综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021版)解读

综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021）解读2021-12-10目录：一、谵妄的定义及流行病学二、谵妄的病因及危险因素三、病理生理机制四、谵妄的临床表现及分型五、辅助检查及诊断六、治疗与预防▲谵妄是严重的急性或亚急性神经精神综合征,综合医院住院患者谵妄患病率显著高于社区人群,其中急诊、重症监护室(ICU)、术后、临终前患者患病率高。谵妄可显著增加住院并发症、延长住院时间、增加医疗支出、降低躯体机能、增加病死率,造成严重危害。本次共识针对综合医院住院患者,适合内科、外科、急诊、ICU等科室的医务人员使用。背景一、谵妄的定义及流行病学2018年,世界卫生组织发布国际疾病分类第11版(ICD-11)对谵妄进行了重新定义:谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱),在1d内症状常出现波动,并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等),可影响睡眠觉醒周期,其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。一、谵妄的定义及流行病学一、谵妄的流行病学由于评估方法、调查群体的不同,文献报道的谵妄发生率存在差异。国外文献报道,社区人群谵妄的患病率为1%~2%,综合医院17~95岁住院患者谵妄发生率为17.7%,卒中后谵妄发生率为32%~52%。谵妄常见于老年群体,65岁以上ICU患者中,约70%的患者出现谵妄。国内研究相对较少,不同疾病住院患者的谵妄发生率差异较大。有报道呼吸监护室患者谵妄患病率为8.93%;ICU患者谵妄的发生率为33.1%;老年患者髋部骨折术后谵妄发生率为30%;,其中开颅手术术后谵妄发病率最高,达57.1%。共识二:综合医院住院患者谵妄患病率高于社区人群,老年患者、重症患者、术后患者谵妄发生率较高。二、谵妄的病因及危险因素二、谵妄的病因及危险因素谵妄的发生常由多种因素引起,包括易患因素和触发因素。1.易患因素:高龄、认知障碍、衰弱、药物/酒精依赖、听力或视力障碍、罹患多种躯体疾病等是常见的易患因素。其中认知障碍的影响最明显,认知障碍程度越重,发生谵妄的风险越高。2.触发因素:谵妄的触发因素包括脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素及药物因素。(1)脑部疾病:包括脑外伤、脑卒中、硬膜下血肿、脑炎、癫痫等。(2)其他系统性疾病:包括呼吸系统疾病(低氧或二氧化碳增高)、营养及代谢疾病(贫血、叶酸、维生素B1、B12缺乏、低血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒)、心血管疾病(低血压、心肌梗死)、感染(泌尿系、肺部、关节、瓣膜等部位感染)、便秘或泌尿系统疾患和操作(尿潴留、导尿等)、外伤(如骨折)、手术和麻醉、中毒或戒断(酒精、毒品)、疼痛等。二、谵妄的病因及危险因素(3)环境因素:噪音、活动受限、居住环境改变、情感打击等。(4)药物因素:以下药物会增加谵妄的发生风险:阿片类药物、苯二氮类药物、非苯二氮类安眠药物、抗组胺药、二氢吡啶类药物、H2受体拮抗剂、部分抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药物等。共识三:谵妄是多种因素导致的神经精神综合征,高龄、认知障碍、衰弱、视听障碍是谵妄常见的易患因素,而脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素以及药物因素均可诱发谵妄的发生;故对谵妄的患者,需积极查找并处理触发因素。三、病理生理机制谵妄的病理生理机制复杂且尚未充分了解。因为谵妄的病因及危险因素众多,临床表现多样,故难以用单一的病理生理机制来解释谵妄的发生和发展过程,推测可能多种病理生理机制与谵妄的发生有关,如神经炎症机制、神经老化、氧化应激、神经递质的失衡、神经内分泌紊乱、褪黑素调节障碍等,不同机制互相补充、部分互有重叠,最终产生神经递质调节障碍和神经网络连接障碍,导致系统整合衰竭,从而出现谵妄症状。其中神经递质失衡机制(如乙酰胆碱、褪黑素缺乏;多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸增多;γ-氨基丁酸、天冬氨酸、五羟色胺的增多或减少)学说在谵妄的发病机制中具有重要作用,是谵妄药物治疗的理论依据。