功能失调性子宫出血诊疗指南解析-妇科门诊培训课件

功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训功能失调性子宫出血

临床诊疗指南解析郁琦北京协和医院妇产科功能失调性子宫出血

临床诊疗指南解析郁琦大纲一、前言二、定义及分类三、诊断四、治疗附件1异常子宫出血的器质性病因附件2宫腔镜子宫内膜去除术附件3子宫内膜增生的内分泌治疗附件4复方口服避孕药在功血中的治疗大纲一、前言功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训课件功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训课件功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训课件青春期和绝经过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血青春期和绝经过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从青春期少女初潮后月经的转归青春期少女初潮后月经的转归国外的概念美国功血＝没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血

国外的概念美国中国临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）：由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血基本病理生理改变：HPOA的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常，亦强调除外器质性疾病中国临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）：由于神经内分泌系统二、定义及分类功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血DUB的分类流行病学二、定义及分类功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功能失调性子宫出血分类功能失调性无排卵型有排卵型青春期绝经过关于“月经过多”症状？疾病？关于“月经过多”症状？流行病学WHO：育龄期女性中19%有月经过多美国：10%的有正常月经周期的妇女发生DUB中国在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查患病率依次为：生殖道感染42.9%，月经紊乱34.5%（未绝经者中），痛经15.5%（未绝经者中），盆腔肿物31.9%，生殖器脱垂1.1%流行病学WHO：育龄期女性中19%有月经过多三、诊断诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因三、诊断诊断依据诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期分有无规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量>80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相诊断流程生殖道、阴道其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期按诊断要点除外器质性疾病有争议的检查B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵诊断要点除外器质性疾病四、治疗四、治疗第一部分无排卵型功血的治疗第一部分无排卵型功血的治疗年龄血色素婚育史合并疾病情况无排卵型功血的治疗原则止血控制周期防复发治疗原则治疗依据年龄无排卵型功血的治疗原则止血治疗原则治疗依据青春期功血治疗的目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量青春期功血治疗的目的迅速止血止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗止血性激素止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,5天左右，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦止血（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小时一次血止2～3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退止血（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素治疗要点采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状况（生命体征）年龄和婚育状况用药时间为达到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性治疗要点采取何种治疗方法的抉择依据绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段止血（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.5～2.25mg/日止血（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考虑使用对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病辅助治疗一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，2~3次/日，或止血敏、维生素K等丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血矫正贫血：对中－重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素辅助治疗一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，2~3次/日，调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状宫内孕激素释放系统调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多全子宫切除术对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌变者全子宫切除术对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者第二部分有排卵型功血的治疗第二部分有排卵型功血的治疗月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）超过80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA纤溶酶原纤溶酶凝血系统纤溶系统出血的动态平衡凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物(月经过多的病理发生

——子宫局部因素PGF2血栓素/PGE2前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定月经过多的病理发生

——子宫局部因素PGF2血栓素/PGE月经过多的处理手术药物支持疗法、对症治疗子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮宫内节育系统手术药物子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮月经过多的治疗药物治疗止血药（如妥塞敏）：可减少经量54%

