急性上消化道出血的治疗

（优选）急性上消化道出血的治疗第一页，共二十五页。

急性上消化道出血是重要且常见的急症之一，发病率约50—150个/10万，占内外科住院总人数的1—2%。误诊率近20%，约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特别是食管曲张静脉破裂出血（EVB），可达到40%左右。本病属于中医吐血，便血范畴，多因胃中积热，或肝郁化火，或阴虚火旺，损伤胃络；脾胃虚弱，气不摄血。第二页，共二十五页。[诊断要点]一、判断出血量1、轻度：估计出血量<500ml，黑便成形，偶有头昏、心悸、HR、Hb无明显变化。2、中度：估计出血量500----1000ml，大便稀，柏油样，可有呕血、心悸、口干眩晕或见昏厥，HR100次/分左右，BP下降，但未至休克，Hb70---100g/L3、重度：估计出血量>1000ml（也有认为应为500mL），呕血、黑便次数多，眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR>120次/分，BP下降，收缩压<80mmHg，HB<70g/L注：出血量多少除了根据大便的质、量、色、次、有无呕血等判断外，还要结合出血速度，出血快者休克多第三页，共二十五页。二、判断出血部位黑便——胃、十二指肠球部；EV未破裂，但有少量渗血。咖啡色——胃，十二指肠球部；胃呕血高位：体、底、贲门，出血量不一定大。呕血鲜血或夹暗红血块：EVB；胃出血快，量多；食管下段－贲门粘膜撕裂综合征。第四页，共二十五页。三、判断病因：可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类（一）PU（占50-70%）①长期性、周期性、节律性上腹痛。②出血后疼痛缓解③出血往往有诱因（尤其是DU）：精神紧张，疲劳，饮食。约20-30%的PU会出血第五页，共二十五页。（三）急性胃粘膜病变

①应激状态：烧伤、颅脑损伤、败血症、休克。

②多在原发病后2-12天出现。

③间歇性反复发作。

④服用损伤胃粘膜药物，饮用烈性酒。第六页，共二十五页。（三）EVB①酗酒史、慢性肝病史、吸血虫病史

②肝硬化特征、门脉高压、肝功能损害

③诱因：粗糙食物，进食过快，腹压高（排便、腹水史）

④出血后出现腹水。

⑤脾脏：出血之初可能触不到（脾储存血释放），1-3天后可触及。要注意肝病例、胃病同时存在的情况，或肝硬化合并PU、门脉高压性胃病(PHG).第七页，共二十五页。（四）胃癌

①年龄大

②反复持续黑便或大便OB(+)③厌食、体重下降，贫血（与出血量不成正比）

④疼痛性质改变

⑤幽门梗阻（五）食管下段－贲门粘膜撕裂综合征（马-韦氏综合征）

①剧烈呕吐后出血（腹内或胃食管内压力突然上升），尤其酗酒所致

②先呕吐食物或干呕，再呕血

③呕吐鲜血，一般量不太大（血压、脉搏变化不大）第八页，共二十五页。(六)胆道出血

①胆绞痛病史，先痛（剧痛）后出血

②发热、黄疸、触及肿大胆囊

③反复出血，量大或小第九页，共二十五页。四、判断出血是否停止继续出血或再次出血迹象：（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪呈暗红色。（2）伴肠鸣音亢进（3）胃管抽出物为较新鲜血（4）休克后，经补液、输血，血压、中心静脉压（CVP）仍有波动，或稍有稳定又再下降（5）在补液量和排尿量足够的情况下，原已患有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升（6）Hb，RBC，红细胞压积（HCT）持续下降，网织红细胞持续上升第十页，共二十五页。五、诊断检查1、急诊胃镜：准确率80-94%出血后24-48h内检查，尤其对急性胃粘膜病例变，马-韦氏综合征价值大。指征：（1）便血（2）呕血经治，血已止（3）经积极治疗不能止血，配以内镜下止血治疗（4）神志清楚，收缩压≥100mmHg，Hb>70g/L第十一页，共二十五页。2、选择性腹主动脉造影：准确率80%尤其对于血管畸形者价值大指征：（1）急诊内镱未发现病因或急性出血（2）内镜禁忌症时机：活动性出血（出血0.5mL/分，即大便OB+++）第十二页，共二十五页。[治疗]一、建立静脉补液通道（2-3根），补充血容量补充血容量首先输入CO.NS,并可暂用0.9%NS或5%GNS，重度休克时，应予双管道输液并输血，速度视心肺功能而定。心肺功能正常者，输血60滴/分，快速输血有引起心衰的可能。高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰静注。第十三页，共二十五页。血容量补充的参考指标：1、收缩压稳定于90mmHg（高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg），脉压差≥30mmHg,脉率正常、有力，尿量>30mL/h（留置导尿管）------血容量已补足2、尿量<20mL/h:①心衰；②肾血管痉挛；③血容量不足3、CVP达8-12CM·H20，BP正常---血容量补足

