NSTEACS治疗-从临床实践到指南共89张课件

NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临NSTEACS治疗

从临床实践到指南2NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–

ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClasseNSTEACS患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现:静息性疼痛时间>20分心脏肌钙蛋白提高(TnTorTnI>0.1ng/mL)新的或推测新发的ST段压低持续性室性心动过速肺水肿,由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出现第三心音或新的/加重的罗音低血压,心动过缓,心动过速年龄>75岁BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\4NSTEACS患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现:ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST

6.8%ST

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6MonthsSavonittoS.JAmMedAssoc1999;281:707-711.5ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 30 60 9与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的

死亡危险性Mortalityat42Days8311741481345067%%%%%%AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.6与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的

死亡危险性Morta案例-1年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查体:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院号1891957案例-1年龄:65岁LGL住院号1891957案例-1入院诊断冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型LGL住院号189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√8案例-1入院诊断冠心病LGL住院号189195A:是案例-1问题(1)选择早期保守治疗选择早期有创治疗9案例-1问题(1)选择早期保守治疗9早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB亚型总CK无MBC反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\10早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往PCI(<6月)或既往CABG

复发性ACS的病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\11需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST

实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症12实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbOngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF<.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography13OngoingEvaluationinanEarly案例-1问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√14案例-1问题(1)选择药物治疗√14案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI?15案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?15最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度(SaO2)90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血

and/orsevereagitationispresent

ACE抑制剂用于糖尿病病人

ACEinhibitorifBPpersistswithNTG+

阻滞剂用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE抑制剂用于所有ACS病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\16最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG

阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症连续/频繁发作缺血的病人(如果阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍)选用非二氢吡叮类钙拮抗剂.对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油+阻断剂(如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂

短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用最初的抗缺血治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\17阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症最初的抗缺血治疗IRESULTS%-blockersinhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE18RESULTS%-blockersinhospit入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CHINA19入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CRESULTSACE-I

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE20RESULTSACE-I

inhospital%GRAC案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂钙阻滞剂长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI洛汀新10mgQd络活喜5mgQd倍他乐克6.25mgBid加至12.5mgBid21案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂洛汀新10案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林剂量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg22案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林A:是B入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA23入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA2AntithromboticTrialists’Collaboration:EvidenceSupportsLowDoseASA(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %oddsreduction500–1500mgdaily160–325mgdaily 75–150mgdaily

<75mgdaily

AnyASAdose 23±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0ControlbetterASAbetter24AntithromboticTrialists’CollRESULTSTiclopidine/Clopidogrel

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE25RESULTSTiclopidine/ClopidogrCURE:EarlyandLong-TermBenefits

ofClopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Monthsoffollow-upCumulativehazardrateTheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.Dataonfile,2002,p73internalCSR-EFC3307.Placebo*

(n=6,303)Clopidogrel*

(n=6,259)20%relative

riskreductionp=0.00009CumulativeEvents(MyocardialInfarction,Stroke,orCardiovascularDeath)*Inadditiontostandardtherapy(includingASA)26CURE:EarlyandLong-TermBeneCUREInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494.*P<0.001;DeathorMI10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P<0.001Riskratio&95%CIPlacebo

betterClopidogrel

betterCVdeath,MI,strokeCVdeath

MI

Stroke0.511.5————%————(n=6,303)Placebo1.4(n=6,259)Clopidogrel 9.3* 5.1 5.2 1.20.800.930.770.86CURECURE27CUREInvestigators.NEnglJM阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持续性缺血TnI或TnT升高有其他高危表现需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\28阿司匹林;需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1个月氯吡格雷使用9个月需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗(2)IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\29在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatid案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素低分子肝素哪种低分子肝素A:是A:是A:克赛B:否B:否B:速碧林C:法安明30案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素A:是Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相对危险性0.010.1110文献住院病人死亡或心梗的相对危险性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占优阿司匹林占优Therouxetal,1988相对危险性0.010.抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIb/IIIa4%LMWH+IIb/IIIa2%None18%32抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIbLMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINA33LMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINARESULTS%EnoxaparininhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE34RESULTS%Enoxaparininhospital是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。问题

低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？35是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果FRISC 法安明vs.安慰剂 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰剂/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-FRAXIS 速碧林vs.普通肝素 -ESSENCE 克赛vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克赛vs.普通肝素 ++36低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗研究名称 低分子是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。问题

低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？37是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)问题

低分子肝素是否优于普通肝素？38只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据FRAXIS

2(nadroparin)n=3468FRIC

3(dalteparin)n=1482TIMI11B

4

(enoxaparin)n=3910ESSENCE

5(enoxaparin)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%3.9%0%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性

