内科学尿路感染课件

内科学尿路感染

厦门大学附属中山医院规范化培训课件概述性别：女性>男性（8:1）好发年龄：育龄女性，老年，婴幼儿分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性(极少见)病因和发病机制

致病菌种类细菌肠道细菌(G-)最常见

大肠杆菌(70-80%)

变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)

粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)病因和发病机制

上行性感染(ascendinginfection):

最常见（95%）,大肠杆菌为主血行性感染:不足3%，金黄色葡萄球菌多见淋巴管感染:直接感染:

感染途径病因和发病机制

正常防御功能

(1)排尿的冲刷

(2)尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（粘膜分泌IgA,IgG）

(3)尿液中高浓度尿素、高渗透压和低PH值(4)前列腺分泌物含抗菌成分

(5)感染后白细胞快速进入膀胱上皮组织和尿液中，起除菌作用。（6）输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能病因和发病机制

易感因素(1)尿路梗阻：结石、前列腺增生、肿瘤等(复杂性尿感)(2)泌尿系结构异常、膀胱输尿管反流等(3)器械操作(4)临近的感染病灶:前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遗传因素:防御功能缺陷(7)性别（女性）、性活动(8)妊娠(9)医源性因素病理表现(膀胱炎)

急性:

粘膜充血,潮红,上皮细胞肿胀,

粘膜下充血,水肿,白细胞浸润重者----点状或片状充血,粘膜溃疡临床表现急性肾盂肾炎:育龄女性多见

全身感染症状:急,发热,寒战,酸痛

局部表现:尿路刺激征,腰痛腰酸肾区叩痛儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解—

考虑易感因素,

细菌毒力,

耐药菌株实验室检查尿常规:WBC(白细胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多为镜下血尿)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白

小管功能损害:比重,PH实验室检查应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿严格无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检（1小时以内）或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养尿培养细菌定量的标本留取:单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查实验室检查血液检查：1。血常规：WBC，ESR，CRP2。肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr3.血清学检查:尿抗体包裹细菌检查（ACB）

鉴定尿细菌的血清型

4.化学性检查:亚硝酸盐试验实验室检查影象学检查:目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI实验室检查影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,

疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感

少见细菌

急性期经7-10天治疗无效

男性：无论首次发作后复发

幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行诊断病史,体征,实验室检查定性诊断---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量≥105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次≥105/ml定位诊断:上尿路,下尿路

(1)全身症状重

(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感

(3)治疗反应差鉴别诊断

尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性:依原体和支原体,性病

(2)非感染性:病原体(-),焦虑症肾结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)

一般抗菌无效

X线:肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变鉴别诊断慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.

半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.

多有尿路功能性或器质性梗阻

诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害治疗

抗菌药物的应用原则

药物的选择原则:

服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度

主要由肾脏排泄

在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类,半合成青霉素(阿莫西林)治疗

抗菌药物的应用原则

药物的选择：经验用药：上行感染:磺胺类,

喹诺酮类,

氨基糖甙类血行感染:氨基糖甙类,

头孢类半合成青霉素妊娠：呋喃妥因头孢菌素阿莫西林据药敏试验调整用药治疗

抗菌药物的疗效评估见效:疗程完成后,细菌尿(-)治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且停药1周和1月后仍(-)失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或随访期内复发治疗症状,体征,实验室检查膀胱炎急性肾盂肾炎SMZ-CO#2Bid×3氧氟沙星0.2Bid×3尿细菌培养7天有症状无症状培养(+)培养(-)复诊1月调整药物,14天疗法菌尿(+),白细胞尿(+)菌尿(-)白细胞尿(+)菌尿(-)白细胞尿(-)感染性尿道综合征非感染性尿道综合征治疗

急性肾盂肾炎轻型:口服72h有效继续原药无效按药敏换抗生素严重:i.v.或i.m.庆大or妥布头孢唑啉,头孢噻肟

24-48h后按药敏调整重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素

i.v.3代头孢菌素影像学明确有无梗阻×14天热退72h后改口服,×14天治疗男性尿感:检查前列腺

SMZ-CO或环丙沙星12-18w

长疗程低剂量抑菌导尿管相关性尿感:掌握指征严格无菌操作尽早拔除抗菌素无症状性菌尿:非妊娠:观察妊娠期:抗菌,长期抑菌学龄前:抗菌尿路异常:纠正异常并发症肾周脓肿好发于糖尿病,尿路梗阻者剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,

肾区叩痛超声,X线等有助于诊断全身抗生素,局部切开引流肾乳头坏死

原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿坏死物质排出—肾绞痛

IVP示“环形征”控制感染,解除梗阻,畸形预后及预防易感因素:非复杂性>复杂性治疗的及时,有效,恰当:急性>慢性影响预后的因素预防清洗会阴,抗菌油膏性交后排尿“二次排尿”卫生宣教多饮水,排尿严格尿路器械的应用CompanyLogo病例患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上