培训护理：护士、护工、洗衣房。医务部：其余的归医务部，不来就考核用的消毒物品用小整理箱存放调控流程设检测三一大问采购部门，财务部放科防护用品有效期先手，作好防护（对病人防护）所的急救车、药品要闭眼找到麻科管道是否一次性设备科：设氧护，督导，质控ICU、术室层流、洁净屏保养记录

综组新反：各员会工作记录，质量考核标准定召开质量分析会，改进质通报：每季度一次应：应急预案演练，火灾疏散图无。夜总值班应急预案地应急预案门部预案病使用率超过％，护理部配突公共卫生事件应急预案、交给应急办负责10.应急物资库11.防火用品箱消防应急包）12.危化品管理双人双锁，交接13.检验科：危品管理、检验产生的废液怎么处理，直接排入下水道14.血液标本怎处理？双层医疗废物袋送入医疗废物暂处地15.输血冰箱16.病理科委托医院处理8点后病理标本怎么保存？怎监控质量（专车到位、半小时到位）17.问检验科止带一人一用一巾一带，做完后皮试小玻璃瓶怎么处理18.医废桶不能生活垃圾19.灭火器使用20.心电图示：作授权、诊断授权21.抢救车（功科管，有效期，查看交接班登记本，设备有无检测记录。功能科：问碘伏、棉签、快速手消有效期22.现场查看医越级使用抗菌药物23.门诊和内3科人洗澡怎么解决？24.机构设置无诊部，门诊部职责？专家门诊出诊表，滚动播出，有无便民措施雨伞：放在导医处，便民措施有无公示，有无残疾人无障碍厕所？25.预检分诊分流程防护用品有效期，病人跌倒厥么处理？投诉统一部主管部门到场时间，移交记录，查看医疗纠纷通报分析，全员培训，通报今年医疗纠纷26.医务部良件总分析络告系统哪些不算？正常死亡不算制度进核实，医疗纠纷汇总分析。27.本院规培28.儿科脑瘫诊规范及操作规范质量安全指标路程病种＞名加？床间距多少？29.无烟医院30.氧气筒是否定31.执业李长馈氛好：服装统一，主动迎检台：较充实，问科室病种回答较好

存在问题：口摆药盒消毒一次种颜色多种口服药品种？口服药打开后保存多久，冷藏药品。不反应上报，鼓励上报，奖励钱门输液病人，医生没开滴数，护士要反馈ICU急救药有无特殊。药期3.6.1避光保存药，避光袋药找批号存放消，演练记录，医院层面还是科室层面药科2018.5.168.30手室.入登记问护士洁物品通道无物品间、手术间查看手术通知单、查看衣服包、中单包、器械包问么检查包，与供应室交时查，注射器不能放在窗台上问离子消毒器原理，用了多长时间？关键部件是有使用寿命的，设备是否正运转问显示温湿度?问生外科洗手，演示外科洗手、麻师洗手前准备：三项。外科洗手洗两遍，消毒三次，要说出来，手消量，环形搓。问干手纸巾多久换？查压力表，百级与千级为8帕，万级正常为5帕走廊比外面高术间比走廊高（层流手术间有几间？有几个洗手池？骨科手间做了放射防护吗？外植入物器械怎么管理？送总医院消毒外器械核查哪些内容？外来人员资质，植入型器材看哪些？10.钢板螺条形码手动测压表和自动测压表比较过吗？查外来植入物登记登记了钢板与螺钉的条形码）11.放射防护作评，查看铅衣编码，查看植入物登记本，无钉子的条形码，查看次性物品间12.问气管插管镜：答：一次性、有成人、儿童13.问有无低温菌的物品？怎么判断无菌是否合格？是否有对比卡照贴在台上包必须要有质量把关。14.查看一个器包，有一个包没按十字包扎，放一个治疗车，车上带快速手消。15.查看一个护现场开包，先检查包的有效期，有无潮湿、松散、破损，开包后看化学指示卡是否变色，查看皮片数量，钳子合一个齿，开一包棉签问初洗由谁洗，自己洗查看初洗池包不合格向物资供应室报告并登记正压表要有标识，污染手术在哪做？16.去清洗间换吗？要用软水洗、备气枪、水枪、刷器械毛刷17.腔镜手术毛多久换一次，怎样消毒。查看手术安排1~16号18.同时来个家要有接待人员在门口。乙肝患者在哪个手术间？梅毒患者在哪个手术间？19.感染手术要在专门手术间

20.21.22.23.24.