NSP=0.03P=0.02NS低分子肝素治疗UA&NQWMI14天的复合终点139FRAXIS2(nadroparin)FRIC3(dNEWYORK(ReutersHealth)Aug19-Inarandomizedhead-to-headcomparativetrial,enoxaparin(100IU/kg,twicedaily)wassuperiortotinzaparin(175IU/kg,oncedaily)inthepreventionofrecurrentangina,MI,anddeathinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes(NSTACS)ClinicaltrialshaveraisedthesuspicionthatnotalllowmolecularweightheparinshaveequivalentefficacyinNSTACS,Dr.LamprosK.MichalisandcolleaguesfromtheUniversityofIoanninainGreecewritetheAugustissueoftheAmericanHeartJournal.Theresultsofthe438-patientEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudyfuelthissuspicion.At7days,theincidenceofdeath,MI,andrecurrentangina(theprimarycompositeendpoint)wassignificantlylowerinenoxaparin-thanintinzaparin-treatedsubjects,12.3%versus21.1%.Thesuperiorityofenoxaparinwassustainedthroughday30,withacompositeeventrateof17.7%versus28.0%inthetinzaparingroup.Enoxaparin-treatedsubjectsalsohadlowerrateofrevascularizationatboth7days(8.6%versus17.9%)and30days(16.4%versus26.1%).Theincidenceofmajorhemorrhagewasnotsignificantlydifferentbetweenthetwotreatmentarms(3.6%),butwashigherthanthatreportedintheESSENCEtrial(1.1%)andtheTIMI11Btrial(0.8%),Dr.Michalisandcolleaguesnote.BasedonthefindingsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudy,theresearchersconcludethatsaytinzaparin(175IU/kg,oncedaily)"cannotberecommendedforthetreatmentofNSTACS."TheresultsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACStrialare"helpfulinsettlingthequestionofwhetherclinicallyimportantdifferencesexistamonglowmolecularweightheparins,"Dr.ElliottM.AntmanofHarvardMedicalSchoolinBostoncommentsinanaccompanyingeditorial."Thedatatothispointdonotsupportthebeliefthatalllowmolecularweightheparinsprovidethesamebenefit,"headds.AmHeartJ2003;146:191-192,304-310.NotAllLowMolecularWeightHeparinsAreCreatedEqual不是所有低分子肝素产生等同的效果40NEWYORK(ReutersHealth)Aug只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)问题

低分子肝素是否优于普通肝素？41只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据低分子肝素往往与阿斯匹林联合应用。一般而言，低分子肝素的治疗作用优于安慰剂，和普通肝素疗效接近。它用于急性冠脉综合征的优点在于不用检测APTT，而且每天只需皮下给药两次。因此，低分子肝素在临床上比普通肝素更易于操作。缺点在于治疗费用高，但它降低血管再通治疗的作用可以部分补偿它的高费用。问题

如何总结低分子肝素和普通肝素

的治疗结果？42低分子肝素往往与阿斯匹林联合应用。一般而言，低分子肝素的治疗在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝素的治疗时间？43在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速碧林6天速碧林20.0%%天17.8%普通肝素26.2%22.2%22.3%MACE44FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1%02FRAXIS

结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速碧林14天治疗组在第6个月时，明显较差延长至14天的速碧林治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险45FRAXIS

结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞主要临床终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克赛19.7%17.3%%天TIMI-11B46主要临床终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建024681结论：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI11B研究的结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性克赛初始的临床优势一直维持到第43天，可是并未观察到与慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低TIMI-11B结论：慢性期47结论：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡，心梗或急诊血运重建:治疗早期ESSENCETIMI11B

0123456789081624324048566472%PtsUFHENOX5.2%4.2%RRR18%P=0.20随机分组后小时0123456789081624324048566472%Pts7.3%5.5%RRR24%P=0.026UFHENOXTIMI-11B随机分组后小时48死亡，心梗或急诊血运重建:治疗早期ESSENCETIMI在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝素的治疗时间？49在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持续性缺血TnI或TnT升高有其他高危表现需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\50阿司匹林;需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII案例-1问题(4)

出院后抗缺血治疗阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI?51案例-1问题(4)

出院后抗缺血治疗阻断剂?51出院时Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA52出院时Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA无禁忌症时,阿司匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月

受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障碍(EF<40%)糖尿病,高血压出院/出院后药物治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\53无禁忌症时,阿司匹林出院/出院后药物治疗IIIaIIbIII案例-1问题(5)

出院抗栓治疗阿司匹林剂量?疗程?抵科立得?剂量?疗程?氯吡格雷剂量?疗程?54案例-1问题(5)

出院抗栓治疗阿司匹林54出院时阿司匹林-NSTEMI-CHINA55出院时阿司匹林-NSTEMI-CHINA55无禁忌症时,阿司匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月

