持续性植物状态的诊治

关于持续性植物状态的诊治20.10.2022第1页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022持续性植物状态(PersistentiveVegetativesState)的诊治

神经外科

曾高第2页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022植物状态的诊断标准(1)自身无意识,对外界无反应

(2)对视、听、触及有害刺激无精神行为反应

(3)无交流表达能力

(4)睡眠-睁眼周期存在

(5)脑皮质功能丧失,下丘脑、脑干功能存在

(6)大小便失禁

(7)颅神经及脊髓反射存在，但易变动

(8)脑电活动、脑干诱发电位存在第3页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022患者无认知功能，无遵命动作，但有反射活动可有无意识睁眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽有睡眠-觉醒周期，脑干功能存在*植物状态在3个月以上可诊断为“持续性植物状态(PersistentiveVegetativesState)”超过1年的称“永久性植物状态”第4页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022据中华医学会脑复苏专业组

1996年制定认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压有睡眠---醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存以上症状持续1个月以上持续性植物状态第5页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022重型颅脑伤后出现的持续性植物状态发生率可高达14%额顶颞叶联合区、脑干上行网状结构轴索损伤所致，与认知功能的解剖学基础符合头颅MRI可见大脑半球内多发性软化灶，可伴发脑积水（交通性）、硬膜下积液

*PVS醒觉的恢复可能性很小，VS在6个月以上者，仅6%恢复清醒的可能性第6页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022鉴别诊断

植物状态首先必须与长期昏迷及脑死亡相鉴别

昏迷时间在1个月之内的称“持续状态”，持续昏迷1个月以上称为长期昏迷*与植物状态不同的是睡眠-睁眼周期、呼吸功能不同程度受抑制第7页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022脑死亡诊断标准⑴深昏迷⑵自主呼吸停止⑶脑干反射消失:①

瞳孔对光反射消失②

角膜反射消失③

头眼反射消失④

眼前庭反射消失⑤

咽反射消失⑥

咳嗽反射消失⑷EEG、脑干诱发电位协诊第8页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022*脑死亡与植物状态的根本区别在于无睡眠-睁眼周期及自主呼吸，特别是无脑电、脑干诱发电位*延髓功能指标:自主呼吸诱发试验:清理呼吸道，呼吸机给予纯氧10min,停止呼吸机使用3～5min，监测自主呼吸及氧分压阿托品试验:静注阿托品2mg，监测用药前和用药后10min内心率/min增加次数*脊髓活动不是脑死亡必须评估的指标，脑死亡时肌腱反射、腹壁反射以及颈以下对疼痛刺激的反应可以消失，也可以存在第9页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022PSV功能障碍平面

自上而下分为

皮质—皮质下平面间脑平面间脑—中脑平面中脑平面桥脑平面延髓平面第10页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022损伤平面脑干反射皮质—皮质下平面掌颏反射间脑平面睫脊反射间脑—中脑平面额眼轮匝肌反射、垂直头眼反射中脑平面瞳孔对光反射、角膜下颌反射桥脑平面角膜反射、嚼肌反射、水平头眼反射延髓平面眼心反射第11页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022

生理反射（一）

①

睫脊反射：刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔扩大②

额眼轮匝肌反射：用拇指向外上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩③

眉间反射：以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合④垂直头眼反射：头俯仰时双眼球与头的运动方向呈反方向上下垂直运动第12页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022常用的脑干反射评分全部存在5分睫毛反射消失4分角膜反射消失3分眼脑及前庭反射消失2分上述反射消失1分第13页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022

生理反射（二）

⑤

瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小⑥

角膜反射：轻触角膜引起闭目⑦

嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作⑧水平头眼反射:头左右运动时双眼呈反方向水平移动⑨

眼心反射：压迫眼球引起心率减慢第14页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022瞳孔对光反射原理：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾—魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射瞳孔对光反射程度描述为:灵敏、迟钝、消失第15页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022瞳孔的生理变化正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育逐渐变小近视眼瞳孔大于远视眼交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时,瞳孔会扩大副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小

