心脏标志物在急诊中的联合应用课件

心脏(xīnzàng)标志物在急诊中的联合应用北京军区总医院急诊科周荣斌第一页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用危险(wēixiǎn)因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

动脉(dòngmài)粥样硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性(jíxìng)冠脉综合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂质状态氧化应激血栓炎症心肌损伤心血管疾病的发展心力衰竭第二页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用三个主要的心肌(xīnjī)损伤标志物Myoglobin（肌红蛋白）1~3小时(xiǎoshí)升高4~8小时达到高峰20~36小时回到正常水平AMI早期诊断(zhěnduàn)最重要的指标AMI复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性现在AMI诊断的“金标准”CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小时升高8~24小时达到高峰3天回到正常水平TroponinI（肌钙蛋白-I）

4~8小时升高8~16小时达到高峰5~10天回到正常水平临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物AMI诊断非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物第三页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用ACS中主要(zhǔyào)的心脏标志物释放时间图释DataonFile髓过氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶C反应(fǎnyìng)蛋白B型钠尿肽肌红蛋白肌钙蛋白I肌酸激酶同工酶第四页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用理想(lǐxiǎng)标志物的特性理想标志物在心肌中浓度高即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生分子量低，能在AMI早期释放能持续升高几天当前没有(méiyǒu)哪个标志物能满足所有的条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物第五页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用心肌损伤标志物联合(liánhé)检测的发展历程传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要单独快速测定心肌受损的三种蛋白(dànbái)标志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势第六页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用

AMI发生后：2小时以内(yǐnèi)Myo2-4小时Myo+CKMB4-8小时CKMB+cTnI8小时以后cTnI如果采用单项检测的话……患者(huànzhě)是否患有AMI？AMI发生的时间和程度？检测哪几个指标？按照怎样的顺序检测？怎么判断?第七页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用早期(zǎoqī)AMI诊断的收益Source:AdaptedfromNationalHeartAttackAlertProgramCoordinatingCommittee,“EmergencyDepartment;RapidIdentificationandTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarction”,NationalHeart,LungandBloodInstituteNationalInstituteofHealth,September1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810第八页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用如果只有一个指标(zhǐbiāo)，是否可以据此作出判断？ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会)guidelines:1)除非患者出现症状(zhèngzhuàng)超过6小时，单个心肌酶指标是无用的。“singlecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。“patientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美国临床生化科学院)Guidelines2007所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn。“allpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”第九页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用第十页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用

单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失(jībùkěshī)，时间就是生命！第十一页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用Triage诊断(zhěnduàn)系统的快速心梗诊断(zhěnduàn)流程第十二页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用心功能标志物——BNPBNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测(jiāncè)治疗效果BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性第十三页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

第十四页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前(dāngqián)的病情,可以快速进行治疗效果的监测;

20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（TAT<60分钟）BNP时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同(bùtónɡ)的半衰期第十五页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用McCullough,etal.

B-Typenatriureticpeptideandrenalfunctioninthediagnosisofheartfailure:AnanalysisfromtheBreathingNotProperlymultinationalstudy.AmericanJournalKidneyDisease2003;Vol41,No.3.

NT-proBNP的清除只能通过肾脏进行

即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中(dāngzhōng)非心源性的NT-proBNP水平的增高，从而导致NT-proBNP在HF诊断中的错误BNP的清除是通过钠尿肽受体(NPRs)的和肾脏当中的中性肽链内切酶(neutralendopeptidase，NEP)进行BNP在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当(shìdàng)地调整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断

NT-proBNPBNPBNPvsNT-proBNP之清除机制(jīzhì)研究第十六页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用

急性呼吸困难的鉴别(jiànbié)诊断（心源性或肺源性呼吸困难）

第十七页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用伴呼吸困难(hūxīkùnnán)CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 第十八页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用BNP急诊使用(shǐyòng)法则Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.第十九页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用BNP用于急诊室呼吸困难(hūxīkùnnán)诊断BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析BNP<100pg/mL时，心力衰竭的可能性极小，阴性预测值达90%BNP>500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100～500pg/mL之间时，下列情况需予考虑(kǎolǜ)：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等第二十页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用肥胖时心衰的最佳(zuìjiā)排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身体质量(zhìliàng)指数第二十一页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用肺部疾病(jíbìng)的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支气管炎

44112pg/ml肺炎(fèiyán)

5576pg/ml肺结核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml第二十二页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用D-二聚体D-二聚体(D-Dimer)系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应(fǎnyìng)后产生主要用于排除诊断深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE)第二十三页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用多种标记物床旁联合(liánhé)检测应用没有(méiyǒu)理想的标记物从胸痛发生(fāshēng)到病人就诊的时间各异专家赞成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多标记物联合检测来解决这一问题症状无特异性或重叠ECGs诊断价值有限常规实验室的标记物检测不能及时得到结果第二十四页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用为什么使用(shǐyòng)多参数床旁联合检测测试板可实时获取测试结果有利于快速提供治疗快速安置(ānzhì)分流病人，减轻急诊室的拥堵联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:MyoglobinC:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina第二十五页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用

多标记物联合应用(yìngyòng)：五项联合检测CKMBMyoglobinTroponinIBNPD-dimer…5个适应征:协助心肌梗死（损伤）诊断(zhěnduàn)

协助心力衰竭诊断评估心力衰竭的严重程度ACS患者危险分层

对可疑肺栓塞进行评估此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断第二十六页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用呼吸困难(hūxīkùnnán)/胸痛患者入院检查及判读流程第二十七页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用多项联合应用病例实践(shíjiàn)讨论主诉

胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月现病史

74岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时只能爬十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状(zhèngzhuàng)。在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状(zhèngzhuàng)消失于就诊前一天。

过去史

1）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2）心肌梗塞1998年5月

3）吸烟史：1.5包每天x45年1年半前戒除

4）无嗜酒或静脉药物滥用史第二十八页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用体格检查一般检查：反应定向准确，舒适颈部：无颈静脉怒张胸部：肺部清晰心血管：规则心率(xīnlǜ)与节律四肢：无压痕性水肿

体温：摄氏36度脉搏(màibó)：80次/分钟呼吸频率：24次/分钟血压：132/91mmHg血氧饱和度：96%第二十九页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用实验室常规(chángguī)心电图：左束支传导阻滞(zǔzhì)，下壁T波倒置

胸部(xiōnɡbù)X线：无进行性变化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,胆固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指标正常实验室初步检查第三十页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用根据以往病史初步诊断与治疗(zhìliáo)计划沙丁胺醇喷雾器

慢阻肺哮喘(xiàochuǎn)

第三十一页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用原查体基础(jīchǔ)上增加SOB检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml第三十二页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用原查体基础上增加(zēngjiā)SOB检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml第三十三页，共三十九页。心脏标志物在急诊中的联合应用诊断(zhěnduàn)BNP检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。CKMB，MYO，CTNI三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。D-Dimer检测为＜100ng/ml，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性。患者的病史阴性体征和症