受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障碍(EF<40%)糖尿病,高血压出院/出院后药物治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\56无禁忌症时,阿司匹林出院/出院后药物治疗IIIaIIbIII案例-2年龄:75岁性别:男性主诉:患者与今2am睡眠中,突感左前胸疼痛,为绞痛,向左肩,左臂放射,自服硝酸甘油2片无效,急呼999送入我院急诊.既往史:高血压10年,服用拜心痛可控制.发现血脂升高4年4年,服用舒降之20mg.查体:BP130/80mmhg,HR76次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:心肌酶正常,TnI0.22ng/MLZZB住院号3668157案例-2年龄:75岁ZZB住院号3668157案例-2入院诊断冠心病非ST段抬高心梗高血压A:是A:是A:是B:否B:否B:否√√√ZZB住院号3668158案例-2入院诊断冠心病A:是A:是A:是B:否B:案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√59案例-2问题(1)选择药物治疗√59案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√药物治疗方案同案例-160案例-2问题(1)选择药物治疗√药物案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√61案例-2问题(1)选择药物治疗√61心导管

-UA&NSTEMI-CHINA62心导管

-UA&NSTEMI-CHINA62RESULTSCardiaccatheterization%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE63RESULTSCardiaccatheterization案例-2问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林?剂量?如不耐受?GPIIb/IIIa?64案例-2问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林?650.010040100200300400Cumulativehazardrates31%RRRp=0.002n=2658Daysoffollow-upabPlacebo‡

Clopidogrel‡TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=mediantimefromrandomizationtoPCI(10days)b=30daysaftermediantimeofPCI†upto12months‡InadditiontostandardtherapyincludingASA12.6%8.8%CompositeofCV-deathorMIfromrandomizationtoendoffollow-up†PCI-CURE–Long-termEfficacyofClopidogrel650.0100401002003004CREDO-Long-termBenefitsofClopidogrelinPCIPatients27%RRRp=0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINEDENDPOINTOCCURRENCE(%)MONTHSFROMRANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI,Stroke,orDeath)1yearresultsJAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–20*

StandardtherapyincludingASA66CREDO-Long-termBenefitsofCl阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,

在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\67阿司匹林;需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1个月氯吡格雷使用9个月需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\68在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatid案例-2问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素?低分子肝素?哪种低分子肝素?69案例-2问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素?69阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,

在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\70阿司匹林;需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIGPIIb-IIIa拮抗剂

如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,在使用氯吡格雷,阿司匹林,肝素同时加用GPIIb-IIIa拮抗剂不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如计划行PCI,氯吡格雷使用至少1个月PCI后使用氯吡格雷使用9个月在准备CABG的病人,氯吡格雷停药5-7天在准备24小时内,做CABG的病人,停用依诺肝素需早期有创治疗-

冠脉造影的病人的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\71GPIIb-IIIa拮抗剂需早期有创治疗-

冠脉造影的RecommendationsforRevascularizationCardiacCatheterizationCoronaryArteryDiseaseLeftMainDiseaseDischargefromProtocolNOCABG1or2Vessel

DiseasePCIorCABG,

ifeligible3VesselDiseaseor2VesselDiseasewithproximalLADinvolvementLeftVentricularDysfunctionOrTreatedDiabetesCABGPCIorCABGYESNONOYES72RecommendationsforRevascularRESULTS%PCIGRACE2*:CountriesarenotinGRACE73RESULTS%PCIGRACE2*:Countrie30天存活率(所有PCI)Deathrates:

+GP+stent2.8% +GP–stent6.6% –GP+stent3.2% –GP–stent16.5%–GP+stent+GP+stent+GP–stent–GP–stent

P<0.00017430天存活率(所有PCI)Deathrates: +G在准备血管再通术的病人–

抗栓治疗在准备做PCI的病人,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,也可在PCI之前使用在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用1个月在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用9个月,在准备CABG的病人,氯吡格雷停药5-7天在准备24小时内,做CABG的病人,停用依诺肝素IIIaIIbBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\IIIaIIbIII75在准备血管再通术的病人–

抗栓治疗在准备做PCI的病人,PCI治疗

-UA&NSTEMI-CHINA76PCI治疗

-UA&NSTEMI-CHINA76GRACE

UA&NSTEMI其他77GRACE

UA&NSTEMI其他77住院时间

-UA&NSTEMI-CHINA78住院时间

-UA&NSTEMI-CHINA78RESULTS%Stresstest79RESULTS%Stresstest79RESULTSEchocardiography%80RESULTSEchocardiography%80RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*:CountriesarenotinGRACE81RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*RESULTSCardiogenicshock%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE82RESULTSCardiogenicshock%GRACERESULTS%DeathGRACE2*:CountriesarenotinGRACE83RESULTS%DeathGRACE2*:Countr医院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA84医院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA848585GRACE