共识四:谵妄的病理生理机制复杂,可能多种神经递质失衡参与其中,是谵妄药物治疗的理论依据。四、谵妄的临床表现及分型▲谵妄的基本特征是急性或亚急性注意力和意识状态的障碍,可以表现为与基础水平明显不同的意识内容损害(注意力下降、定向力差)和意识水平损害(觉醒程度损害),也可有语言障碍、感知及行为障碍,多呈现波动性病程,一般持续数小时至数天。谵妄主要有以下核心表现:(1)注意力障碍:表现为定向、聚焦、持续和变更注意力的能力下降,患者的注意力分散,容易被无关刺激干扰,不能根据询问内容恰当回答或转换话题;(2)意识内容障碍:表现为对环境的定向力减弱,有时对自身状态(如姓名、年龄、职业等)的定向力减弱,同时伴有觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识活动降低的表现,或警醒、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊疗活动等意识状态过度增强的表现;四、谵妄的临床表现及分型(3)混合型谵妄:表现为上述两种谵妄类型交替出现,反复波动;(4)亚综合征型:表现为部分谵妄症状,只符合部分谵妄诊断标准,常被忽视;(5)迁延型或持续型谵妄:相对较少,多见于既往存在认知功能障碍的患者,或谵妄继发于颅内新发病变者。共识五:谵妄为急性或亚急性起病的伴有波动性的注意力和意识内容障碍,往往伴有其他认知障碍和生物节律及情绪障碍;谵妄可分为5个临床亚型,其中活动亢进型最易被发现,混合型谵妄相对较易发现,活动抑制型及亚综合征型常被忽视,迁延型相对较少见。五、辅助检查及诊断大部分谵妄经详细的病史询问及床旁认知检查可初步明确诊断。辅助检查主要用于提高识别率、寻找触发因素。(一)谵妄是一个临床综合征,筛查量表的合理使用可以提高识别率1.意识模糊评估量表(CAM):CAM是目前使用最广泛、最有效的谵妄筛查工具,改良版根据(DSM-Ⅲ)谵妄的诊断标准于1990年编制,适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄。(4)意识状态的改变;诊断必须满足(1)和(2)这2条,且至少满足(3)或(4)其中的1条。与老年医学专家、精神科专家、神经心理专家基于DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ及ICD-10做出的谵妄诊断相对比,CAM具有较高的敏感性(94%~100%)和特异性(90%~95%)。为保证结果的准确性,检查者需经培训后才可以使用该量表。在CAM量表的基础上,还衍生出重症监护室意识模糊评估量表(CAM-ICU),适合患者无法言语配合时使用;中文版3min谵妄诊断量表(3D-CAM)应用于老年患者,敏感度为94.73%、特异度为97.92%,可用于评估内外科老年谵妄患者。对于深度镇静或昏迷患者不能进行谵妄评估。五、辅助检查及诊断2.4A测试(4AT):4AT对警觉性、定向力、注意力、急性改变和波动性病程等4个方面进行评估。评分≥4分为可能谵妄合并/不合并认知损害,1~3分为可能认知功能损害,0分为无谵妄或无严重认知功能损害(确保第4项问题完成的前提下);其敏感性为90%、特异性为84%。4AT目前有12种语言版本(含简体中文版本),经多中心验证,简便易行,不需要特殊培训即可进行。五、辅助检查及诊断3.谵妄评估量表(DRS):临床应用也较广泛,最早于1988年发表后为增加其可重复性,1998年进行修订,适用于经过精神科培训的临床医师,共16个条目,2009年谵妄评估量表-修订版(DRS-R-98)发表中文版,并进行信效度检验,划界分15.5分,灵敏度为89.3%、特异度为96.8%。除以上量表之外,尚有其他筛查工具,但应用相对较少,未进行大样本信效度评价,如简短意识模糊评价量表(bCAM)、记忆谵妄评估量表(MDAS)等。五、辅助检查及诊断(二)触发因素的筛查谵妄是多种原因导致的神经精神综合征,对谵妄患者需行一系列辅助检查以明确触发因素,有助于及早开展相关治疗、改善预后。以下检查是谵妄患者需要常规进行的:(1)血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、动脉血气分析、体液平衡、C-反应蛋白;(2)尿常规,血、尿及体液培养;(3)胸片、心电图等;(4)根据病史及体格检查线索提示的特异性检查以明确病因或触发因素。共识六:推荐CAM、4AT、DRS用于谵妄评估;对未经精神科培训的医护人员,推荐采用4AT量表进行评估,对经过相关培训的人员推荐使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98;对谵妄患者,需进行相应辅助检查,以明确病因或触发因素。