产科出血诊断思路35张课件

产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。产科出血诊断思路产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血不明原因的出血围手术期处理与血栓形成相关血栓形成：原因分析，抗栓治疗存在血栓高危因素：围手术期处理：如何干预出血风险情景教学模式，是老师依据小学语文课本中课文内容所描述的情景，构建一幅生动形象的画面，配合活泼的语言，并且利用音乐的环境感染力，对课文所描述的内容进行情景再现，让学生仿佛置身于情景中，如临其境，如闻其声，如见其人，为学生营造浓郁的学习氛围。环境对人的影响十分大，在小学语文课堂上营造浓郁的学习氛围，能激发学生对语文的强烈渴望。引导学生主动并积极地参与到语文课堂的互动过程中，这样就能使学生从被动学习转化为主动学习，促进学生语文成绩水平的发展和提高。语文情景教学法是最受学生喜爱的一种教学方法。下面笔者通过研究情景教学在小学语文中的重要性，分析情景教学如何在小学语文中应用。一、情景教学在小学语文中的重要性1、能够强化学生的学习动机。因为小学阶段的学生年龄都比较小，心智各方面也都没有发育完全，没有什么认知水平可言，更没有什么生活经验，对于日常生活知识也一窍不通。他们的学习动机主要由感情驱使，所以情境教学能够在连续的情景中，不停地强化学生的学习动机，促进他们语文水平的提升。2、能够丰富学生的审美。“强化感受、淡化分析”是情境教学提出的基本教学标准，即“通过优化情境，引导儿童从感受美的乐趣中感知教材”。情境教学非常重要的一个层面就是美感教育，它可以分为以下四个阶段：（1）把学生导入情景，让其体会美的表面；（2）对情景作出分析，让学生对美的实质有基本理解；（3）通过情景再现的方式让学生表达对美的感受；（4）掌握情景模式，诱发学生的审美动因。这些方式都能很好地丰富学生的审美。二、情景教学如何在小学语文中应用1、配合当下学生的日常生活导入情景。艺术来源于生活，作者写的文章也都来源于他们各自的生活情景。要培养学生正确运用和理解文字语言的能力，老师就应该引导学生理解、认识作者在文章中所描述的内容，才能体会作者在文章中表达的思想感情，进而感受到作者运用语言的精妙之处。配合当下学生的日常生活导入文章中的情景能够加深他们的感情体验，只有以己度人，把自己的思想感情与作者的思想感情相互联合，方能准确体会作者文章的涵义，如此这般才能提高对语言文字的理解水平，才能强化小学语文的教学效果。2、恰当地导入画面进行情境演示。“百闻不如一见”。亲眼见到实物确实比对其百般描述更能让人理解透彻。但是文章中许多物体在生活中很难见到，学生只能通过文字对其进行想象，这时老师若能恰当导入相应画面进行情景演示，并运用饱含感情的语言进行讲述，便能让学生充分感受文章形象，大大加深学生的理解。例如：在教小学语文课文《小松鼠找花生》时，老师可在课堂上展示松鼠的图片，因为画面色彩鲜明，再与文字完美配合，便能让学生对松鼠的外部特征和松鼠的可爱一目了然。3、恰当地导入音乐，增强课堂的感染力。音乐是一种非常具有感染力的艺术，甚至让人发出“有音乐的一生，便是绚丽的一生”的感叹，在课堂上合理导入音乐，可以增强学生的音乐鉴赏能力，也更能带动学生快速进入情景之中，增强课堂的感染力。4、进行情景角色扮演。为了使教学情境真切地再现在学生面前，教师可安排学生像演戏一样对课文中的角色进行扮演，例如：《孔子拜师》可选择一位同学扮演孔子，并对文中的角色一一安排同学上台表演，这样的方式能不仅更能加深他们对文章的印象，更让他们认识古人的生活方式和古人的幽默感。三、结语语文作为一门涉及问题极其广泛的学科，我们在对其研究和认识的道路上是永无止境的，往往问题出现的频率是“一波未平，一波又起”。在如今这个社会经济飞速发展的时代，信息技术与现代科学不断前进，新型交流媒介层出不穷，以及经济全球化的趋势渐渐增强，社会语言生活发生巨大改变。那么怎样通过合理的应用情景教学，丰富?W生的大脑、开阔学生的视野、培养学生适应飞速发展社会的多种能力？情境教学在小学语文教学中的运用可以开发学生的大脑，开阔学生的视野，提高学生学习水平。老师应该了解并掌握情境教学模式，科学合理地导入各种元素创建情景，激发学生的学习激情，促进学生素质教育的全面发展。新《初中体育课程标准》要求体育课堂应从“室内”转向“室外”，让学生体验户外教学模式的乐趣。鉴于此，本文分析了初中体育户外教学模式的实施方法。一、传统体育教学的缺陷中学教育是我国义务教育体系的核心环节，历年来教育部门均重视初中教育体制改革的成效，旨在为广大学生提供良好的学习平台。从最近十年的中考体制改革便可看出，体育在总成绩中占据了40分的成绩，充分说明了体育课程在中学教育中的重要性。但受到教育管理体制的影响，传统体育教学模式存在了诸多弊端，约束了学生体育知识水平的提升[1]。对于体育课程的思想认知不足，直接导致体育课程不被师生所重视，降低了课程教学的质量水平。一方面，初中教师普遍把教学重心集中于文化课程，对于体育课程并没有给予足够的重视；另一方面，学生将学习精力专注于语、数、外、物、化、生等课程，学习体育课程时不够用心。两大教学主体思想观念的偏差，阻碍了体育课教学活动的顺利开展。二、体育户外教学体验的作用根据长期教学工作积累的经验，笔者对户外教学模式有了深刻的认知，认为将体育课由室内转移到室外，将给学生提供更多的学习机会。体育户外体验式教学的作用体现在以下方面：（1）实践性。