手足口病幻灯课件

手足口病博州人民医院

写在课前的话手足口病（Hand,footandmouthdisease,HFMD）是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。该病分布广泛、无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。传播方式多样，人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

什么是手足口病？

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群的16和EV71型最为常见）引起的一种急性传染病；多发于学龄前儿童，尤其以3岁以下的年龄组发病率最高；其主要临床表现是手、足、口等部位出现斑丘疹、疱疹，重症病例所占比例较小，出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿，以及循环衰竭等；由于手足口病是人类传染病，因此其传染源是现症患者和已经感染者；从传播途径来讲，主要通过消化道、呼吸道和分泌物的密切接触传播。手足口病的病原是由20多种肠道病毒所引起的。从肠道病毒来讲，它属于微小RNA病毒科，病毒没有外壳，属单链RNA病毒（如下面两图所示）。

在25种能够引起手足口病的肠道病毒里面，能够经常见到的，大概有这么多。比如讲像柯萨奇病毒组的，A组的像16、4、5、9、10型等，这些都可能引起手足口病。像B组的2型、5型。肠道病毒71型，在二十多群里面，是最常见发生交替流行的。柯萨奇16型和EV71是最常见的两型。

手足口病流行事件：1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型。1959年将该病命名为“手足口病”。1969年EV71在美国被首次确认。EV71感染与CoxA16感染交替出现，为手足口病的主要病原体。我国于1981年上海首次报道本病。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病爆发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71。一、EV71流行概况

1969年，美国首先分离出EV71。第一次大宗的病例报告是在1975年的保加利亚，共有705例患儿受到感染，其中有149例出现急性驰缓性瘫痪，即“软瘫”。在这705例病人中，有44例患儿死亡。1997年，马来西亚报道了一次爆发流行，大概有2628例患病，其中有39例表现为急性的迟缓性麻痹，或者具有脑膜炎的表现。其中有30多例患儿死亡。随后在1998年，出现129000多例，从台湾某学者一篇报道里面推论，从哨点检测往后推的话，这次流行，其感染人群可能在100万，所以这是很严重的一次流行。其中有405例是重症病例，都具有严重的中枢神经系统受累表现，其中有78例出现死亡，其死亡原因主要是感染之后，出现一种中枢性的、脑性的肺水肿、肺出血。在台湾，大概陆续有4次比较大的爆发，死亡病例200多人。因此，EV71在全球造成的危害相当严重。。

自1999年以来，广东、福建、上海、重庆等地都有手足口病的局部流行。最终确定其中一些是由EV71型感染所导致。目前认为，尤其我国南方地区，EV71是很多地区主要的手足口病病原之一。在阜阳、海南、广州等地，以及其他很多城市都有EV71的爆发流行。此外，我国其它地区也有散发病例报道二、病原学

EV71基因组大概有7408个核苷酸。根据病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异，可将EV71分为A、B、C3个基因型其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型。所以，要看它是否有不同的亚型，原因就是这种不同的亚型其致病性可能会有一定区别。