CVP>12，BP较低-----可能有心衰

第十四页，共二十五页。

脉搏4、休克指数=————

收缩压正常

休克指数=1----血容量丢失约20-30%

休克指数>1----血容量丢失约30-50%5、倾斜试验：平卧，头及上半身逐渐抬高，倾斜至30度。血容量补足----BP明显下降，P增加<25次/分。

P增加>30次/分以上：需补液10-15mL/Kg体重

血容量不足<

倾斜后晕厥明显：需补液15-20mL/Kg体重

6、“L”试验：平卧，抬举双腿至90度，并在30秒钟之内记其BP，P，收缩压上升10mmHg以上为阳性----小Ａ后有血液淤积，宜用强心药或血管收缩药，以增加心输出量和恢复ＢＰ；阴性-----血容量不足，应继续补液。第十五页，共二十五页。二、中药治疗（一）辨证论治一般分为胃热壅盛-----------三黄泻心汤肝火犯胃-----------龙胆泻肝汤脾虚不摄-----------归脾汤或黄土汤阴虚火旺-----------茜根散瘀血阻滞-----------失笑散第十六页，共二十五页。(二)验方与单方（1）口服方①生大黄粉３gＴid，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血时间2.2天，且对大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分别为80%、93%、95%，对寒热虚实型均同样有效。另有人比较生、熟大黄止血作用，发现生大黄效优。②番泻叶粉胶囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血时间2.68天③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血时间2.6天④血宁冲剂（三黄泻心汤）1包（含生药18.3g/包—黄连330g、大黄1000g、黄芩500g、水煎后过滤浓缩制成），3-4次/日，治103例，愈90.3%,效98.1%，大便OB转阴4.29±2.7天。第十七页，共二十五页。其他：楗木合剂——楗木、紫珠草、蒲公英各30g

紫地合剂——紫珠草、地木念草三草合剂——紫珠草、仙鹤草、旱莲草各30g

温摄止血合剂——四君子汤加黄芪、干姜、乌贼骨、赤石脂第十八页，共二十五页。2、注射剂①大黄注射液：治44例，均在用药后24h内止血，并不再出血，大便转阴2.78±1.004天。②参三七注射液：治110例，愈92.73%③金不换注射液：治170例，愈89.42%，大便OB转阴平均3.85天④牛西西（土大黄）注射液⑤益母草注射液⑥血宁注射液以上用法：20mL+50%GS40mLiv1-2次/天。或40mL+10%GS500mLivgttqd第十九页，共二十五页。3、胃镜介入治疗（喷洒）

①复方五倍子液（五倍子15g、诃5g加水适量，煎至30mL+明矾5g煮沸过滤，取上清液+甘油3mL，放冰箱内备用）：治其中呕血、便血70例，注药5-10mL，立即止血69例（98.6%），对PU，疗效最好。对不能作胃镜者亦可口服本品，1-3次/日，每次20-30ml。

②复方马勃液（马勃100g。用水浸泡2h后，加水1000ml，煎煮至300mL时加入大黄50g再煎至200mL时取出，用4层纱布滤过，加入甘油15ml，置冰箱内保存）：治17例，止血成功16例，无效1例

③复方苎麻止血液（苎麻根、白芨胶）：注入3-6mL，治40例，出血停止平均3-25min，愈39。大便OB转阴8天。第二十页，共二十五页。三、西药治疗（一）扩容：双管道，门脉高压性补液不能量太大，尤其是输血，不能输库血（二）非门脉高压性

1、抑酸：必须使胃内PH升至7。PH=7为止血最佳环境，PH<5，血小板几乎不聚集，其他一些凝血指标，包括凝血酶原时间功能亦不正常。能够使PH迅速达到7或稳定在此范围的药物，只有PPI，常用OME80mgiv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸虽不如PPI，对中、小量出血亦有效。Cim0.4ivq6-8h(不用ivgtt，白天用药，而夜间胃酸升高)亦可用Ran50mgiv。然后100mg/8h维持;Fan10mgiv后40mg/12h维持。第二十一页，共二十五页。2局部止血①凝血酶500-1000u+温开水（<37℃）10mLPOq2-6h，可在出血部位加速血凝，血栓形成而止血。②去甲肾上腺素4-8mg+0.9%NS100mL，分数次饮下，每次隔数分钟。1-2h重复，一般重复1-2次（用2-3次），过多使用胃粘膜血管收缩缺血。③止血药的全身给药，疗效不确切，无必要用。第二十二页，共二十五页。3、胃镜下止血①喷洒：凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10-30mL喷洒出血灶。②注射：1/10000mL肾上腺素，无水酒精，凝血酶，1%乙氧碳化醇。由内镜注射针在U周围选3-4点，每点注入药液，止血的疗效确切，安全。③其它：射频、高频电、激光、热探针、微波。第二十三页，共二十五页。（三）门脉高压性1、降低门脉高压：（1）血管收缩剂：可使肝、肠系膜及脾A收缩，降低门V压。①垂体后叶素（VP）：持续。血止后改0.1－0。2u/min持续12h停药，止血率50-70%②生长抑素及其衍生物：常用奥曲肽（善得定）:100ugiv慢。继以25－50ug/hivgtt,持续24-48h，止血率70-80%，副作用小。第二十四页，共二十五