若长期处于室内学习体育知识，学生的大脑思维仅限于书本教材上的理论，对体育知识的实际应用不足，约束了学生参与行为活动的空间。户外体验式教学带领学生参与实践活动，利用不同的训练方式使其体会到体育的乐趣。如教师带领学生到校内操场上跑步，为学生提供了更多的锻炼机会，增强了其体育实践的能力。（2）指导性。户外教学是对室内教学的延伸，更深层次地挖掘体育教材中的内容，让学生从多个角度认识到体育课的学习意义。通常，教师可以建立室内、户外两种不同教学方案，室内教学偏重于理论知识的授予，户外教学偏向于体育项目的锻炼，两种方案协调运行可指导教学活动的顺利开展。面对新课标提出的要求，也能切合实际地指导教学。（3）系统性。创建系统性的教学方案，可以为学生提供多方面的学习渠道，使其从不同的角度理解体育知识。教师编制课程教学流程时注重户外教学的设计，本质上是将理论知识与实践活动进行了系统性的结合，综合培养了中学生的体育知识[2]。三、积极转变体育教学观念选用不用的教学方法往往决定了最终的教育质量，在很大程度上影响了学生参与学习的积极性。从中学体育教学实况分析，不少体育教师设计的课堂教学模式落后，没有从学生的具体情况考虑问题，着重体现在教学方法的单一性方面。开展户外教学，教师应积极转变传统的教学观念。加强学生心理素质和道德意识的培养，提高学生心理承受能力和道德水准，让每个学生的个性特点最容易在体育活动中充分表现出来。作为体育教师就应主动承担起调节学生个体的任务，把它作为分内之事，而不是额外负担，应把体育教学作为对学生进行心理素质训练和道德意识培养的教育手段。充分利用学生自身的优点，来逐步克服他们身上存在的不足。在教学中，应注意学生观察能力和思维能力的培养，注意学生情绪的调节。四、全面推广互动教学模式任何一门课程教育都是需要互动的。师生在互动环节里不仅培养了良好的教学关系，也有助于激发学生参与课堂学习的主观能动性，充分体验到学习体育知识的乐趣。但是，因多方面因素的干扰，初中体育课堂基本很少有互动环节，大部分时间都是教师向学生讲述理论知识，学生缺乏必要的表达机会，逐渐失去学习信心。制定互动教学计划，能够激发学生参与课程的兴趣，这就要求教师搭建互动平台。根据教材的特点，采用“定时、定量、定强度、定具体细节要求”的办法对学生进行训练，启发学生在身体条件可能的情况下坚持练习。树立好的典型，正确进行评价。培养学生勇敢、顽强、果断、机智、诚实、胜不骄，败不馁、坚忍不拔等良好心理素质和道德品质。学生集体行为习惯对个人行为习惯的养成有着很大的影响，并起到约束、促进、巩固和发展作用。总之，近年来体育科目在中考总分数里占据了相应的比例，使体育教学受到了各学校的高度关注。对于传统教育观念存在的不足，体育教师应积极转变教学思路，为学生提供更加优越的学习环境。产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言1POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示2会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血不明原因的出血围手术期处理与血栓形成相关血栓形成：原因分析，抗栓治疗存在血栓高危因素：围手术期处理：如何干预出血风险会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病与血栓形成相3产科出血的诊断思路出血原因筛查血管（包括手术损伤）血小板异常（数量/功能）凝血或纤溶系统异常复合因素确证实验病因诊断确定治疗方案、确保母婴安全产科出血的诊断思路确证实验病因诊断确定治疗方案、确保4产科出血产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占80%以上。西方发达国家：PPH发生率3-6%，其中严重PPH占1%。PPH：一般指产后24h内失血量：阴道分娩>500ml，剖宫产>1000ml，失血量>1500ml称为严重PPH。PPH所致孕妇死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10万妊娠（南非），美国10%妊娠相关死亡因PPH所致。产科出血产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占85产科出血的原因结构性因素宫缩无力：最为常见，占产后出血的79%。创伤：阴道或子宫撕裂等，是产后出血第2常见原因，偶见膀胱等损伤者。凝血障碍遗传性疾病：vWD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血小板疾病获得性疾病：ITP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多与羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内、妊高症等病理产科相关。产科出血的原因结构性因素6出血性疾病诊断思路出血±凝血指标异常PLT计数↓PLT计数—APTT—PT—APTT—PT—APTT↑PT↑APTT↑PT—APTT↑PT↑APTT—PT↑血小板减少症#免疫性：ITP、CTD、HIT。#非免疫性：药物、感染。#严重肝病#Fg↓；DIC#稀释性凝血障碍血管/解剖因素↑↑#血小板功能缺陷#XIII↓#VII↓#VKA#vWD#VIII/IX/XI/XII#APS#肝素#多因子↓（VKA、鼠