在25种能够引起手足口病的肠道病毒里面，能够经常见到的，大概有这么多。比如讲像柯萨奇病毒组的，A组的像16、4、5、9、10型等，这些都可能引起手足口病。像B组的2型、5型。肠道病毒71型，在二十多群里面，是最常见发生交替流行的。柯萨奇16型和EV71是最常见的两型。分子流行病原学调查来看，在1970年以前，保加利亚、匈牙利，主要是A群流行。1988年美国、澳大利亚，1994年哥伦比亚，1997年马来西亚的流行主要是B群的流行。对于C群流行，主要在1985年以后，如美国、加拿大、韩国、日本，主要是C群在流行。我国台湾地区，在此流行期间，大概分离到了18株病毒，经过鉴定，大概有17株是C1群的C2亚型，仅1株是B型，因此其分布相对还比较集中。在东南亚地区流行的主要是B3群，这是流行病群不同之处。不同地区不同症状的EV71病毒性疾病的爆发可能与毒株间的差异等因素有关。McMinn等对1999年澳大利亚流行的EV71的VP1基因序列分析，发现属于同一亚型（C2）的分离株中，只表现HFMD的分离株与具神经毒性的分离株的主要区别在于第170位氨基酸的不同，前者为丙氨酸，而后者是缬氨酸。EV71的VP1蛋白的第170位氨基酸是非常保守的，可能正是这一个氨基酸的变化，改变了VP1蛋白的空间结构，导致病毒与受体结合能力下降，从而使其毒力发生根本的改变。理化性质主要包括以下几点：56℃以上高温会失去活性。对乙醚有抵抗力，20％乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性。耐酸：在PH3.5仍然稳定。75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用。对去氯胆酸盐等不敏感。对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质科抑制活性。3、易感人群人群对其普遍易感，但是有些人感染以后，相当大的比例是不发病的，即隐性感染，显性：隐性=1：100。患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿。因为儿童的免疫系统还没有完全发育成熟，免疫力比较弱，因此很容易会感染，会成为现症的病人。成年人则大多已通过隐性感染获得相应抗体。原因可能就是在流行期间，更多的表现为隐性感染，获得了相应的抗体，但是需要注意的是，他们虽未发病，但是却可以作为传染源来感染其他人，尤其是可以感染儿童，导致儿童的发病。不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群反复感染。举例而言，如果某患者感染了柯萨奇A16，但是其仍然还可以再感染EV71，互相没有交叉保护，所以说人得手足口病，可能会反复多次感染。台湾资料：EV71家庭接触传染率为52%（176/339家庭接触）。其中传染率分别为，同胞84%（70/83）；堂表血亲83%（19/23）；父母41%（72/175）；祖父母28%（10/36）；叔叔阿姨等26%（5/19）。通过这组资料来看，通过家庭接触其传染性还是很强的。4、流行病学特征（1）四季均可发病，以夏秋季多见常见于4～9月份。但是最近两年，其流行感染有提前的趋势。（2）分布及广泛，无严格地区性。在任何国家地区，都可能会有此病毒存在，都可能造成这种感染和爆发和流行。（3）常呈爆发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。，当一次爆发之后，此病原在该地可能经常出现散在的病毒，所以在爆发后散发会持续很长时间。在流行期间尤其要注意的就是在儿童的托、幼机构，特别容易发生集体感染。在流行期间，一些托幼机构要进行暂时性停园，就是由于这些机构很容易造成感染。（4）传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。例如在安徽阜阳的一个局部地区在高峰期间，每天报告的新发病例数字，可以达到300甚至500例以上。思考...................................?为什么2岁以下儿童容易罹患EV71型手足口病呢？

由于儿童的免疫系统发育还不完善，同时血脑屏障也不完善，在感染肠道病毒之后，就很容易导致中枢神经受累。由于此病毒的一些靶细胞包括神经细胞，因此会使神经细胞受累，出现脑膜炎、脑炎、脊髓炎，或者脑膜脑炎、脑脊髓炎等，从而会使病人出现相应的一些流行病的表现。因此，从发病机制来讲，其主要表现就是神经系统受累的表现。如果继续发展，其损伤部位是比较广泛的，如脑、大脑实质、脑膜、硬脑膜、软脑膜等，另外还有脊髓。还有一些会侵及脑干，表现为脑干脑炎。有些会侵及生命中枢，如延髓，病人可能会出现中枢性循环衰竭，可能出现颅内高压，继而丘脑损伤，之后会导致大量儿茶酚胺异常增高，从而导致血液动力学改变，即大量体循环的血液涌入到肺循环。在出现这种情况后，会出现肺水肿，此类肺水肿一般称为中枢性的，也有称作神经原性的。另外，当大量血液在冲击肺脏血管、肺脏微血管的时候，会导致血流的流速过快，可能会造成一些血管内皮细胞受损。受损之后，可以使血管内皮的通透性增加，之后，其内部一些蛋白就会渗出。结果就会加重肺水肿。因此，很多病例在EV71感染之后，最终都是死于中枢性的循环衰竭和肺水肿、肺出血。当然在第二阶段，即神经系统受累阶段，如果处理不好，很多病人也可能会死于脑炎、脑疝。如如果病人度过这一难关，基本就没有生命危险，会逐渐康复。当然也有一批病人，可能不能完全康复，可能会有一些后遗症。