五、辅助检查及诊断1.谵妄的诊断标准:目前推荐DSM-Ⅴ谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准,符合5项可以诊断谵妄,见下表。五、辅助检查及诊断2.谵妄的诊断流程:谵妄多见于老年患者,与认知障碍重叠,常伴有视听障碍、活动减退等功能障碍,漏诊率较高。在临床工作中,加强医护教育及谵妄评估量表使用培训,同时结合规范化的诊疗流程有助于提高谵妄诊断率;谵妄的诊疗流程见右图1。共识七:推荐DSM-Ⅴ谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准,加强医护教育及谵妄评估量表使用培训。五、辅助检查及诊断1.谵妄触发因素的治疗:是谵妄治疗的重点,谵妄的触发因素较多,其中感染、疼痛是最常见的诱发因素。对谵妄患者应该:(1)积极寻找感染源,并早期干预,积极治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,避免不必要的置管;(2)常规检查是否存在皮肤压伤、背痛及尿潴留,定期评估疼痛,对不能言语沟通者通过肢体语言、表情等进行评估,对任何怀疑有疼痛的患者均要控制疼痛,避免治疗不足及治疗过度;(3)对谵妄的其他诱因如心脑血管病、营养代谢病等,根据相应诊疗常规进行诊治,积极治疗可治性触发因素,减轻谵妄症状,改善预后六、治疗与预防2.谵妄的对症治疗:(1)非药物治疗:是谵妄尤其是活动抑制型谵妄的首选治疗,非药物治疗内容见表2。六、治疗与预防(2)谵妄的药物治疗:①苯二氮类药物;因可能会诱发谵妄,故除苯二氮类药物戒断或酒精戒断引起的谵妄外,不推荐苯二氮类药物用于治疗谵妄患者的激越行为。②抗精神病药物:氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物。若出现以下情况,考虑使用抗精神病药物,其治疗目的为镇静、控制兴奋躁动和精神病性症状:(1)谵妄伴行为及情感障碍如兴奋、激越、行为紊乱、错觉、幻觉和妄想等导致患者极度痛苦;(2)危及患者或他人安全;六、治疗与预防(3)干扰基本的检查及治疗;(4)非药物治疗无效时。治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮,以上药物宜自小剂量开始,根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量;一般治疗1~2周,谵妄消失2d后可逐渐停药。用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图QT间期及意识水平的改变,治疗后若谵妄症状仍不改善,建议重新评估谵妄的诱因并予以治疗,或随访判断是否存在痴呆。六、治疗与预防共识八:谵妄治疗以触发因素治疗为主,对症治疗首选非药物治疗。大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状可以通过非药物治疗得到改善,不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。对谵妄伴行为及情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗,且非药物治疗无效时,可使用抗精神病药物进行治疗。治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮。以上药物宜自小剂量开始,根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量,一般治疗1~2周,谵妄消失2d后可逐渐停药。六、治疗与预防预防是谵妄干预的核心问题,在高危群体中尤其重要。谵妄的预防可以分为非药物及药物预防两个方面。1.谵妄高危个体的识别:2019年英国国家临床医学研究所(NICE)建议,对新入院患者需进行谵妄风险评估,以下危险因素中有任何一个存在,即为谵妄高危个体:(1)65岁以上;(2)轻度认知功能障碍或痴呆,若认知障碍不肯定,需用标准化的评估手段进行认知功能评价;(3)新发髋部骨折;(4)重症疾病。六、治疗与预防2.谵妄的非药物预防:很多躯体疾病均可导致谵妄,故需对不同危险因素进行多重干预,包括制定睡眠计划、处理容量不足、改善视听觉、尽早康复锻炼、训练定位能力、减停不必要的药物、评估并处理疼痛等。1项系统性回顾研究提示,无论是内科住院患者还是外科住院患者,与常规护理比较,对谵妄的危险因素进