药等）#V/X/II↓#TT↑：Fg↓↓纠正试验：除外抑制物出血性疾病诊断思路出血±凝血指标异常PLT计数↓PLT计数—7遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病8严重PPH患者的随访结果法国：对317例严重PPH妇女随访6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。意义：这些患者再次妊娠时仍会发生PPH。严重PPHORPFgn<2g/L283.750.0013vWFAg<45%2322%24.70.0017FXI<50%1819.00.0043“O”血型1711.800.0003严重PPH患者的随访结果法国：对317例严重PPH妇女随访69遗传性出血性疾病产前操作和分娩产后HA/HB携带者FVIII↑/FIX水平↓<40%↑时轻~中度出血FXI缺乏FXI水平↓↑差别较大，<15%时出血风险增大vWD1型（70-80%）vWF水平↓#轻-中度出血2型vWF功能异常程度不一，通常中度出血3型vWF缺乏严重出血（vWFAg不能测出，FVIII<10IU/dL)其它凝血因子缺乏无Fbg血症、FII缺乏、FV缺乏，FV和VIII联合缺乏，FVII，X和XIII联合缺乏轻-重度出血，常不能以因子水平预测，FII和XIII缺乏与反复流产有相关性#vWF在妊娠时可能正常↑FVIIIorIX介于40-60%的孕妇也有出血可能性。遗传性出血性疾病产前操作和分娩产后HA/HB携带者FVIII10vWD患者围产期治疗建议最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~3%。多为常染色体显性遗传。vWD-1型占70-80%。月经过多可能是女性患者的首发表现。vWD类型12A2B3妊娠期vWF的预期变化多正常可能正常vWF↑，血小板↓无变化（缺乏）产前操作vWF<50%时，因子浓缩物（vWF/VIII）×2-3d阴道分娩vWF>50%，不替代治疗因子浓缩物剖宫产vWF>50%，不替代治疗因子浓缩物×7d产后DDAVP/因子浓缩物×3-4d因子浓缩物×3-4dvWD患者围产期治疗建议最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~11血小板功能障碍血小板无力症（GT）巨血小板综合征（BSS）遗传方式AR缺陷位点GPIIb/IIIaGPIb-IX血小板计数N↓血小板形态N体积巨大出血时间（BT）↑血小板聚集Risto和vWF正常，其它诱导聚集均减低Risto和vWF减低，其它诱导聚集正常月经出血/伤口出血/PPH均常见围产期处理输注血小板、氨甲环酸、rFVIIa，必要时切除子宫血小板功能障碍血小板无力症（GT）巨血小板综合征（BSS）遗12少见遗传性出血性疾病的治疗建议产前操作和分娩产后HA携带FVIIIC>50%：不处理FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d不治疗DDAVP或FVIII×3-4dHB携带FIXC>50%：不处理FIXC<50%：FIX浓缩物或PCC×3d不治疗FIX浓缩物或PCC×3-4dFVII缺乏rFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3drFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3dFXI缺乏FXI浓缩物维持FXI>40%，或FFPFXI浓缩物10-15ml/kg，Q48h×3-5d，或FFPFXIII缺乏整个妊娠期：冷沉淀或FXIII浓缩物冷沉淀或FXIII浓缩物×3-4d大约10-20%女性血友病携带者，因X染色体随机失活（莱昂化作用），引起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下，而具有出血风险。少见遗传性出血性疾病的治疗建议产前操作和分娩产后HA携带FV13II.获得性出血性疾病

II.获得性出血性疾病

14妊娠期血小板减少症孕产妇血小板减少症（<100×109/L）发生率约6~10%。常见原因：

妊娠期血小板减少（GT）：74%妊娠高血压疾病（先兆子痫等）：21%ITP：4%。妊娠期血小板减少症孕产妇血小板减少症（<100×109/L）15孕产妇各种血小板减少症发生的时间点013W26W40W产后

20W24WGT先兆子痫TTPHELLPHUSITPAFLP孕产妇各种血小板减少症发生的时间点013W26W40W产后16ITP孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后诊断为ITP。与一般ITP诊断标准并无区别，属除外性诊断，尤需排除CTD。ITP孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后17ITP女性妊娠前咨询血小板计数<10×109者，不建议怀孕。妊娠期间ITP可能加重或复发，出血风险增加，但危险性较小（即使血小板极低）。1/3以上ITP孕产妇需要治疗，尤其在围产期。解释ITP治疗方法、副作用和对母亲及婴儿的影响。分娩方式依产科指征决定。婴儿血小板减少发生率29.6%，其中血小板<50×109/L者12.5%，严重出血风险较低，颅内出血发生率0.7%。ITP妇女可以哺乳。ITP女性妊娠前咨询血小板计数<10×109者，不建议怀孕。18妊娠性血小板减少

（GestationalThrombocytopema,GT）特征：无特异性诊断试验，诊断属排除性。发生在妊娠中-晚期。血小板轻度减少（>70×109/L），不引起孕妇出血。不引起胎儿血小板减少。具有自限性，分娩后1~2月可自行恢复正常。除妊娠外，以往无血小板减少病史。再次妊娠时仍会发生。处理：仅需观察。妊娠性血小板减少