如图4所示，病毒从口腔进来之后可能播散，然后造成感染，同时播散到全身，造成一些中枢神经系统感染，造成口腔病变，造成上呼吸道和下呼吸道改变。可以出现上呼吸道炎、下呼吸道炎，也可以出现肺炎和支气管炎，还可以造成皮肤的损伤。有些病毒，如柯萨奇A16，和一些其它肠道病毒，还会造成心脏损伤，如病毒性心肌炎，对于柯萨奇A16感染可以出现以上情况。而EV71感染，目前还没有心肌受累报道，但是肝脏、消化道、肌肉等均可能受累。因此，这类肠道感染可能表现为全身多处受累，以上介绍的是该病的患病机制。

五、EV71感染的临床表现

1、潜伏期一般2～7d，无明显前驱症状。2、主要表现（1）急性起病，发热和/或手足口病（2）口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。因此在临床上可以看到很多婴幼儿，会由于溃疡的破溃而哭闹，由于嗓子痛，会出现拒食。（3）斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。（4）疱疹性咽峡炎。由于气虚的缘故，有一部分病人仅表现为疱疹性咽峡炎。

六、重症病例的临床表现

1、重症病例概况大部分都是很轻的病例，可以发烧或不发烧，伴皮疹，三五天过后基本上无危险。但是有极少数病例的病情会继续发展，表现为神经系统受累，甚至出现心肺衰竭。这类重症病人大致表现为以下几个方面：

3岁以下多见病情进展迅速多在病程2-5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭提示........................................相当一批重症病人，出现皮疹往往比较少。这种情况类似于重度麻疹，所谓出麻疹出的“好”的病人，手足心见疹的，观察到很鲜红的皮疹，出的很好，出的很透，大概出三天，再退三天，自然就度过危险期了。但对于重度麻疹，开始病情很重，麻疹不出来，观察到疹子是若隐若现的状况。对于手足口病也有类似情况，尤其是EV71感染的病人，有时看到皮疹，不久皮疹可能又不明显了，或者只有几枚很细小的疹子，大小可能都不足1毫米。所以，需要注意的是，很多EV71感染的病人，病情越重，其皮疹数量反倒越少，这样就给我们一个警示：对于重症病人，要详细进行查体。、病例分析表1所示为台湾的一组资料，在96个病人中，大概有72个病人具有手足口病症状，占75%，另外有11人，手足无症状，但是出现疱疹性咽峡炎的症状，占11%，这两项总计86%，另外16%没有手足斑丘疹、疱疹表现，也没有口腔的损害。在重症病人表现中，脑炎占41%，其中病理学统计，在脑炎里可以有EV71，也可以有A16。在脑炎加肺水肿，加肺出血这类病例里面，大概有25例占26%，这些病例中，作为病理学调查，没有发现1例柯萨奇A16，基本上都是由EV71所感染所导致的。所以，这种EV71感染，脑损伤之后，病人发生肺水肿、肺出血的情况还是很多的。因此，重症病人出现脑膜炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血，包括有心脏改变、麻痹改变的情况还很多。

表196例EV71重症病例数量比例情况

病例数%脑炎3941脑炎+肺水肿/肺出血2526无菌性脑膜炎1111肺水肿/肺出血1010心肌炎+脑炎22心肌炎11急性驰缓性麻痹+脑炎11急性驰缓性麻痹11其它66如图6所示，这种病理改变被称为神经源性，或者中枢性的，或者也叫脑性肺水肿。教科书上讲，这种肺水肿往往两侧对称，大概呈蝶形分布，是该病典型的肺水肿表现。但是，也有特殊情况，如这个阜阳又很多病例仅表现为右侧，一侧阴影，而对侧相应要好很多，甚至死亡病例中也有许多类似情况，这种所占比例很大（如图7）。提示.............................................在诊断怀疑肺水肿的时候，不光要注意两侧肺，还要注意一侧肺的表现，这也往往是肺水肿表现。例如在阜阳，很多早期病例会被诊断为肺炎，也就是病人的肺片往往表现为一侧的改变，有10000多，20000表现，所以很容易诊断为肺炎，因此通过以上内容，要注意这种情况可能也是肺水肿的表现，而不能简单诊断为肺炎。、实验室检查及诊断

