卫生局抗菌药物合理应用讲稿课件

抗菌药物临床应用管理及合理应用良乡医院吕世臣主要内容第一部分：卫生部84号令第二部分：抗菌药物分类及特点第三部分：抗菌药物的临床合理应用《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）史上最严”的《抗菌药物临床应用管理办法》于8月1日正式实施什么是抗菌药物第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物的分级管理第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：医院组织与管理第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。医院抗菌药物的管理机构第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。二级以上的医院………….

其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。医疗机构抗菌药物目录制订第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。一品两规第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。抗菌药物目录的调整第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。临时采购第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。临时采购医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。如何取得抗菌药物处方权第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。抗菌药物处方权授权的取得其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。加强抗菌药物的合理使用第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。静脉使用抗菌药物资质的获得第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。监督与监控第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。监督与监控第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。考核第四十三条卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。处罚第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。法律责任第五十二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理。处罚第五十四条未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。抗菌药物的分类与特点抗菌药物的分类及作用特点

（一）生物活分类1、抗G+球菌抗菌药物2、抗G-杆菌抗菌药物3、广谱抗菌药物4、抗结核分支杆菌抗菌药物5、抗厌氧菌抗菌药物6、β—内酰胺酶抑制剂等抗菌药物的分类及作用特点（二）按化学结构分类1、β—内酰胺类抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类，碳青霉烯类等。2、氨基糖苷类3、喹诺酮类4、大环内酯类5、肽类抗菌药物5、四环素类／林可霉素类6、磺胺类/硝基呋喃类7、另类：磷霉素类、呋西地酸青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般“不宜与抑菌剂合用”

2、用药前应常规做皮试

3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大．该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24h有60％时间超过MIC．青霉素类的分类青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、阿洛西林）头孢菌素类的特点及合理应用

1、头孢菌素类为杀菌剂

2、抑制细菌细胞壁合成

3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代（五代）4、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强临床常用的头孢菌素类第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。第一代头孢菌素的特点1、对G+

菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+

菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低三代头孢菌素特点1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用4、体内分布较广，组织通透性较好第四代头孢菌素1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+

菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想头孢菌素类的不良反应1、变态反应：2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能障碍3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系统毒性6、“醉酒样”反应头孢菌素类药物的注意事项

1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10％左右）；2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、分四代第一代：已少用。第二代：主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药1～2次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物第三代、第四代第三代：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、洛美沙星等。第四代：加替沙星等临床上可用于各种感染的治疗。喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少本品的口服吸收，不宜合用。喹诺酮类的不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。大环内酯类抗菌药物1、作用机理：阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+

菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、不良反应：(1)肝毒性。(2)局部刺激不宜肌内注射，静脉滴注速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡氨基糖苷类抗菌药物抗菌机理：阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性剂量或浓度依赖型抗感染药物，可每日给药1次

氨基糖苷类抗菌药物变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试;与β内酰胺类抗菌药物联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇氨基糖苷类抗菌药物与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物联合应用，中毒可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。抗菌药物的临床合理应用不同病情选择不同的给药方案

1）轻、中度感染（1）三天方案（2）五天方案2）重度感染

(如:CAP的序贯疗法)抗菌药物的药代动力学PK

一、吸收

一般口服后1-2h;肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。口服不吸收或甚少吸收的药物：氨基糖苷类多粘菌素类万古霉素两性霉素B

多数头孢类口服吸收很少一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高,血药物浓度为MIC的2-10倍。组织和体液药浓度达到有效水平

CSF浓度高:

青霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、INH、磺胺类、甲硝唑等。无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能达到抑菌水平者：苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷类、酮康唑。二、分布

许多药物在体内经肝脏或其他组织器官（如胃、肺、肠粘膜等）的药物转化酶作用。第1步，可通过氧化、还原或水解，使多数药物灭活，少数反而活化；第2步，与体内物质结合后使活性降低，极性增高，而有利于排出体外。部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失。代谢后活性明显减低者：头孢噻肟、磺胺药、INH等。

三、代谢

四、排泄大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出；尚可分泌至唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁中。青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄。由肾排泄，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍.胆汁浓度高：头孢曲松、头孢哌酮、大环内酯、利福平胆汁中达一定浓度：氨基糖苷类、氨苄西林、哌拉西林等。胆汁浓度低：万古霉素、多粘、氯霉素粪便:大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的氨基糖苷类。另外，氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂（而非减量）。骨浓度高:克林（安全性）、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类（青少年）。前列腺浓度高:氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZco。全身应用抗生素后浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度50-100%，通常不需局部用药（厚壁脓肿除外）。可透胎盘屏障的药物有:氨基糖苷类、四环素、磺胺药、氟喹诺酮。抗生素如未依据PK/PD特性应用将导致的后果1、难以获得满意的治疗效果；2、治疗过程中出现毒、副作用的机率增3、诱导耐药发生的机会增加避免误区A.重视病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.多次送检4.分离菌鉴定到种5.进行药敏实验

B.了解感染部位、特点、经验用药1.

感染部位2.临床特点3.前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染

C.关注病原菌耐药现状了解天然耐药菌2.据培养与药敏结果选药3.及时了解科室、医院细菌耐药情况4.关注细菌耐药动态天然耐药菌

支原体衣原体立克次体:作用于细胞壁药物耐药

肺炎链球菌:丁胺卡那

耐药肠球菌属:头孢菌素类耐药硫咪除外产单核李斯特菌:头孢菌素类耐药沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、1，2代头孢耐药

克柔、光滑、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌:氟康唑耐药毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐药土曲霉两性霉素B耐药隐球菌卡泊芬净米卡芬净耐药

D.熟悉抗菌药物

1.抗菌活性：

2.PK/PD特性：

3.适应证：

4.不良反应：毒性反应