（GestationalThromboc19妊娠期ITP的处理治疗指征：

有出血症状；

妊晚期血小板<20~30×109/L；

为满足操作安全所需时。

安全分娩所需血小板水平：

自然分娩：血小板计数>30-50×109/L。

剖宫产：一般血小板计数>50×109/L即可

手术，但麻醉师多认为>75×109/L才能腰

椎或硬膜外麻醉。妊娠期ITP的处理治疗指征：20推荐用药：激素和IVIg。血小板计数<20~30×109/L时：泼尼松：20-40mg/d(也可起始1mg/kg/d、渐减量)，使血小板计数>30×109/L。妊中-晚期：IVIg1g/kg/d×2d，必要时可重复给药。难治性ITP：必要时可在妊中期20W前行脾脏切除手术（但需慎重考虑）。临产前：依分娩方式（自然产或剖宫产）可输注血小板1~2U。推荐用药：激素和IVIg。泼尼松：20-40mg/d(也可起21围产期DIC病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫、HELLP、AFLP、宫腔感染/败血症等。羊水栓塞可伴发纤溶亢进。胎死宫内或胎盘残留则引起慢性/亚急性DIC。鉴别：

稀释性凝血病（“假性”DIC）：可见于产后大出

血患者，因分娩过程或手术因素造成大出血，大

量输血和输液后引起稀释性凝血异常。TTP、HELLP等。围产期DIC病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫22围产期DIC的处理1.去除病因：胎盘早剥、重症妊高症时即刻终止妊娠，及时排出死胎和滞留胎盘，短期内难以结束分娩者应考虑切除子宫。因感染所致者，应积极抗感染治疗。2.支持替代治疗：积极输注血制品、纠正凝血异常，使Plt>>30×109/L、Fg>1.5g/L，PT、APTT接近正常。3.其它治疗：肝素：终止妊娠后DIC仍在或有栓塞证据时（如羊水栓塞），可在支持替代后给予小剂量肝素治疗。但胎盘早剥者禁用。抗纤溶药物：氨甲环酸等，在伴有纤溶亢进时应用。rFVIIa：常规止血无效时使用（90μg/KgQ2~3h×2~3次）。围产期DIC的处理1.去除病因：23稀释性凝血病临床特点：可见于严重PPH产妇：多先有大出血甚至休克的经历，继之接受大量输血和补液（常大于循环血量）。APTT、PT明显延长（甚至不能测出），Fg水平和Plt计数显著下降。属于一种DIC假象。创伤部位及引流血量较多，但全身出血表现较轻。出血原因：子宫、阴道或邻近组织器官损伤、血管未缝合或缝合不佳。处理：支持替代治疗（RBC：FFP:Plt=1:1:1±Fg），尽早手术或介入栓塞止血。稀释性凝血病临床特点：24HELLP综合症重度妊高症的严重并发症，发生率0.5-0.9%，70%见于妊晚期，30%见于产后48h内，偶见于妊中期。先兆子痫患者HELLP发生率5-10%。孕妇病死率24%、围产儿死亡率7.7~60%。3大表现：H（溶血）：属MAHA，Bil，(ID-Bil)和LDH↑，破碎RBC↑↑；EL：肝酶↑；LP：血小板↓↓，常<10×109/L。其它表现：出血、蛋白尿、高血压、ARF、肺水肿等，约6%同时伴DIC。HELLP综合症重度妊高症的严重并发症，发生率0.5-0.925HELLP的治疗终止妊娠妊高症治疗：控制血压、预防子痫发作。支持替代（血制品）、保肝治疗。激素治疗经以上治疗病情仍加重者，可使用肝素。HELLP的治疗终止妊娠26TTPTTP患者中，女性占70%，其中12-25%发生在妊娠中-晚期和产后。有TTP病史者，再次妊娠时可能复发。TTP可单独，或与先兆子痫/HELLP同时存在。处理：终止妊娠。轻型患者：结束分娩后可能会自行缓解。否则，需要血浆置换±激素。重症患者：血浆置换+激素，必要时利妥昔单抗。TTPTTP患者中，女性占70%，其中12-25%发生在妊娠27产后溶血-尿毒综合征（HUS）发病特点产后48h或更长时间（6月内、平均26.6d）发病者占79%，少数在妊晚期发病。急性MAHA、血小板减少、ARF。起病急、进展快、病死率高。治疗：血浆置换支持治疗激素治疗有报道补体抑制剂（Eculizumab）治疗有效者。产后溶血-尿毒综合征（HUS）发病特点28急性妊娠脂肪肝（AFLP）妊晚期或产后一种罕见并发症，有时与HELLP难以鉴别。发生率1/7000-1/20000，死亡率15-70%。临床表现：恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸、PPH、癫痫发作、MOF。实验室：肝酶和Tbil↑↑，Plt↓，Fg↓，AT-III↓。治疗：终止妊娠，支持替代和保肝治疗，必要时人工肝治疗。急性妊娠脂肪肝（AFLP）妊晚期或产后一种罕见并发症，有时与29几种产科严重并发症的鉴别诊断HELLPAFLPTTPHUSDIC血小板↓↓↓↓↓↓↓↓PT/APTT—↑↑——↑FDP/D-D—↑——↑LDH↑↑↑—/↑↑↑↑—AST↑↑↑↑———胆红素↑/—↑↑↑↑/——/↑—血糖—↓———蛋白尿↑—↑↑↑—/↑SCr———↑↑—/↑几种产科严重并发症的鉴别诊断HELLPAFLPTTPHUSD30严重PPH处理流程PostpartumHaemorrhageMedicalInterventionsBloodComponentTherapySurgicalInterventions(withidentificationofcauseofbleeding)SustainedPostpartumHaemorrhageConsiderrFVIIa90μg/kg（roundedtothenearestvial）asasinglebolusover3-6minAt20minifnoresponse--Checkandoptimise:temperature;acidaemia;serumcalcium;platelets;fibrinogen--Administeraseconddoseof90μg/kgConsiderhysterectomy--ifbleedingpersistsafter2dosesofrFVIIa严重PPHPostpartumHaemorrhageMed31病例女性，34岁，妊娠10月、腹痛半天收住外院产科。