无菌物品交接本，污物交接本包用在哪个病人身上怎么追溯？问职业暴露往哪儿报？最近有无发生？查看层流维护记录本看手术环境监测结果效过滤网效效久换一次，怎样维护？有无制度？有无异常，查看2月2017年）超标，原因分析。复查结果正常，问护士：超标原因，与人关系不大，高度怀疑维护有问题。输科问：输血科负责人问何谓输血不良反应？问输血申请单怎样审核？问输血指征？谁来考核输血申请单合法性？有无制度？问：检验科工作人员生物安全柜怎么样是正常的？抽气量多少？问：是几级生物安全柜？2级问：微生物室毒株用后怎么消毒？高压蒸汽灭菌后按感染性废物处理问：有无换气装置？需装换气扇问毒有无双人双锁？有无门禁？需安装摄像头生物室只能微生物室人进入别的人员不能进，查看冰箱温度。问：取药有无台账？问物全柜往外排气量是多？标准是多少？是按设备标准还是安全防护标准物安全柜要有操作指南。查看冰箱，高压锅有否上岗证？现场考核：试管泼洒怎么处理？2000mg/L8.4输科查看输血管理制度问输血科主任岗位职责制度上有自体输血，你院有没有？多久开展一次输血评价？一月一次怎样做输血评价分析？输血回报率％输血协议已过期质控：输血申请单是否规范？输血指标是否把控？全院通报吗？由医务科在质量会议上通报，追踪医务部，培训有无追踪，查看贮存冰箱？是否做培养？提问空气培养标准。查病科了一个总医院病理科医师）有一名病理技师怎接收临病理标本？现场查看病理协议应情况下快速病理切片怎么办？答：微信上发报告再电话通知。病理质量怎样保证？现场查看接收登记本，标本由谁来固定？在手术室由医师固定，不固定不接收。快速切片在哪登记？由手术室登记直接外送总医院查看发放登记本。查看病理协议。问病理科：标本固定，标本保管，门诊病人发放？提问门诊病人怎样核查病人身份？查对制度，正确识别病人身份。门诊病例号最少有名字、身份证2个名的怎样识别病人身份。生物安全柜必须培训操作规程，换气量怎样是正常的？

物供室查看无菌物品存放间查看无菌物品车洁净区域污染物品接收区查看水池，洗手图旧的。查看接收登记本查看送消登记本与手术室核对是否一致查看灭菌包登记与手术室核对查看委托协议质量由谁把关章子和签名必须一致协议：院感科，章子盖医务部器械初步清洗有血迹质量由谁把关？责任把关？检查包的质量，低温灭菌什么颜色？合格，必须贴在使用科室质量把关，划分责任。协议要有法律意识，风险意识要有质量把关，责任和义务要划分几个协议？关键环节由谁把关？供应室对无菌物品质量反馈本。医废暂地李飞主任问：化学性废液怎样处理？医疗废物暂处地标识是否齐全？问：职业暴露处置流程，查看医废交接登记本。11.23儿问：儿科主任：有几张床？有新生儿吗？有配奶间：初步清洗，送供应室灭菌，没有水池儿科主任说：新生儿室布局不合理，我们打问护士长：新生儿暖箱清洗消毒怎样做？有无单独房间消毒液对婴儿有损害，必须清水清洗残留液。预防接种室1.2类疫苗比例是多少？由谁管理？资质有否公示？查看