左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术月经过多的治疗药物治疗月经周期间出血（intermenstrualbleeding）建议先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预月经周期间出血（intermenstrualbleedin治疗围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能月经期长：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落治疗围排卵期出血：对症止血子宫内膜去除术－适应症有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生子宫内膜去除术－适应症有排卵型月经过多复方口服避孕药WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHO«避孕方法选用的医学标准»）I级：使用这种避孕方法没有任何限制II级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险III级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点IV级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况注意事项安全性对心血管系统及凝血机制的安全性致癌的影响对胎儿致畸和对哺乳的影响复方口服避孕药WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照谢谢！谢谢！一、炉水的自然循环1、自然循环的基本原理循环回路组成：汽包、水筒（联箱）、下降管、上升管（蒸发受热面）动作原理：循环动力△P：下降管与上升管的水和汽水混合物压力之差。△P=H（ρw－ρs）gPa船舶辅锅炉的汽水系统一、炉水的自然循环船舶辅锅炉的汽水系统2、上升管的流动状况和限制壁温过高的条件水管外壁温度与管内工质温度之差主要取决于管内壁对流换热系数α2及单位受热面热负荷q上升管的流动状况2、上升管的流动状况和限制壁温过高的条件水管外壁温度与管内工Ⅰ：入口→开始沸点壁温tb渐↑，α2主要取决于水的流速Ⅱ：管内水平均温度＜沸点，近壁处水温已达沸点开始产生汽泡。tb继续↑，α2因有汽泡产生而↑Ⅲ：泡状流动管内水流全面达到沸点并保持不变，tb高于沸点并大致稳定Ⅰ：入口→开始沸点Ⅳ：弹状流动管内壁受周期性加热和冷却，管壁易产生热疲劳应力Ⅴ：环状流动α2取决于环状水层中汽泡扰动程度Ⅵ：弥散六或雾状流动（x≥0.5时）局部壁面被撕去水膜，形成汽膜，放热恶化。薄水膜也可能被烧干，水中盐分积存造成壁温急剧上升Ⅵ结束后，x=1，属过热段Ⅳ：弹状流动Ⅰ：α2≈5000W/m2·k，管内壁温升100OC左右Ⅱ~Ⅴ：沫态沸腾，α2≈18000W/m2·k，管内壁温升33OC左右Ⅵ：α2≈1500W/m2·k，管内壁温升396OC左右，不允许出现防止受热面烧坏的措施：防止受热面热负荷过大、结垢严重及失水保证水循环良好。即上升管有足够的循环倍率K——入口处进水流量G与出口处蒸汽流量D之比K=G/D＞4（x＜0.25）Ⅰ：α2≈5000W/m2·k，管内壁温升100OC左右3、保证自然水循环良好的措施（1）尽量减少或避免下降管带汽①下降管不受热或水受热相对较少（管径粗，烟气温度较低处）②上升管供水充足（水冷壁配单独的联箱和下降管）③下降管处水位高度＞150~200mm（＞4倍管内径）④避免进口阻力太大（入口水速＜3m/s）⑤防止下降管与上升管串汽（两者间距＞250mm，或设隔板）⑥给水管在下降管附近，使进水过冷度较大3、保证自然水循环良好的措施（1）尽量减少或避免下降管带汽（2）避免上升管受热不均现象严重①燃油雾化燃烧良好，防止局部过热②若受热面结存灰渣严重，要及时除灰③设多个燃烧器时，按顺序增减使用（3）避免上升管流动阻力过大①上升管径不宜太小②上升管高度差H既定时管长尽量短③避免结垢严重（4）避免锅炉负荷突然增减（5）运行中不宜进行下排污（2）避免上升管受热不均现象严重二、影响蒸汽带水的因素和汽水分离设备蒸汽带水的危害：蒸汽品质下降①水中盐分加快汽水管路及设备的腐蚀②带水过多引起水击（蒸汽辅机）③有过热器时盐分沉积在过热器内壁上使其烧坏二、影响蒸汽带水的因素和汽水分离设备蒸汽带水的危害：蒸汽品质1、影响蒸汽带水的因素（1）分离高度H（蒸发平面到集汽设备之间的距离）H↑→重力分离作用↑（＞0.5~0.6m效果不明显）（2）锅炉负荷（用汽量）负荷↑→H↓，炉水飞溅↑，蒸汽流速↑→蒸汽带水量↑（3）炉水含盐量达临界含盐量→汽水共腾→蒸汽品质恶化1、影响蒸汽带水的因素2、汽水分离设备（1）水下孔板原理：降低汽水混合物的动能，使蒸汽均匀从小孔中穿出。流速3~4m/s位置：最低水位下100~150mm左右，孔板距下降管进口＞300~500mm（2）集汽管布置：沿汽包纵向布置，尽可能使H↑原理：惯性分离（3）集汽板位置：原理：惯性分离2、汽水分离设备（1）水下孔板3、防止蒸汽品质恶化的措施（1）防止水位过高，尤其不宜高负荷高水位运行（2）严格控制水质，避免含盐量高引起汽水共腾（3）供汽量不宜增加过快3、防止蒸汽品质恶化的措施（1）防止水位过高，尤其不宜高负荷一、锅炉的蒸汽、给水、凝水和排污系统1.蒸汽系统(SteamSystem)船舶辅锅炉的汽、水系统

TheSteamandWaterSystemsofMarineAuxiliaryBoiler任务：将锅炉产生的蒸汽按不同压力的需要送至各用汽设备工作过程：蒸汽压力调节阀6：调节废炉蒸汽压力。供大于求时向冷凝器泄放多余蒸汽接岸供汽管7：修船停炉时由岸上或其它船舶供汽一、锅炉的蒸汽、给水、凝水和排污系统1.蒸汽系统(Steam2.凝水系统(CondensateSystem)任务：回收蒸汽凝水；防止混入水中的油污进入锅炉工作过程：锅炉中有油的危害：妨碍传热，使受热面变形或爆裂预防措施：加热油舱（柜）的凝水→观察柜→无油→热水井；有油→舱底2.凝水系统(CondensateSystem)任务：回收3.给水系统(FeedWaterSystem)任务：向锅炉提供足够数量和品质符合要求的给水工作过程：热水井→给水泵→截止阀→止回阀→截止阀→锅炉截止阀：锅炉与止回阀之间，必要时将锅炉隔断(该阀必须反装)注意：关闭更换阀杆填料时炉水不溢出；禁用此阀调节给水流量截止止回阀：作用----防止炉水倒流、同时向两台锅炉并联供水时调节给水量的分配内给水管：锅炉水面以下，下半圆开有很多小孔的水平管作用：补水均匀分布，避免产生较大热应力锅炉给水泵：两台以上（互为备用）蒸发量小，电动旋涡泵，间断供水蒸发量大，多级离心泵，连续供水(两级离心泵、多级离心泵)3.给水系统(FeedWaterSystem)任务：向锅热水井用途：过滤水中固体杂质和油污；加补充水；投放炉水处理剂；缓冲器结构：三道吸附过滤设备若蒸汽仅供加热，可取消过滤吸附材料，但仍分隔为多部分热水井用途：过滤水中固体杂质和油污；加补充水；投放炉水处理剂4.排污系统(BlowDown)任务：下排污：排除炉底泥