产前检查，胎儿发育正常。除外前置胎盘、胎盘早剥等。（G2P1，第一胎顺产）入院后出现宫缩，给予催产素后宫口不能开全，遂行剖宫产，术前化验血常规、凝血功能（PT、APTT、Fbg、TT）正常。术后持续引流出血性液体伴尿血，血压有下降趋势先后大量输注RBC、FFP、血小板、Fbg和液体。病例女性，34岁，妊娠10月、腹痛半天收住外院产科。32术后12h和24h化验：Hb70-58g/L,Plt80-32×109/L；PT20-34s，APTT62-78s，Fbg2.2-0.43g/L。考虑:止凝血异常因失血和血液稀释所致，可能有膀胱损伤等因素引起严重PPH，应再次手术。术中发现：腹盆腔大量不凝血性液体，膀胱后壁有一处裂口并渗血，遂予缝合止血。术后出血情况逐渐好转，血象、凝血指标逐渐恢复正常。术后12h和24h化验：Hb70-58g/L,Plt80-33总结详细问诊既往病史、手术及出血史。产前检查（包括血常规、凝血试验）十分必要，若发现止凝血试验结果异常，必要时可请血液科医师协助诊治。娴熟、细致的产科技术是避免出血最为重要的环节。总结详细问诊既往病史、手术及出血史。34谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻35产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。产科出血诊断思路产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血不明原因的出血围手术期处理与血栓形成相关血栓形成：原因分析，抗栓治疗存在血栓高危因素：围手术期处理：如何干预出血风险情景教学模式，是老师依据小学语文课本中课文内容所描述的情景，构建一幅生动形象的画面，配合活泼的语言，并且利用音乐的环境感染力，对课文所描述的内容进行情景再现，让学生仿佛置身于情景中，如临其境，如闻其声，如见其人，为学生营造浓郁的学习氛围。环境对人的影响十分大，在小学语文课堂上营造浓郁的学习氛围，能激发学生对语文的强烈渴望。引导学生主动并积极地参与到语文课堂的互动过程中，这样就能使学生从被动学习转化为主动学习，促进学生语文成绩水平的发展和提高。语文情景教学法是最受学生喜爱的一种教学方法。下面笔者通过研究情景教学在小学语文中的重要性，分析情景教学如何在小学语文中应用。一、情景教学在小学语文中的重要性1、能够强化学生的学习动机。因为小学阶段的学生年龄都比较小，心智各方面也都没有发育完全，没有什么认知水平可言，更没有什么生活经验，对于日常生活知识也一窍不通。他们的学习动机主要由感情驱使，所以情境教学能够在连续的情景中，不停地强化学生的学习动机，促进他们语文水平的提升。2、能够丰富学生的审美。“强化感受、淡化分析”是情境教学提出的基本教学标准，即“通过优化情境，引导儿童从感受美的乐趣中感知教材”。情境教学非常重要的一个层面就是美感教育，它可以分为以下四个阶段：（1）把学生导入情景，让其体会美的表面；（2）对情景作出分析，让学生对美的实质有基本理解；（3）通过情景再现的方式让学生表达对美的感受；（4）掌握情景模式，诱发学生的审美动因。这些方式都能很好地丰富学生的审美。二、情景教学如何在小学语文中应用1、配合当下学生的日常生活导入情景。艺术来源于生活，作者写的文章也都来源于他们各自的生活情景。要培养学生正确运用和理解文字语言的能力，老师就应该引导学生理解、认识作者在文章中所描述的内容，才能体会作者在文章中表达的思想感情，进而感受到作者运用语言的精妙之处。配合当下学生的日常生活导入文章中的情景能够加深他们的感情体验，只有以己度人，把自己的思想感情与作者的思想感情相互联合，方能准确体会作者文章的涵义，如此这般才能提高对语言文字的理解水平，才能强化小学语文的教学效果。2、恰当地导入画面进行情境演示。“百闻不如一见”。亲眼见到实物确实比对其百般描述更能让人理解透彻。但是文章中许多物体在生活中很难见到，学生只能通过文字对其进行想象，这时老师若能恰当导入相应画面进行情景演示，并运用饱含感情的语言进行讲述，便能让学生充分感受文章形象，大大加深学生的理解。例如：在教小学语文课文《小松鼠找花生》时，老师可在课堂上展示松鼠的图片，因为画面色彩鲜明，再与文字完美配合，便能让学生对松鼠的外部特征和松鼠的可爱一目了然。3、恰当地导入音乐，增强课堂的感染力。音乐是一种非常具有感染力的艺术，甚至让人发出“有音乐的一生，便是绚丽的一生”的感叹，在课堂上合理导入音乐，可以增强学生的音乐鉴赏能力，也更能带动学生快速进入情景之中，增强课堂的感染力。4、进行情景角色扮演。为了使教学情境真切地再现在学生面前，教师可安排学生像演戏一样对课文中的角色进行扮演，例如：《孔子拜师》可选择一位同学扮演孔子，并对文中的角色一一安排同学上台表演，这样的方式能不仅更能加深他们对文章的印象，更让他们认识古人的生活方式和古人的幽默感。三、结语语文作为一门涉及问题极其广泛的学科，我们在对其研究和认识的道路上是永无止境的，往往问题出现的频率是“一波未平，一波又起”。在如今这个社会经济飞速发展的时代，信息技术与现代科学不断前进，新型交流媒介层出不穷，以及经济全球化的趋势渐渐增强，社会语言生活发生巨大改变。那么怎样通过合理的应用情景教学，丰富?W生的大脑、开阔学生的视野、培养学生适应飞速发展社会的多种能力？情境教学在小学语文教学中的运用可以开发学生的大脑，开阔学生的视野，提高学生学习水平。老师应该了解并掌握情境教学模式，科学合理地导入各种元素创建情景，激发学生的学习激情，促进学生素质教育的全面发展。新《初中体育课程标准》要求体育课堂应从“室内”转向“室外”，让学生体验户外教学模式的乐趣。鉴于此，本文分析了初中体育户外教学模式的实施方法。一、传统体育教学的缺陷中学教育是我国义务教育体系的核心环节，历年来教育部门均重视初中教育体制改革的成效，旨在为广大学生提供良好的学习平台。从最近十年的中考体制改革便可看出，体育在总成绩中占据了40分的成绩，充分说明了体育课程在中学教育中的重要性。但受到教育管理体制的影响，传统体育教学模式存在了诸多弊端，约束了学生体育知识水平的提升[1]。