1、实验室检查（1）末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数明显升高。（2）生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnl）血糖升高。（3）脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（4）病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。（5）血清学检查：中和抗体（急性期、恢复期4倍以上升高）。

2、物理学检查（1）胸片：可表现为双肺纹理增多，网络状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影.（2）磁共振：以脑干、脊髓灰质炎损害为主。（3）脑电图：部分病例可表现为弥散性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（4）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变3、诊断（1）临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例出现发热伴手、足、口、臀部斑丘疹、疱疹，部分病例可无发热。重症病例在普通病例临床表现的基础上，还会出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、血糖增高及脑脊液异常，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。需要注意的是，少数重症病例无典型皮疹或无皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。提示..........................................对重症病人，除结合临床特点外，还要结合病原学，或者血清学检查来做出诊断，以免由于过分谨慎、过分重视而将许多非手足口病患者纳入。另外，有些病人没有皮疹，也可能是手足口病患者。通过以下实例说明上述问题。

台湾文献报告EV71分离率（1）手足口或疱疹性咽峡炎门诊病例：48.7%（2）住院存活病例中：75%（3）死亡病例：92%阜阳10例死亡病例EV71核酸检测结果（1）4例有手足口病者3例阳性（2）1例疱疹性咽峡炎者阴性（3）5例无手足口表现者2例阳性，3例阴性

从以上材料可以看出，无皮疹出现的病例，也可能具有相似的临床特点，仍然可能是由EV71细菌感染引起的具有同类病原的患者。

（2）确定诊断在临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断：第一，肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性；第二，分离出肠道病毒，并鉴定出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的其它肠道病毒；第三，血清中和抗体在恢复期比急性期有4倍以上增高。4、鉴别诊断在临床上，一般将手足口病和以下几种疾病进行鉴别：（1）口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染，潜伏期2至18天，一般3至8天。表现为发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指（趾）尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。（2）水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。（3）单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。

思考.........................................?在做出初步诊断之后，有些病人需要留观，有些则需要住院。为什么要留观和住院？另外，在满足什么条件的时候才将病人留观或建议其住院治疗？提示.............................................留观和住院的目的，就是为了及早发现危重症的早期征兆，使病人能够得到及早的干预，避免出现卫生灶。一旦疾病发展到中枢性的呼吸循环衰竭，或者中枢性的肺水肿，那么这种病人的病死率可能在80%以上。因此，早期发现非常重要，因此要密切监视病情变化，采取留观或住院是非常必要的。5、留观、住院指征（1）留观3岁以下婴幼儿，中度以上发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，精神差，病程在4天以内应留观，留观期间密切观察病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（2）住院具备以下情况之一者需住院：精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。肢体抖动或无力、瘫痪。面色苍白、心率增快、末梢循环不良。呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

6、危重病人的高危因素年龄小于3岁持续高热不退精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力高血压或低血压呼吸、心率明显增快外周血白细胞计数明显增高高血糖肌钙蛋白升高应严密观察病情变化

八、治疗

1、治疗原则重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫、抽搐等。对于一般治疗，要注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。在对症治疗时，对发热、呕吐等建议给予中西医结合治疗。此外，对于重症病例在观察时还要看生命体征，如瞳孔变化，浅反射的问题，还有脑脊液的改变，末梢循环，毛细血管再充盈度。有条件可能注意静脉压，有所监护，可能要做血细胞，包括血糖、胸片、核磁共振等。

2、神经系统受累首先，降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。其次，静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。另外，要酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量为：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。其他对症治疗也同样重要，如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那水合氯醛等）。在整个过程中要严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。具体要观察病人的呼吸情况、心率、血压、白细胞、血糖等情况。思考...........................................?如果病情比较严重，病人仍然会出现呼吸频率浅促的情况，这时，病人有可能已经进入心肺衰竭阶段。一旦出现这种严重的情况，应该具体采取哪些措施？3、心肺衰竭阶段1.保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。及时气管插管使用正压机械通气，建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS＜8分、休克复苏无效。2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持＞93%，MBP保持＞65mmHg。3.降温：对于高热病例给予物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。

5.建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～