2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号：3

2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.辨证分型

正确答案:1．实证

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化浊。方用藿香正气散为主方。

(2)饮食停滞：治以消食化滞，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰饮内阻：治以温化痰饮，和胃降逆。方用小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

(4)肝气犯胃：治以舒肝和胃，降逆止呕。方用半夏厚朴汤合左金丸加减。

2．虚证

(1)脾胃虚寒：治以温中健脾，和胃降逆。方用理中丸为主方。

(2)胃阴不足：治以滋养胃阴，降逆止呕。方用麦门冬汤为主方。2.感冒辨证论治

正确答案:感冒的临床表现，初期一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继而发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等。病程5～7天。一般伤风全身症状不重，少有传变。时行感冒多呈流行性，常突然恶寒，甚至寒战、高热，周身疼痛，全身症状明显且可化热入里，变生它病。由于感邪有轻有重，正气强弱不同，四时六气有别，故症状、脉症亦各有千秋。

因本病为邪在肺卫，故辨证属于表实证，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗应采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。

1．风寒证:治以辛温解表。方用荆防败毒散为主方。

2．风热证:治以辛凉解表。方用银翘散为主方。

3．暑湿证:治以清暑祛湿解表。方用新加香薷饮为主方。

4．其他:①气虚感冒治以益气解表，方用参苏饮为主方；②阴虚感冒治以滋阴解表，方用加减葳蕤汤为主方。3.【病例摘要】

患者，女，27岁。

患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。

现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。

查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢关节游走性疼痛。

(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。

2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。

三、入院诊断

1．西医诊断风湿性关节炎。

2．中医疾病诊断痹症。

3．中医辨证诊断风湿热痹。

四、中医治疗

1．中医治法清热通络，祛风除湿。

2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。

2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。4.肠痈治疗

正确答案:初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，宜及时采取手术和中西医结合治疗。

（一）内治

1．瘀滞证（急性单纯性阑尾炎，或阑尾脓肿消散后期）：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泻热。

方药：湿热蕴结者，大黄牡丹汤；寒湿夹瘀者，藿香正气散合红藤煎剂加减。

2．湿热证（化脓性阑尾炎，或阑尾周围脓肿）：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泻热，解毒利湿透脓。

方药：复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。

3．热毒证（坏疽型阑尾炎并弥漫性腹膜炎，坏疽性阑尾炎并阑周脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿）：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽，舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

治法：通腑排脓，养阴清热。

方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。

（二）外治无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2～3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。

采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150ml～200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15Cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收。以达到通腑泻热排毒的目的。5.房室传导阻滞诊断及治疗

正确答案:1．第一度房室传导阻滞

诊断：①无自觉症状，可仅有第一心音减弱；②心电图表现：每个心房冲动都传导至心室，但P-R间期超过0.20s，QRS波群形态正常。

治疗：不需特殊治疗。

2．第二度MoBitzⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

诊断：①心室率明显缓慢者，可有乏力、头晕、心悸、气短等，第一心音强弱不等，有心跳间歇；②心电图表现：A．P-R间期递增直至一个P波受阻不能下传心室；B．相邻P-R间期呈递减，直至一个P波不能下传心室；C．包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；D．上述表现周而复始，形成4：3、3：2等房室传导。

治疗：心室率不过慢者，无需进行治疗。

3．第二度MoBitzⅡ型房室传导阻滞（莫氏现象）

诊断：①症状同MoBitzⅠ型，有心跳间歇，但第一心音强度相等；②心电图表现：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变（正常或延长），间有P波后QRS波脱落，形成3:2、2：1等房室传导。

治疗：如心室率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至有ADAms-StokEs综合征发作者，应给予适当治疗（同第三度）。

4．第三度房室传导阻滞

诊断：①常有眩晕、乏力、心悸或阿-斯综合征发作。心率慢而规则，30～40次／分，第一心音强弱不等，有"大炮音"；②心电图表现：A．心房与心室活动各自独立，互不相关，P波与QRS波完全无关；B．心房率快于心室率，但房率、室率匀齐；C．心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形态正常，心律亦较稳定；如位于室内传导的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽，心室节律常不稳定。

治疗：心室率过慢者，给予阿托品（0.5～2.0mG，静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素（1～4μmin静脉滴注）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。6.肺结核鉴别诊断