对于体育课程的思想认知不足，直接导致体育课程不被师生所重视，降低了课程教学的质量水平。一方面，初中教师普遍把教学重心集中于文化课程，对于体育课程并没有给予足够的重视；另一方面，学生将学习精力专注于语、数、外、物、化、生等课程，学习体育课程时不够用心。两大教学主体思想观念的偏差，阻碍了体育课教学活动的顺利开展。二、体育户外教学体验的作用根据长期教学工作积累的经验，笔者对户外教学模式有了深刻的认知，认为将体育课由室内转移到室外，将给学生提供更多的学习机会。体育户外体验式教学的作用体现在以下方面：（1）实践性。若长期处于室内学习体育知识，学生的大脑思维仅限于书本教材上的理论，对体育知识的实际应用不足，约束了学生参与行为活动的空间。户外体验式教学带领学生参与实践活动，利用不同的训练方式使其体会到体育的乐趣。如教师带领学生到校内操场上跑步，为学生提供了更多的锻炼机会，增强了其体育实践的能力。（2）指导性。户外教学是对室内教学的延伸，更深层次地挖掘体育教材中的内容，让学生从多个角度认识到体育课的学习意义。通常，教师可以建立室内、户外两种不同教学方案，室内教学偏重于理论知识的授予，户外教学偏向于体育项目的锻炼，两种方案协调运行可指导教学活动的顺利开展。面对新课标提出的要求，也能切合实际地指导教学。（3）系统性。创建系统性的教学方案，可以为学生提供多方面的学习渠道，使其从不同的角度理解体育知识。教师编制课程教学流程时注重户外教学的设计，本质上是将理论知识与实践活动进行了系统性的结合，综合培养了中学生的体育知识[2]。三、积极转变体育教学观念选用不用的教学方法往往决定了最终的教育质量，在很大程度上影响了学生参与学习的积极性。从中学体育教学实况分析，不少体育教师设计的课堂教学模式落后，没有从学生的具体情况考虑问题，着重体现在教学方法的单一性方面。开展户外教学，教师应积极转变传统的教学观念。加强学生心理素质和道德意识的培养，提高学生心理承受能力和道德水准，让每个学生的个性特点最容易在体育活动中充分表现出来。作为体育教师就应主动承担起调节学生个体的任务，把它作为分内之事，而不是额外负担，应把体育教学作为对学生进行心理素质训练和道德意识培养的教育手段。充分利用学生自身的优点，来逐步克服他们身上存在的不足。在教学中，应注意学生观察能力和思维能力的培养，注意学生情绪的调节。四、全面推广互动教学模式任何一门课程教育都是需要互动的。师生在互动环节里不仅培养了良好的教学关系，也有助于激发学生参与课堂学习的主观能动性，充分体验到学习体育知识的乐趣。但是，因多方面因素的干扰，初中体育课堂基本很少有互动环节，大部分时间都是教师向学生讲述理论知识，学生缺乏必要的表达机会，逐渐失去学习信心。制定互动教学计划，能够激发学生参与课程的兴趣，这就要求教师搭建互动平台。根据教材的特点，采用“定时、定量、定强度、定具体细节要求”的办法对学生进行训练，启发学生在身体条件可能的情况下坚持练习。树立好的典型，正确进行评价。培养学生勇敢、顽强、果断、机智、诚实、胜不骄，败不馁、坚忍不拔等良好心理素质和道德品质。学生集体行为习惯对个人行为习惯的养成有着很大的影响，并起到约束、促进、巩固和发展作用。总之，近年来体育科目在中考总分数里占据了相应的比例，使体育教学受到了各学校的高度关注。对于传统教育观念存在的不足，体育教师应积极转变教学思路，为学生提供更加优越的学习环境。产科出血诊断思路31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言36POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示37会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血不明原因的出血围手术期处理与血栓形成相关血栓形成：原因分析，抗栓治疗存在血栓高危因素：围手术期处理：如何干预出血风险会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病与血栓形成相38产科出血的诊断思路出血原因筛查血管（包括手术损伤）血小板异常（数量/功能）凝血或纤溶系统异常复合因素确证实验病因诊断确定治疗方案、确保母婴安全产科出血的诊断思路确证实验病因诊断确定治疗方案、确保39产科出血产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占80%以上。西方发达国家：PPH发生率3-6%，其中严重PPH占1%。PPH：一般指产后24h内失血量：阴道分娩>500ml，剖宫产>1000ml，失血量>1500ml称为严重PPH。PPH所致孕妇死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10万妊娠（南非），美国10%妊娠相关死亡因PPH所致。产科出血产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占840产科出血的原因结构性因素宫缩无力：最为常见，占产后出血的79%。创伤：阴道或子宫撕裂等，是产后出血第2常见原因，偶见膀胱等损伤者。凝血障碍遗传性疾病：vWD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血小板疾病获得性疾病：ITP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多与羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内、妊高症等病理产科相关。产科出血的原因结构性因素41出血性疾病诊断思路出血±凝血指标异常PLT计数↓PLT计数—APTT—PT—APTT—PT—APTT↑PT↑APTT↑PT—APTT↑PT↑APTT—PT↑血小板减少症#免疫性：ITP、CTD、HIT。#非免疫性：药物、感染。#严重肝病#Fg↓；DIC#稀释性凝血障碍血管/解剖因素↑↑#血小板功能缺陷#XIII↓#VII↓#VKA#vWD#VIII/IX/XI/XII#APS#肝素#多因子↓（VKA、鼠

