全髋置换术与静脉空气栓塞课件

全髋置换术与静脉空气栓塞

崔巍概述全髋置换术（THR）中，患者发生严重低血压、心跳骤停，甚至突然死亡的情况常有报道。发病机理：通常被认为是甲基丙烯酸甲酯单体（methylmethacrylate

monomer,MMM）的过敏和毒性反应、脂肪和骨髓碎片栓塞、组织凝血原激酶的活性增加以及神经刺激性反应增加等。入的研究，要在术中确定其病因极为困难。随着监测技术的改善，发现静脉空气栓塞可能是全髋置换术中心肺功能障碍的一个主要原因。我们共同学习一下它的发病机理、发生率、临床征象、监测诊断、预防和处理等方面作一综述。因此很多手术或操作都有可能发生VAE，但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。1.

发生机理

发生空气栓塞的必要条件有三个：空气来源血管破口血管内外压力差THR

术中发生空气栓塞的主要气体来源是扩髓后进入股骨骨髓腔的空气，大约有10~25ml。扩髓后置入骨水泥，把空气封闭在股骨腔远侧，当股骨假体被置入时，股骨腔内的压力急剧升高，可达300~900mmHg。骨髓的静脉窦壁很薄，大约仅有3~4

个细胞的厚度，并且缺乏肌层。骨髓的静脉窦直接和骨髓的静脉相通。扩髓时，骨髓的静脉窦被破坏。空气就进入经破裂的静脉窦进入静脉系统。另一个气体来源：是甲基丙烯酸甲酯单体（MMM

）发生聚合反应时，在股骨假体周围可产生约2600

卡的热量，血液变热，溶解在血液中的一部分气体就会释放出来，形成气体栓子。而且这些热量可使骨髓腔内的压力增加20%。

2.

临床征象

进入静脉的空气量、进入的速度和病人心肺功能的代偿情况是决定病情严重程度的主要因素。(年老、体弱，肺氧和功能不全）少量的气体可无任何临床表现。气体较多时，病人表现为肺动脉压增高，右心衰竭，中心静脉压增高、呼气末CO2

下降、动脉压下降、动脉低氧血症和高CO2

血症。严重时可发生心跳骤停，甚至突然死亡。THR

术中，这些征象发生在股骨假体植入的3~5min内，常在10min

分钟分缓解。当用椎管内麻醉时，病人可诉胸部不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁、昏迷。一般情况差，合并严重心肺疾病的患者更易出现严重的后果。