正确答案:肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医师又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。

1．肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。

2．肺炎：有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2～3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸性粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。

3.肺脓肿：浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

4．慢性支气管炎：老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。7.甲型病毒性肝炎概述

正确答案:1.在患者粪便中检出甲型肝炎病毒颗粒。

2．在发病早期，患者血清抗甲型肝炎IGM抗体阳性。

3．流行病学指征阳性，也可考虑为甲型肝炎；如有肝炎暴发流行，流行规律符合甲肝，并除外乙型肝炎者。

由于甲型肝炎临床表现复杂多样，有的甚至无症状，故给诊断带来一定困难，不但要参考接触史、所在地区甲型肝炎流行史、患者的症状和体征，而且还要做肝功能检查和血清学测定，后者尤其是确诊甲型肝炎的依据。应用放免法检测，稀释度为1：4000IGM仍为阳性者，是感染早期的依据；如果同时应用抗甲肝病毒IGM抗体作为确诊手段，则可以区别是新近感染或是恢复期获得性免疫。一般来说，IGM大于IGG时属新近期，若IGG大于IGM则为恢复期。这种特异性血清学指标的应用，使甲型肝炎的诊断更为快速，更加准确。不但急性典型病例可以根据抗甲型肝炎病毒IGM抗体阳性加以确诊，而且亚临床型的缺乏临床症状、转氨酶正常的病例，也可以根据抗体的阳性而确定诊断。8.望齿、龈

正确答案:齿为骨之余，而肾主骨，手足阳明经脉络于龈，故望齿龈可测知肾与肠胃的病变，特别对温病的辨证，更有重要意义。

1)望齿：牙齿黄而干燥是热甚伤津；若光燥如石是阳明热盛；牙齿如枯骨是肾阴枯涸；牙齿松动稀疏、齿根外露，多肾虚或虚火上炎。

2)望龈：龈肉萎缩而色淡，多属胃阴不足或肾气虚乏；齿龈红肿者多是胃火上炎；齿缝出血，痛而红肿，多由胃热伤络；若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络；龈间长出胬肉曰"齿壅"，多由好食动风之物所致。

(4)望咽喉：咽喉为肺胃之门户，是呼吸进食之要冲，为诸经脉所络，因此，许多脏腑病变可以从咽喉的异常变化反映出来，尤其是对肺、胃、肾的病变诊断价值更大。

1)辨红肿溃烂：咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点，为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致；若色娇嫩，肿痛不甚，多为肾亏水少，阴虚火旺所致。咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝集。若色淡红不肿，微痛反复发作，或咽痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。咽喉腐烂，周围红肿多为实证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻，为虚火上炎；成片或凹陷者，为火毒壅盛，为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。

2)辨假膜：溃烂处上覆白腐，形如白膜，称假膜。假膜松厚，容易拭去，去后不复生，属热证较轻。假膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去即复生，此属重证，多是白喉，又称"喉疫"，因肺胃热毒伤阴而成。9.问汗

正确答案:汗是津液的组成部分，由阳气蒸化津液，从玄府出于体表。正常的汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。询问病人出汗的异常情况要着重了解病人有汗无汗、出汗时间、多少、部位以及主要兼症等。

1．自汗病人日间出汗，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚、气虚。

2．盗汗病人入睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热颧红等症，属阴虚。

3．大汗

(1)实证：病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤，口渴饮冷，脉洪大。多因表邪入里化热，或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热汗处量多。

(2)虚证：冷汗淋漓兼面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。因阳气暴脱，津无所依而外泄。

4．战汗病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎而后汗出者为战汗。见于伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。如汗出后热退脉缓，则是邪去正安、疾病好转的表现；如汗出后仍然高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现。

5．局部汗出

(1)但头汗出：病人仅头部或头颈部出汗较多。

头面多汗，兼见头身困重、身热不扬、脘闷、苔黄腻者，由中焦湿热上蒸所致，为湿温头汗。

头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、舌尖红苔薄黄、脉数者，由上焦邪热蒸于头面所致，为风热头汗。

额部汗出如油，四肢厥冷，气喘脉微者，由虚阳上越，津随阳泄所致，为亡阳汗出。

(2)半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身。属患侧（无汗一侧）经脉阻闭，气血运行不畅所致，可见于中风、痿、瘫等证。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗较多，其原因多与脾胃有关。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢而手足心汗出。10.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的患者可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。11.黄疸调护

