s神经内科课件

病例分析讨论山西医科大学第二临床学院神经内科

病例介绍

48岁中老年女性，个体户，山西山阴县人

主诉：进行性左下肢疼痛、麻木1月余于2015年04月28日左足背被一模板砸伤后出现左足疼痛，稍肿胀，未予重视；后呈进行性加重，疼痛感范围由足背渐往上累及左下肢，5天后，自感左足麻木，麻木感范围由足背渐往上累及左下肢，外侧显著，伴左下肢无力，不能独立行走，扶持拐杖尚能缓慢行走，于2015年05月13日就诊于大同市第五人民医院，行双下肢血管彩超回报未见异常，口服塞来昔布、甲钴胺片等治疗，效果一般，上诉症状仍持续存在；20余天后自感双手麻木，未予重视；为求进一步诊治，于2015年06月05日11:00左右收入我科，整个病程中，无意识障碍、肢体抽动，无头痛、恶心，无心慌、胸闷，无耳鸣、听力下降，无饮水呛咳、吞咽困难等症状，自发病来，患者精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史

否认高血压病史、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史；无烟、酒、药物等嗜好；父亲有高血压病，母亲曾患有直肠癌；

辅助检查颈椎、左踝关节X线（2015-05-21本院）：颈椎病左踝关节各组成骨骨质疏松。抽血化验（2015-06-08）回报：血常规、生化、多项肿瘤标志物、凝血系列、心肌酶、血沉、C反应蛋白等未见异常；辅助检查脑脊液（2015-06-10）检查常规、结核PCR、墨汁染色、病毒系列均未见异常；免疫球蛋白系列：免疫球蛋白G（IgG）0.09g/L(参考范围0.0048-0.0586g/L)

免疫球蛋白A（IgA）0.01g/L(参考范围＜0.002g/L)

免疫球蛋白M正常生化回报腺苷脱氢酶（ADA）18.00U/L(参考范围0-5U/L)

脑脊液蛋白(UTP)0.88g/L(参考范围0.08-0.04g/L)

糖、氯均正常

辅助检查心电图（2015-06-08）回报：1.窦性心律2.心电轴不偏3.心电图正常范围胸片（2015-06-08）回报：心膈肺未见异常头颅核磁（2015-06-09）回报：右侧顶叶缺血灶右侧上颌窦炎头颅MRA扫描未见明显异常；心脏彩超（2015-06-10）回报:左室松弛性减低左室收缩功能正常；腹部彩超（2015-06-09）回报：脂肪肝胆、胰、脾、双肾未见明显异常；四肢肌电图（2015-06-12）回报：①脊髓损害可能性？②左腓肠神经、腓浅神经损害③肌源性损害可疑双下肢血管彩超（2015-06-13）回报：双侧股动脉及双侧大隐静脉入口处反流（考虑瓣膜功能不全）双侧股动脉、股浅动脉起始处、腘动脉及足背动脉未见明显异常；入院后病情情况患者入院后，精神、食欲可，睡眠差，口服右佐必克隆片改善睡眠质量，偶效果不明显，睡前肌注地西泮；患者入院后，诉自感烧心、反胃等胃部不适，考虑患者长期疼痛口服非甾体类抗炎药物（塞来昔布胶囊等），给予胃黏膜保护药对症治疗；患者入院后第六天，诉出现腰痛，自感口角麻木，入院前近一月行腰椎核磁未见明显异常，未行该项检查；腰痛、左下肢疼痛偶尔加重，必要时口服布洛芬缓释胶囊缓解不适，效果一般；

鉴别诊断2.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经，患者急性或亚急性起病，病前1-4周有感染史，四肢对称性迟缓性瘫痪，未稍性感觉障碍伴脑神经受损，脑脊液示蛋白-细胞分离，肌电图示早期F波或H反射延迟；该患者无发病前感染史，结合临床症状及脑脊液化验回报，可暂不考虑该病。3.良性单侧下肢肌萎缩是一组以单个肢体出现神经源性肌萎缩为临床特点的局限性脊髓前角细胞病变，属于进行性脊髓性肌萎缩的一个亚型；一般发病隐袭，发病高峰在15-25岁之间，部分病人有肢体的外伤史，突出表现为单个肢体的萎缩，上肢多见，下肢受累及少见，以腓肠肌、比目鱼肌和肱二头肌受累及为主，没有感觉异常，没有颅神经、锥体束和自主神经损害的表现；肌电图显示失神经改变为特点肌肉活检可以正常或神经源性改变。该患者中老年女性，主要症状为左下肢疼痛、麻木，查体发现肢膝以下肌肉萎缩，有压痛，行肌电图、肌肉活检以排除诊断；鉴别诊断6.布氏杆菌病该病羊为主要传染源，进食病畜肉、奶及奶制品可经消化道传染，本病临床表现复杂多变、症状各异，轻重不一，呈多器官病变或局限某一局部；80%起病缓慢，常出现前驱症状，其表现颇似重感冒，全身不适，疲乏无力，纳差，头痛肌痛、烦躁或抑郁等；10-27%起病急，可表现热型呈波浪状的发热，关节痛、肌痛等，其中坐骨神经、腰神经、三叉神经等均可因神经根受累而疼痛，该患者腰痛、左下肢疼痛，详询病史，诉每日饮用羊奶，家中附近出现牛、羊生病现象，于当地医院行相关化验后，排除该病；7.副肿瘤综合征是发生在某些恶性肿瘤患者体内，在未出现肿瘤转移的情况下，即已产生影响远隔的自身器官，而引起功能障碍的疾病，各种副肿瘤中综合征的发病率不明，主要由于副肿瘤综合征症状多出现于发现肿瘤之前，