药等）#V/X/II↓#TT↑：Fg↓↓纠正试验：除外抑制物出血性疾病诊断思路出血±凝血指标异常PLT计数↓PLT计数—42遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病43严重PPH患者的随访结果法国：对317例严重PPH妇女随访6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。意义：这些患者再次妊娠时仍会发生PPH。严重PPHORPFgn<2g/L283.750.0013vWFAg<45%2322%24.70.0017FXI<50%1819.00.0043“O”血型1711.800.0003严重PPH患者的随访结果法国：对317例严重PPH妇女随访644遗传性出血性疾病产前操作和分娩产后HA/HB携带者FVIII↑/FIX水平↓<40%↑时轻~中度出血FXI缺乏FXI水平↓↑差别较大，<15%时出血风险增大vWD1型（70-80%）vWF水平↓#轻-中度出血2型vWF功能异常程度不一，通常中度出血3型vWF缺乏严重出血（vWFAg不能测出，FVIII<10IU/dL)其它凝血因子缺乏无Fbg血症、FII缺乏、FV缺乏，FV和VIII联合缺乏，FVII，X和XIII联合缺乏轻-重度出血，常不能以因子水平预测，FII和XIII缺乏与反复流产有相关性#vWF在妊娠时可能正常↑FVIIIorIX介于40-60%的孕妇也有出血可能性。遗传性出血性疾病产前操作和分娩产后HA/HB携带者FVIII45vWD患者围产期治疗建议最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~3%。多为常染色体显性遗传。vWD-1型占70-80%。月经过多可能是女性患者的首发表现。vWD类型12A2B3妊娠期vWF的预期变化多正常可能正常vWF↑，血小板↓无变化（缺乏）产前操作vWF<50%时，因子浓缩物（vWF/VIII）×2-3d阴道分娩vWF>50%，不替代治疗因子浓缩物剖宫产vWF>50%，不替代治疗因子浓缩物×7d产后DDAVP/因子浓缩物×3-4d因子浓缩物×3-4dvWD患者围产期治疗建议最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~46血小板功能障碍血小板无力症（GT）巨血小板综合征（BSS）遗传方式AR缺陷位点GPIIb/IIIaGPIb-IX血小板计数N↓血小板形态N体积巨大出血时间（BT）↑血小板聚集Risto和vWF正常，其它诱导聚集均减低Risto和vWF减低，其它诱导聚集正常月经出血/伤口出血/PPH均常见围产期处理输注血小板、氨甲环酸、rFVIIa，必要时切除子宫血小板功能障碍血小板无力症（GT）巨血小板综合征（BSS）遗47少见遗传性出血性疾病的治疗建议产前操作和分娩产后HA携带FVIIIC>50%：不处理FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d不治疗DDAVP或FVIII×3-4dHB携带FIXC>50%：不处理FIXC<50%：FIX浓缩物或PCC×3d不治疗FIX浓缩物或PCC×3-4dFVII缺乏rFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3drFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3dFXI缺乏FXI浓缩物维持FXI>40%，或FFPFXI浓缩物10-15ml/kg，Q48h×3-5d，或FFPFXIII缺乏整个妊娠期：冷沉淀或FXIII浓缩物冷沉淀或FXIII浓缩物×3-4d大约10-20%女性血友病携带者，因X染色体随机失活（莱昂化作用），引起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下，而具有出血风险。少见遗传性出血性疾病的治疗建议产前操作和分娩产后HA携带FV48II.获得性出血性疾病