正确答案:1．按内科一般护理常规具有传染性时执行消化道隔离。病室通风良好，兼表证者应避风，急黄者病室宜凉爽。发病期卧床休息，黄疸消退后也宜适当休息，症状好转后再活动。急黄患者，病情凶险，应专人护理，并做特护记录。

2．皮肤瘙痒者，保持皮肤清洁兼有口臭、呕吐者，做好口腔护理。大便秘结者，给生大黄粉5G吞服，以清热去黄。

3．观察和记录黄疸部位、色泽、程度、体温、血压、舌象、脉象、二便以及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况。

如见下列情况，立即报告医师，并协作医师处理：

(1)24h尿量少于500ml或黄疸急骤加深。

(2)言语不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或烦躁不安、神昏、谵语、抽搐。

(3)呕血、便血或高热烦渴、恶心呕吐等。

4．中药汤剂宜温服，急黄神昏不能口服时可给予鼻饲给药，或保留灌肠。饮食以低脂、低蛋白清淡素食半流为主，忌肥腻、辛辣、烟酒之品，多给予汤水、芹菜、蒿子秆、冬瓜、黄瓜尤宜。黄疸消退后，可进山药、芡实、莲子等健脾祛湿之品。

5．黄疸患者思想负担较重，尤其是急黄，病情急而凶猛，应加强情志护理，鼓励患者战胜疾病，烦躁易怒者要进行精神安慰。

6．做好卫生宣教及出院指导。黄疸消退，不可骤然停药，以免复发。定期检查，门诊随诊。积极治疗原发病，如胆石症、肝炎等。注意饮食卫生和饮食有节，保持心情舒畅。慎起居，适劳逸，防过劳。12.急性气管-支气管炎概述

正确答案:急性气管-支气管炎多由病毒或细菌感染引起，常见的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常见的细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌等。患者常在病毒感染的基础上继发细菌感染。理化刺激、过敏反应亦可引起本病13.【病例摘要】江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

患者近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。其母有糖尿病史。查体：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

主诉：烦渴多饮，尿频量多1年。

现病史：患者诉近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率79/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病例反射未引出。

实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中医辨病辨证依据：根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干等，中医诊断为消渴。

根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数等，辨为肺热津伤证。

病因病机分析：肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮；肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；肺热津伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数，为肺热津伤之象。

西医诊断依据：

1．老年男性，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次。

2．实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西医鉴别诊断：本病应与某些药物引起的血糖升高相鉴别。噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，经询问病史不难鉴别。应激性血糖升高也要鉴别。

诊断：

中医诊断：消渴（肺热津伤）

西医诊断：2型糖尿病

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方加减。

天花粉20G，黄连10G，藕汁20G，葛根10G，麦冬10G，覆盆子10G，知母10G，黄芩10G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：控制饮食，忌食辛辣。

西医治疗原则：

强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。

1．糖尿病健康教育。

2．饮食治疗制订总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例，合理分配。

3．体育锻炼。

4．自我检测血糖。

5．口服药物治疗可选用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。14.肾病综合征鉴别诊断

正确答案:1．紫癜性肾炎：紫癜性肾炎往往具有肾病综合征的表现形式，与原发性肾病综合征易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。

2．糖尿病性肾病：糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。

3．红斑狼疮性肾炎：某些红斑狼疮主要表现是肾病综合征，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年轻女性必须鉴别。狼疮性肾炎患者狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活组织检查有助于判别。15.肺炎喘嗽病因病机

正确答案:引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。

肺炎喘嗽的病变主要在肺。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。

肺主治节，肺气郁闭，气滞血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，心阳虚衰的危重变证。亦可因邪热炽盛化火，内陷厥阴，出现高热动风证候。若影响脾胃升降，浊气停聚，大肠之气不行，可出现腹胀、便秘等腑实证候。

重症肺炎或素体虚弱之患儿，患病之后常迁延不愈，难以恢复，如体禀营虚卫弱者，可致长期不规则发热，或寒热往来，自汗；体禀阴液不足者，可形成发热以夜间为甚，手足心灼热，盗汗、夜寐不宁等症。16.望排泄物与分泌物