GlobalRegistryofAcute

CoronaryEvents

评价今日的治疗模式

改善明日的治疗

86GRACE

GlobalRegistryofAcut“Wedon’twanttomakethewrongmistake.”YogiBerra87“Wedon’twanttomake87谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生谢谢你的阅读知识就是财富26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！8926、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临NSTEACS治疗

从临床实践到指南91NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–

ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\92ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClasseNSTEACS患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现:静息性疼痛时间>20分心脏肌钙蛋白提高(TnTorTnI>0.1ng/mL)新的或推测新发的ST段压低持续性室性心动过速肺水肿,由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出现第三心音或新的/加重的罗音低血压,心动过缓,心动过速年龄>75岁BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\93NSTEACS患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现:ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST

6.8%ST

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6MonthsSavonittoS.JAmMedAssoc1999;281:707-711.94ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 30 60 9与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的

死亡危险性Mortalityat42Days8311741481345067%%%%%%AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.95与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的

死亡危险性Morta案例-1年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查体:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院号18919596案例-1年龄:65岁LGL住院号1891957案例-1入院诊断冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型LGL住院号189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√97案例-1入院诊断冠心病LGL住院号189195A:是案例-1问题(1)选择早期保守治疗选择早期有创治疗98案例-1问题(1)选择早期保守治疗9早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB亚型总CK无MBC反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\99早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往PCI(<6月)或既往CABG

复发性ACS的病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\100需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST

实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症101实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbOngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF<.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography102OngoingEvaluationinanEarly案例-1问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√103案例-1问题(1)选择药物治疗√14案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI?104案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?15最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度(SaO2)90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血

and/orsevereagitationispresent

ACE抑制剂用于糖尿病病人

ACEinhibitorifBPpersistswithNTG+

阻滞剂用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE抑制剂用于所有ACS病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\105最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG

阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症连续/频繁发作缺血的病人(如果阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍)选用非二氢吡叮类钙拮抗剂.对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油+阻断剂(如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂

短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用最初的抗缺血治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\106阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症最初的抗缺血治疗IRESULTS%-blockersinhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE107RESULTS%-blockersinhospit入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CHINA108入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CRESULTSACE-I

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE109RESULTSACE-I

inhospital%GRAC案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂钙阻滞剂长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI洛汀新10mgQd络活喜5mgQd倍他乐克6.25mgBid加至12.5mgBid110案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂洛汀新10案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林剂量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg111案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林A:是B入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA112入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA2AntithromboticTrialists’Collaboration:EvidenceSupportsLowDoseASA(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %oddsreduction500–1500mgdaily160–325mgdaily 75–150mgdaily

<75mgdaily

AnyASAdose 23±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0ControlbetterASAbetter113AntithromboticTrialists’CollRESULTSTiclopidine/Clopidogrel

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE114RESULTSTiclopidine/ClopidogrCURE:EarlyandLong-TermBenefits

ofClopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Monthsoffollow-upCumulativehazardrateTheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.Dataonfile,2002,p73internalCSR-EFC3307.Placebo*

(n=6,303)Clopidogrel*

(n=6,259)20%relative

riskreductionp=0.00009CumulativeEvents(MyocardialInfarction,Stroke,orCardiovascularDeath)*Inadditiontostandardtherapy(includingASA)115CURE:EarlyandLong-TermBeneCUREInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494.*P<0.001;DeathorMI10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P<0.001Riskratio&95%CIPlacebo

betterClopidogrel

betterCVdeath,MI,strokeCVdeath

MI

Stroke0.511.5————%————(n=6,303)Placebo1.4(n=6,259)Clopidogrel 9.3* 5.1 5.2 1.20.800.930.770.86CURECURE116CUREInvestigators.NEnglJM阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持续性缺血TnI或TnT升高有其他高危表现需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\117阿司匹林;需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1个月氯吡格雷使用9个月需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗(2)IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\118在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatid案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素低分子肝素哪种低分子肝素A:是A:是A:克赛B:否B:否B:速碧林C:法安明119案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素A:是Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相对危险性0.010.1110文献住院病人死亡或心梗的相对危险性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占优阿司匹林占优Therouxetal,1988相对危险性0.010.抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIb/IIIa4%LMWH+IIb/IIIa2%None18%121抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIbLMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINA122LMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINARESULTS%EnoxaparininhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE123RESULTS%Enoxaparininhospital是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。问题

低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？124是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果FRISC 法安明vs.安慰剂 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰剂/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-FRAXIS 速碧林vs.普通肝素