在一项用狗进行的研究中显示，静脉空气注射的平均致死剂量为5ml/kg。

4

.监测

4.1

经食道超声心动图（TEE）

①经食道超声心动图（TEE）是监测心内气体栓子的最敏感方法。②一般从经胃短轴（transgastric

short-axis）和四腔长轴（longitudinal

four-chamber

view）两个切面观察。直径小于2mm

的栓子都能直接清楚的显示。③再者，它可敏感地检测节段性室壁运动异常（SWMAs，segmental

wall

motionabnormalities）。

④THR

时，超过一半的患者发生SWMAs

或原有的SWMAs

程度加重，左右心室都可累及，并且和心内出现栓子的时间相吻合。但一般发生程度轻微，并很快恢复。⑤另外它可清楚显示心内分流，为反常栓塞（Paradoxical

Embolism）提供诊断依据。

多普勒听诊：①多普勒听诊静脉空气栓塞典型的表现为磨轮样杂音（mill-wheel

murmur），但敏感性可能较差。②向狗的静脉内注入空气，输入的速率大于1.7ml/kg/min

时，才能听到鼓样声音，当速率大于1.96ml/kg/min

时，才能听到典型的磨轮样杂音。

4.4

呼气末CO2

和血流动力学和动脉血气

少量静腔空气栓子进入右心后，通过肺滤过排出，不会有明显的体征和表现。当大量空气栓子进入时，就会表现为肺动脉压增高、ETCO2

的下降、心排血量和血压下降、中心静脉压增高、低氧血症和高CO2

血症、心律失常甚至心跳骤停而死亡。但这些表现非空气栓塞所独有，因而特异性不高。4.5

呼气末N2（ETN2）TEE监测心内空气栓塞虽有很高的特异性和敏感性，但要求昂贵的设备和特殊的技巧，国内近期内很难推广。呼气末CO2

、血流动力学和动脉血气变化往往滞后。一些研究表明，围术期ETN2

的变化可有助于静脉空气栓塞的早期诊断。静脉空气栓子的主要排出途径是肺泡。在用纯氧通气进行全麻期间，ETN2

浓度基本为零。当发生静脉空气栓塞时，空气栓子中的N2

会弥散到肺泡中，引起ETN2

浓度明显升高。Matjasko

等发现，无论单次静脉注射和持续输入空气（1ml/kg/min），ETN2

的升高明显早于ETCO2

的下降。只有当心输出量明显下降或肺动脉栓塞严重时，ETCO2

才会显著下降，而且影响ETCO2

的因素很多。因而在诊断静脉空气栓塞时，ETN2

的特异性和敏感性明显高于ETCO2

。术中出现ETN2

浓度升高时，首先要排除氮气进入体内的其他来源。Pennan

等报道1

例病人，术中ETN2

维持在0.4%(3mmHg)，手术将近结束时，将减少苏醒时间，用地氟醚替换异氟醚吸入，ETN2

突然升高到1.3%（9.88mmHg）。作者认为这是因为地氟醚挥发罐内存留的空气进入患者呼吸道所致。

5.

诊断

术中有TEE

监测时看到右心内出现气体栓子或全麻纯氧通气期间ETN2

突然升高，又排除了氮气的其它来源，在加上同时或随后出现的ETCO2

的下降、血压下降、SPO2

降低、中心静脉压增高、肺动脉压增高、低氧血症和高CO2

血症、心律失常等临床征象，即可确诊。如无TEE

和ETN2

监测，在植入股骨假体后10min

内出现上述临床征象，心前区听诊有典型的磨轮样杂音，也应立即进行静脉空气栓塞治疗。

6.

预防

6.1

手术操作的改进

因THR

中发生静脉空气栓塞的气体来源主要是扩髓后进入髓腔的空气，因而骨科医师已尝试使用多种方法以减少髓腔的空气和压力。置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管；用一长嘴的骨水泥填充器由髓腔远端向近端填充骨水泥；股骨远端钻孔减压；植入股骨假体前髓腔内吹入CO2

等，可不同程度地减少空气栓塞的发生率和严重程度。

7

.处理

①一旦发现有空气栓塞，应立即通告手术医师，暂停手术，检查静脉通路有无空气进入；停用N2O

吸入，纯氧通气；经中心静脉导管抽吸心内气体；升压药维持血压；头低左侧卧位或半左侧卧位；吗啡静脉注射等。②心跳停止时按心肺复苏的原则抢救。③理论上发生静脉空气栓塞时，从右心抽出空气是理想的处理方法。④Andersen

观察6

例THR，相前用14

号套管在X

线导引入从前臂静脉置入右心房，超声探头置于第三肋间胸骨右缘进行监测。⑤6例中有5

例超声指标有气体栓子，持续时间为153

秒，仅有一例抽出3ml

气体，3

例抽出少量泡沫，1

例末抽出气体。⑥。在一项神经外科的研究中，超声发现69

例病人中27

例有空气栓子，20

例从中心静脉中抽出空气，最多的1

例有5ml。⑦中心静脉导管在心脏中的位置可能是能否抽到气体的主要因素。Artru

在用狗进行的实验中显示，通过增加中心静脉导管上的侧孔数，增加了空气吸出量，提高了抢救复苏率。

Mehta

等研究了不同容量的气体注入静脉后右房压和左房压的变化。注入2.0

或2.5ml/kg

的气体可使右房压显著高于左房压，当使用50%的N2O代替纯氧通气时，这种效应更为明显。PEEP

通气也可使右房压高于左房压。当右房压高于左房压4mmHg

时，就会通过未闭的卵圆孔产生50%的右向左分流。有些病人出现反常栓塞，但死后