正确答案:排泄物指人体排出体外的代谢废物；分泌物指官窍所分泌的液体，具有一定的生理作用，在病理情况下分泌量增多，也成为排出体外的排泄物。二者合称为排出物。包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便及带、泪、汗、脓等。观察排出物的形、色、质、量的变化，可以了解各有关脏腑的病变以及邪气的性质。17.望色

正确答案:又称"色诊"，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。可由此了解脏腑的虚实、气血的盛衰、病性的寒热、病情的轻重和预后。面色可以分为常色和病色。

1)常色：正常无病的面色。中国人正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋，季节气候不同而有差异。常色分为主色和客色。主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变，故称为主色。客色是因季节气候不同而发生正常变化的面色。据五行理论，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，长夏面色可稍黄，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而发，异常改变的面色。其特点是晦暗、暴露。病色可分为善色和恶色。善色指面色光明润泽，提示虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好；恶色指面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。属久病、重病、阴让，不易治疗，预后较差。

3)五色主病：白色--虚证、寒证、脱血、夺气；黄色--脾虚、湿证；赤色--热证、戴阳证；青色--寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风；黑色--肾虚、寒证、水饮、血瘀。18.有机磷杀虫药中毒概述

正确答案:属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷、内吸磷、对硫磷、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。19.望小儿指纹的方法

正确答案:1)三关部位：示指第一指节为风关，即掌指关节横纹向远端至第二横纹之间。第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间。第三节为命关，即第三横纹至末端。

2)诊指纹的手法：医师用左手握小儿示指，以右毛大拇指，用力适中从命关向气关、风关直推数次，络脉愈推愈明显，便于观察。

3)三关辨轻重：凡肌表感受外邪，往往由浅入深，首先入络，进一步则客于经，再深入客于脏腑。指纹的形色和出现的部位，随邪气侵入的深浅而变化。指纹显于风关时，是邪气入络，邪浅而轻；指纹从风关透至气关，其色较深，是邪气入经，致邪深入而病重；若指纹显于命关，是邪气深入脏腑，可能危及生命，若指纹直达指端叫做"透关射甲"，病更凶险，预后不佳。20.常见脉象及临床意义

正确答案:1．浮脉轻按即得，重按反减；举之有余，按之不足。浮脉主表证，亦见于虚阳外越证。当外邪侵袭肌表时，人体气血即趋向于表以御外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮，如邪盛而正气不虚，脉浮而有力；如虚人外感或邪盛正虚，脉多浮而无力。外感风寒，则寒主收引，血脉拘急，故脉多浮紧；外感风热，热则血流薄疾，故脉多浮数。浮脉亦见于里证，久病体虚脉见浮而无力，阳气虚衰，虚阳外越，可见脉浮无根，是病情危重的征象。除病理性浮脉外，桡动脉部位浅表，或因夏秋时令阳气升浮，而出现浮脉，则不属病脉。

2．散脉浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐，或脉力不匀，为元气耗散，脏腑精气欲绝，病情危重的征象。

3．芤脉：浮大中空，按之如葱管，应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。多因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。

4．沉脉：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深。沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷不能升举，则脉沉无力。

脉沉而无临床症状者，不一定是病，可见于正常人。如肥胖者肌肉丰厚，脉管深沉，故脉多沉；冬季气血收藏，脉象亦偏沉。此外，有的人两手六部脉象都沉细，但无病候，称为六阴脉，亦属于正常生理现象。

5．伏脉：伏为深沉与伏匿之象。脉动部位比沉脉更深，需重按着骨始可应指，甚至伏而不现，常见于邪闭、厥病和痛极的病人。多是邪气内伏，脉气不得宣通所致。暴病出现伏脉为阴盛阳衰，或阴阳乖戾，常为厥脱证之征兆；久病见之为气血亏损，阴枯阳竭之证。

6．牢脉：脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应，沉取始得，坚着不移，亦称沉弦实脉。是阴寒内积、阳气沉潜所致，多见于阴寒内盛，疝气癥瘕之实证。