II.获得性出血性疾病

49妊娠期血小板减少症孕产妇血小板减少症（<100×109/L）发生率约6~10%。常见原因：

妊娠期血小板减少（GT）：74%妊娠高血压疾病（先兆子痫等）：21%ITP：4%。妊娠期血小板减少症孕产妇血小板减少症（<100×109/L）50孕产妇各种血小板减少症发生的时间点013W26W40W产后

20W24WGT先兆子痫TTPHELLPHUSITPAFLP孕产妇各种血小板减少症发生的时间点013W26W40W产后51ITP孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后诊断为ITP。与一般ITP诊断标准并无区别，属除外性诊断，尤需排除CTD。ITP孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后52ITP女性妊娠前咨询血小板计数<10×109者，不建议怀孕。妊娠期间ITP可能加重或复发，出血风险增加，但危险性较小（即使血小板极低）。1/3以上ITP孕产妇需要治疗，尤其在围产期。解释ITP治疗方法、副作用和对母亲及婴儿的影响。分娩方式依产科指征决定。婴儿血小板减少发生率29.6%，其中血小板<50×109/L者12.5%，严重出血风险较低，颅内出血发生率0.7%。ITP妇女可以哺乳。ITP女性妊娠前咨询血小板计数<10×109者，不建议怀孕。53妊娠性血小板减少

（GestationalThrombocytopema,GT）特征：无特异性诊断试验，诊断属排除性。发生在妊娠中-晚期。血小板轻度减少（>70×109/L），不引起孕妇出血。不引起胎儿血小板减少。具有自限性，分娩后1~2月可自行恢复正常。除妊娠外，以往无血小板减少病史。再次妊娠时仍会发生。处理：仅需观察。妊娠性血小板减少

（GestationalThromboc54妊娠期ITP的处理治疗指征：

有出血症状；

妊晚期血小板<20~30×109/L；

为满足操作安全所需时。

安全分娩所需血小板水平：

自然分娩：血小板计数>30-50×109/L。

剖宫产：一般血小板计数>50×109/L即可

手术，但麻醉师多认为>75×109/L才能腰

椎或硬膜外麻醉。妊娠期ITP的处理治疗指征：55推荐用药：激素和IVIg。血小板计数<20~30×109/L时：泼尼松：20-40mg/d(也可起始1mg/kg/d、渐减量)，使血小板计数>30×109/L。妊中-晚期：IVIg1g/kg/d×2d，必要时可重复给药。难治性ITP：必要时可在妊中期20W前行脾脏切除手术（但需慎重考虑）。临产前：依分娩方式（自然产或剖宫产）可输注血小板1~2U。推荐用药：激素和IVIg。泼尼松：20-40mg/d(也可起56围产期DIC病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫、HELLP、AFLP、宫腔感染/败血症等。羊水栓塞可伴发纤溶亢进。胎死宫内或胎盘残留则引起慢性/亚急性DIC。鉴别：

稀释性凝血病（“假性”DIC）：可见于产后大出

血患者，因分娩过程或手术因素造成大出血，大

量输血和输液后引起稀释性凝血异常。TTP、HELLP等。围产期DIC病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫57围产期DIC的处理1.去除病因：胎盘早剥、重症妊高症时即刻终止妊娠，及时排出死胎和滞留胎盘，短期内难以结束分娩者应考虑切除子宫。因感染所致者，应积极抗感染治疗。2.支持替代治疗：积极输注血制品、纠正凝血异常，使Plt>>30×109/L、Fg>1.5g/L，PT、APTT接近正常。3.其它治疗：肝素：终止妊娠后DIC仍在或有栓塞证据时（如羊水栓塞），可在支持替代后给予小剂量肝素治疗。但胎盘早剥者禁用。抗纤溶药物：氨甲环酸等，在伴有纤溶亢进时应用。rFVIIa：常规止血无效时使用（90μg/KgQ2~3h×2~3次）。围产期DIC的处理1.去除病因：58稀释性凝血病临床特点：可见于严重PPH产妇：多先有大出血甚至休克的经历，继之接受大量输血和补液（常大于循环血量）。APTT、PT明显延长（甚至不能测出），Fg水平和Plt计数显著下降。属于一种DIC假象。创伤部位及引流血量较多，但全身出血表现较轻。出血原因：子宫、阴道或邻近组织器官损伤、血管未缝合或缝合不佳。处理：支持替代治疗（RBC：FFP:Plt=1:1:1±Fg），尽早手术或介入栓塞止血。稀释性凝血病临床特点：59HELLP综合症重度妊高症的严重并发症，发生率0.5-0.9%，70%见于妊晚期，30%见于产后48h内，偶见于妊中期。先兆子痫患者HELLP发生率5-10%。孕妇病死率24%、围产儿死亡率7.7~60%。3大表现：H（溶血）：属MAHA，Bil，(ID-Bil)和LDH↑，破碎RBC↑↑；EL：肝酶↑；LP：血小板↓↓，常<10×109/L。其它表现：出血、蛋白尿、高血压、ARF、肺水肿等，约6%同时伴DIC。HELLP综合症重