第16页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022瞳孔改变的临床意义①单眼瞳孔缩小提示早期颅内压增高,瞳孔侧为病变侧②单眼瞳孔中度扩大,对光反射减弱,提示颅内高压发展期,瞳孔侧为病变侧③单眼瞳孔扩大,对光反射消失,提示颅内高压,瞳孔侧为病变侧④双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,提示高颅压晚期⑤双眼瞳孔缩小,提示桥脑损伤⑥瞳孔大小多变,变化无常,提示脑干伤,弥漫性轴索损伤第17页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022双侧瞳孔散大持续时间90min接近意识不可逆时限注射甘露醇后一侧或双侧瞳孔缩小,存活率极大单纯颅内血肿所致的瞳孔散大治疗效果较为满意广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血等所致的双侧瞳孔散大死亡率高,存活者生存质量差第18页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022病理反射

①

掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌收缩

②

角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动③

吸吮反射：轻划唇部出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作

，多见于额叶病变第19页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022

功能障碍平面第20页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022预后判断

平面越低，病情越重皮层与皮层下损害平面病死率甚低，预后良好延脑平面损害病死率几近100%中脑平面损害病死率猛增，可视为预后的临界平面

第21页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022第22页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022PVS的生存基础一、是心肝肾肺的功能相对完好二、是人工喂养好*要求PVS病人的体重达到理想体重的85%，每3h鼻饲一次，夜间22∶00至次日06∶00不进食，但可喂少量水，保持与常人相似的周期

第23页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022药物治疗基本药物有多巴胺类药物、促进中枢神经细胞代谢药、改善神经营养药，统称为脑循环代谢改善药在应用时，这三类药物同时应用比单一用有效其中比较公认有效的药物主要有:①

脑复康、脑活素、胞二磷胆碱及脑复欣等促进脑细胞功能恢复②

尼莫地平（尼莫同）：稳定细胞膜，使继发性脑损害与脑水肿减轻，降低死亡率和残存率③

纳络酮第24页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022纳洛酮为羟二啡酮的衍生物，阿片受体拮抗剂，亲合力大于吗啡，易通过血脑屏障，其速度是吗啡的12倍重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，逆转脑缺血引起的功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤，有助于改善脑代谢和促醒给药后脑内浓度比血药浓度高4-6倍，其半衰期为45-100分钟，肝脏代谢，肾排出小剂量0.4mg/次、4次/ｄ；大剂量1.6mg/次、4次/ｄ，连续治疗1～2个月第25页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022刺激治疗感官及环境刺激听觉、视觉、味觉和嗅觉刺激光照刺激冷热刺激疼痛刺激抚摩刺激

第26页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022高压氧治疗

实验证明高压氧可使椎-基底动脉血流量增加，网状激活系统和脑干氧分压相对增高，改善了脑细胞的血供和氧供，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能第27页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022亚低温治疗

亚低温治疗每降低体温1℃,脑耗氧量与代谢可下降5%～6%头置冰帽，体部置降温毯，配合冬眠、镇静、解痉药物起始时间为伤后2～24ｈ,先给予冬眠剂,降温速度2～4ｈ下降1℃早期（1-7天）：肛温34℃～36℃；7天后控制在36℃～37.3℃第28页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022使心率维持在50～60次/min，平均动脉压80mmHg亚低温治疗下会引起血压下降、心率减慢，严重时可出现心率失常，房颤、室性早搏对症处理后好转，36℃以上后症状消失复温方法:吸入温热湿化的氧气或自然复温，复温速度一般为每4小时升温1℃第29页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022关于SICU的神外病人

的监护的两点说明第30页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022急诊开颅术、后颅窝开颅术后血肿发生率明显高

术后6ｈ以内易出现颅内的活动性出血,故术后6ｈ是临床监护的重点

第31页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022再发性脑出血的预防和控制避免头颅过度扭转，翻身时动作应轻柔将血压控制在140/90mmHg，过高可导致再出血，过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿在应用降压药物时首选硝普钠，对脑血流和颅内压影响不明显第32页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022癫痫持续状态的处理定义:癫痫大发作持续30min以上,或频繁发作连续30min以上,发作间歇期意识不能恢复者

第33页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022治疗原则控制发作加强监护呼吸循环功能积极寻找病因诱因,纠正各种代谢紊乱长期抗癫痫治疗第34页，共37页，2022年，5月20日，22点48分，星期四20.10.2022控制发作*癫痫持续5min以上有可能发生神经元的损伤，最好在20min以内控制发作，因为随着癫痫持续状态持续时间的延长，惊厥越来越难控制安定是治疗癫