7．迟脉：脉来缓慢，一息脉动3～4至（一分钟不满60次）。迟脉为寒证的主脉，亦可见于邪热结聚的里实证。迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。是寒邪凝滞阳气失于宣通，或阳气虚弱失于温运而致。但邪热结聚，经隧阻滞，也可以出现迟脉，其指感迟而有力，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，如《伤寒论》阳明腑实证即属此类，所以，脉迟不可一概认为实寒证。另外，运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来迟而缓和。正常人入睡后，脉率亦可见迟，都属生理性迟脉。

8．缓脉：缓脉有二种意义：一是脉来和缓，一息四至（每分钟60～70次），可见于正常人，亦称为平缓脉，是脉有胃气的一种表现。二是脉势纵缓，缓怠无力，多由脾虚，气血不足，血脉失充，鼓动无力，或为湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠所致。

9．数脉：脉来急促，一息5～6至（每分钟90次以上）。数脉是热证的主脉，亦可见于虚证。数而有力为实热，数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，数而无力，按之空豁为虚阳外浮。此外，正常人在运动或情绪激动时，脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童脉搏一息约六至（每分钟110次左右）；婴儿脉搏一息约七至（每分钟120次左右），均为正常生理脉象。

10．疾脉：一息七至以上为疾脉。疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。

11．洪脉：脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。洪脉主热甚，多由邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利日久或呕血、咯血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪脉，但应指浮取盛大而沉取无根，或见躁疾，此为阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。

此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉。

12.大脉：大脉是指脉体宽大，但无脉来汹涌之势。大脉可见于健康人，其特点为大而和缓、从容，寸口三部皆大，为体魄健壮之征象。疾病时出现脉大，提示病情加重。脉大而数实为邪实，脉大而无力则为正虚。

13．细脉：脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。细脉主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿邪为病。营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；又有暴受寒冷或疼痛，脉道拘急而收缩，则脉细而兼弦紧，或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。

14.长脉：脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。向前超逾寸部至鱼际者称为溢脉，向后超逾尺部者又称履脉。长脉主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。脉长而洪数为阳毒内蕴，长而洪大为热深、癫狂；长而搏结为阳明热伏；长而弦为肝气上逆，气滞化火或肝火夹痰。细长而不鼓者为虚寒病证。长脉亦可见于正常人。正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余，故搏击之势过于本位，可见到长而柔和之脉，为强壮之象征。老年人两尺脉长而滑实多长寿。故长脉亦是气血充盛，气机条畅的反映。

15.短脉：脉动应指范围不足本位，只出现在寸或关部，尺脉常不显。短脉主气病。短而有力为气郁，无力为气损。气郁血瘀或痰阻食积，阻滞脉道，致脉气不能伸展而致者，脉短而有力；如气虚不足，无力鼓动血行，则脉短而无力。

16.虚脉：举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。

虚脉以指感势弱力薄为其特点。但是临床上虚证有气血阴阳的不同，故虚脉的形态亦不一，主要可分为二类：宽大无力类，如芤、散脉；细小无力类，如濡、弱、微脉。虚脉主虚证。多见于气血两虚。气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。

17.弱脉：极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得，细而无力。主阳气虚衰或气血俱衰，血虚则脉道不充，阳气虚则脉搏无力，多见于久病虚弱之体。

18.微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。多为阴阳气血虚甚，鼓动无力所致。久病见之为正气将绝，新病见之为阳气暴脱。

19.实脉：脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指幅幅，举按皆然，为一切有力脉的总称。实脉主实证。由邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。如久病出现实脉则预后不良，往往为孤阳外脱的征兆，但必须结合其他症状加以辨别。实脉见于正常人，必兼和缓之象。为气血超常，脉道充盈，鼓搏力强所致。一般两手六部脉均实大，称为实脉。

20.滑脉：往来流利，如盘走珠，应指滑利，往来之间有一种回旋前进的感觉，可以理解为流利脉。滑脉主痰饮、食滞、实热诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。滑而和缓之脉为平人之常脉，多见于青壮年。妇人脉滑而停经，应考虑妊娠。过于滑大则为有病。

21.动脉：动脉多见于关部，具有滑、数、短三种脉象的特征。多见于惊恐、疼痛之证。惊则气乱，痛则气结，皆属阴阳相搏之候。

22．涩脉：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。涩脉主精伤、血少、痰食内停、气滞血瘀等证。涩而有力为实证，涩而无力为虚证。如精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，往来艰涩的涩脉是涩而无力；痰食胶固、脉道不畅及血瘀气滞导致血脉痹阻，则脉涩而有力。

23.弦脉：端直以长，如按琴弦。切脉应指有挺直和劲急感。临床上弦脉的程度随病情而变化，平人脉弦则"轻虚以滑，端直以长"；病轻者"如按琴弦"；病重者"如张弓弦"；若见脉象"如循刀刃"而有锐利坚劲的指感，为无胃气的真脏脉。弦脉主肝胆病，诸痛证，痰饮等。亦见于老年健康者。弦为肝脉。寒热诸邪、痰饮内蓄、七情不遂、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，血气敛束不伸，．以致鼓搏壅迫，脉来劲急而弦。阴寒为病，脉多弦紧；阳热所伤，脉多弦数；痰饮内蓄，脉多弦滑；虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土，则脉来弦缓；肝病及肾，损及根本，则脉弦细。如脉弦劲如循刀刃，为生气已败，病多难治。除病理性弦脉外，春令平人脉象微弦，是因初春阳气主浮而天气犹寒，脉道稍带敛束，故脉如琴弦之端直而挺然，此为春季平脉。健康人中年之后，脉多兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。

24．紧脉：脉形紧急，如牵绳转索，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加绷急有力。其形成原因主要为寒邪侵袭人体，阻碍阳气。寒主收引，致脉道紧束而拘急。多见于风寒搏结的实寒证，痛证和宿食内阻等。

25.革脉：革脉浮，搏指弦，中空外坚如按鼓皮，切脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。是精气不藏，气无所恋而浮越于外的表现。所以多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。

26．濡脉浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手相得，重按不显，又称软脉。濡脉主诸虚或湿困。多见于崩中漏下，虚劳失精或内伤泄泻，自汗喘息等病证。凡久病精血亏损，脾虚化源不足，营血亏少，阳气虚弱，卫表不固及中气怯弱者，都可以出现濡脉。阴虚不能敛阳故脉浮软；精血不充则细弱。此外，湿困脾胃，阻遏阳气，也可以出现濡脉。

27.结脉：结脉是指脉率比较缓慢而有不规律的歇止。结脉主阴盛气结。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；由气虚血弱致脉来迟而中止者，则脉结而无力。

28.代脉：一般指有规律的歇止脉，可伴有形态的变化。切脉时脉来迟缓，脉力较弱，呈有规律的歇止，间隔时间较长。代脉主脏器衰微。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情过极等而见代脉，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。结代脉并见，常见于心脏器质性病变。

29．促脉：促脉是指脉率较速或快慢不定，间有不规则的歇止。促脉主阳盛实热或邪实阻滞之证。阳邪亢盛，热迫血行，故脉急数；热灼阴津则津血衰少，心气受损，致急行之血气不相接续，故脉有歇止；若由气滞、血瘀、痰饮、食积阻滞，脉气接续不及，亦可产生间歇。二者均为邪气内扰，脏气失常所致，故其脉来促而有力。如因脏气衰败，阴液亏耗，真元衰惫，致气血运行不相顺接而见脉促者，其脉必促而无力。21.小儿泄泻调护

正确答案:1．适当控制饮食，减轻胃肠负担，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6～8小时，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部，并扑上爽身粉。防止发生红臀。

3．密切观察病情变化，防止发生泄泻变证。22.【病例摘要】

患者，女，41岁。

患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛，并发射至右肩背部，伴恶心、呕吐，口苦咽干，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

查体：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)右胁发作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛。

(3)血常规：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：胆囊壁增厚。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者食用辛辣厚味，湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上犯于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤精，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。

2．病因病机分析湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹。

三、入院诊断

1．西医诊断急性胆囊炎。

2．中医疾病诊断胁痛。

3．中医辨证诊断肝胆湿热。

四、中医治疗

1．中医治法清热利湿。

2．所选方剂名称龙胆泻肝汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．饮食治疗禁食，静脉补液及胃肠减压等。

2．控制感染可选氨苄青霉素等。

3．解痉镇痛可肌注阿托品等。23.腰椎间盘突出治疗

正确答案:（一）分期治疗

初期

治法：活血舒筋。

方药

1．主方：补肾活血汤

处方：熟地黄10克，杜仲3克，枸杞子3克，破故纸10克，菟丝子10克，当归尾3克，没药3克，山茱萸3克，红花2克，独活3克，肉苁蓉3克。水煎服，每日1剂。

若下肢放射痛明显者，加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、细辛5克。

2．中成药小活络丸，口服，每次1丸，每日2次。

3．治伤消瘀丸、散风活络丸、大活络丸均可选用。

中、后期：

治法：补养肝肾，宣痹活络。

方药：

1．主方独活寄生汤

处方：独活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防风6克，川芎6克．牛膝6克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂粉2克（分冲）。水煎服，每日1剂。

2．中成药①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次；②壮骨关节丸，口服，每次6克，每日2次，早晚饭后服。

（二）针灸治疗：腰椎间盘突出症的针灸治疗取穴：肾俞、环跳、委中、殷门、阳陵泉、承山、悬钟、阿是穴。用泻法，每日1次，10次为1个疗程。

(三)外用热敷药疗法热敷疗法具有扩张血管、改善局部血液循环、促进局部代谢的作用，有益于疾病的恢复。热敷本身也可缓解肌肉痉挛，促进炎症及瘀血的吸收，药物热敷还可使药物通过局部吸收，达到直达病所的目的，使治疗更直接、更有效。24.急性上呼吸道感染处理原则

正确答案:1.对症治疗：病情较重或发热者或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通。如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素滴鼻。

2．抗菌药物治疗：如有细菌感染，可选用适合的抗生素，如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。单纯的病毒感染一般可不用抗生素。

化学药物治疗病毒感染，尚不成熟。吗啉胍(ABOB)对流感病毒和呼吸道病毒有一定疗效。阿糖腺苷对腺病毒感染有一定效果。利福平能选择性抑制病毒RNA聚合酶，对流感病毒和腺病毒有一定的疗效。近年发现一种人工合成的、强有力的干扰素诱导剂--聚肌胞（简称polyI：C）可使人体产生干扰素，能抑制病毒的繁殖。

3．中医治疗：采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处。25.溃疡性结肠炎诊断

正确答案:1．症状

腹泻：黏液血便、血便、水样便，黏液便、稀便等粪便症状的异常及为常见腹痛，食欲缺乏、恶心、呕吐，上腹部饱满等症状。

2．体征：轻中型患者除下腹部可稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴型患者可有腹胀、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。

3．实验室及其他检查

(1)血液检查：白细胞计数在活动期时升高，I血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。

(2)粪便检查：肉眼可见黏液脓血便。

(3)结肠镜检查：是本病诊断和鉴别诊断的重要手段之一，①病变处可见弥漫性糜烂或多发性溃疡；②黏膜粗糙不平，呈细颗粒样状，弥漫性出血、水肿，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物；③慢性病见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往消失。

(4)X线钡餐检查：①多发性溃疡，表现为肠管壁边缘粗糙呈毛刺状或锯齿状；②黏膜粗乱或有细颗粒样改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。26.有机磷杀虫药中毒诊断

正确答案:临床症状：

1．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

2．烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3．中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。27.便秘诊断

正确答案:1．大便排出困难，排便时间或／及排便间隔时间延长，粪质多干硬。起病缓慢，多属慢性病变过程。

2．常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮以及汗出，气短乏力，心悸头晕等症状。

3．发病常与外感寒热，内伤饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。

4．纤维结肠镜等有关检查常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。28.【病历摘要】钟某，男。56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

患者2天前因受凉出现发热，头痛，鼻塞，流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。查体：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。舌苔薄白而润，脉浮紧。胸片：心肺未见异常。

【答题要求】

1.根据上述病历摘要，完成书面辨证论治。

2．鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。

正确答案:一般资料：钟某，男，56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

主诉：发热、头痛2天。

现病史：患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，饮食及二便正常。

既往史：既往体健，无其他病史及传染病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊记载。

体格检查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情况：神清语利，精神可，形体适中，体态如常。舌苔薄白而润，脉浮紧。

皮肤黏膜：未见异常。

头颈胸腹：头颈未见异常，咽部充血，扁桃体不大，心率70次／分，其他未见异常。

脊柱四肢：未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

中医辨病辨证依据：根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等，中医诊断为感冒。患者症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而润，脉浮紧等，辨为风寒表证。

病因病机分析：因风寒袭表，腠理闭塞，卫阳被郁，故恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等。

西医诊断依据

(1)有天气变化受凉的诱因。

(2)临床症状：发热恶寒，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等。

(3)体征：咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

(4)实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

西医鉴别诊断：与过敏性鼻炎相鉴别。过敏性鼻炎喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，发作多与外界刺激有关，有的伴有其他过敏性疾病。

诊断：

中医诊断：感冒风寒表证

西医诊断：急性上呼吸道感染

治法：辛温解表。

方药：麻黄汤加减。

麻黄6G，桂枝6G，荆芥10G，防风10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次，早晚分服。

调护：

(1)饮食宜清淡。

(2)避风寒、防外感。

西医治疗原则：

(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。

(2)对症治疗：可用复方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌药物治疗：合并细菌感染常选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类。

(4)抗病毒药物治疗：可选利巴韦林或病毒灵等。29.【病例摘要】

患者，男，39岁。

患者于20天前因劳作突然腰部疼痛．次日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺。

现症：腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重，得热则舒，二便正常。

查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，舌暗紫，苔薄白，脉涩。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉8mm/h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线片正侧位提示骨质未见异常；双肾、输尿管B超未见异常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)腰痛20天，加重5天。

(2)肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显。

(3)血沉8mm／h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据劳作损伤腰部经脉，瘀血阻滞，故见腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重；舌暗紫、苔薄白、脉涩均为瘀血内停之象。

2．病因病机分析腰部经脉受损，瘀血阻滞。

三、入院诊断

1．西医诊断腰肌劳损。

2．中医疾病诊断腰痛。

3．中医辨证诊断瘀血型。

四、中医治疗

1．中医治法活血化瘀，通络止痛。

2．所选方剂名称身痛逐瘀汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法当归15G、川芎12G、桃仁1OG、红花1OG、香附15G、没药6G、五灵脂1OG、地龙15G、牛膝15G、独活15G、秦艽15G、甘草6G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．物理疗法超声波、微波等疗法，红外线等温热疗法。

2．药物治疗外敷消炎止痛膏，口服解热镇痛剂等。30.【病例摘要】吴某，女，56岁，已婚，退休工人。2010年10月10日就诊。

患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mg/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神、饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。营养中等，痛苦病容。心肺腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h；心电图：正常；抗溶血性链球菌"O"：阴性；类风湿因子：120U/L；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：吴某，女，56岁，已婚，退休。2010年10月10日就诊。

主诉：周身关节肿痛1年，加重5月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，行血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mG/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。营养中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

过敏史：否认药物过敏史。

其他情况：无特殊。

体格检查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清语利，痛苦病容，形体适中，步履迟缓。舌红，苔黄腻，脉细数。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。未发现皮下结节及红斑，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h;心电图：正常；抗溶血性链球菌"0"：120U/L;类风湿因子：120U/L;X线片：双手正位可见类风湿性改变。

中医辨病辨证依据：根据患者周身关节疼痛，痛处皮温高，关节屈伸不利，舌红，苔黄腻，脉细数等中医诊断为痹证。辨证为热痹。

病因病机分析：风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻经络，气血瘀滞不通，不通则痛，可见关节肿痛。痹症日久郁而化热，可见低热，局部皮温高，舌红，苔黄腻，脉细数均为热痹之象。

西医诊断依据：

1．病史1年前出现周身关节肿痛，伴晨僵，大于1小时。

2．临床症状四肢关节肿痛，屈伸不利，痛处皮温高。

3．体征四肢关节肿胀，皮温高，活动受限，压痛明显。

4．实验室检查类风湿因子：阳性；抗溶血性链球菌"O"：阴性；血沉101mm/h;心电图：正常；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

西医鉴别诊断：本病需与骨关节炎、风湿热等鉴别。

1．骨关节炎在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛症状加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现赫伯登结节，而在近端指间关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

2．风湿热多见于青少年，其关节特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心肌炎、环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。

诊断：

中医诊断：痹证（热痹）

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热利湿，通经止痛。

方药：白虎加枝汤加减。

生石膏15G，知母15G，黄柏10G，连翘10G，桂枝10G，蚕砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荆芥5G。

调护：

1．清淡饮食，忌食生冷。

2．避风寒湿。