医院药房调剂工作差错分析与防范措施

医院药房调剂工作差错分析与防范办法.07.12医院药房调剂工作差错分析与防范措施第1页药品调剂工作主要性药品调剂工作主要性医疗纠纷原因之一医疗服务重要步骤影响药房和医院形象医院药房调剂工作差错分析与防范措施第2页定义药师在调剂发药过程中发生差错，其结果是造成患者取得药品与医生处方开具药品不符，或药师所写使用方法用量与医生处方中不一致，而致患者用药不妥。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第3页差错是不可防止客观上，差错只能尽可能降低，人为错误不可防止。

美国一个组织研究结果显示：药房调剂差错率普通为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中8%被病人阻止（0.06%），即便如此，因为调剂差错造成对病人伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生损害结果和严重程度难以预料。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第4页调剂差错内容零拆药品不规范管理品种、规格、数量、剂型差错医嘱差错未审出、未更改误发他人药品用药指导错误、使用方法用量书写错误使用方法用量签粘贴错误不合理处方未发觉发出过期变质药品或效期内不能用完药品

不合理处方未发觉医院药房调剂工作差错分析与防范措施第5页造成差错原因

药品

设备

环境

药师

方法及管理医院药房调剂工作差错分析与防范措施第6页

药品原因

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第7页

药名相同

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第8页

药名相同（听似）

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第9页

同名不一样剂型

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第10页

包装相同

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第11页

包装相同

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第12页

一品多规

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第13页

拆零后药品后不易分辨

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第14页设备原因打印机故障引发打印字体太淡或含糊不清。设备收费处重新录入处方犯错，后台清单、电脑与处方不符医院药房调剂工作差错分析与防范措施第15页环境原因医院药房调剂工作差错分析与防范措施第16页药师原因医院药房调剂工作差错分析与防范措施第17页习惯性思维1药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重合堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。2因为发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。3被混放在其它药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检验。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第18页注意力不集中包含生病，休息不好，疲劳。当前常见就是疲劳。处理私人事务；接听电话；处理其它工作；应对病人问询。高峰期排队引发急躁情绪；疲劳引发倦怠情绪；经过长时间繁琐单调工作引发厌烦情绪；无理取闹病人引发愤恨情绪；对本身工作前途消极情绪；将个人情绪带到工作中等。调配被打断身体原因情绪原因医院药房调剂工作差错分析与防范措施第19页业务技术不熟业务技术不熟服药时间不对用药途径不清易混同药名造成处方差错

剂量不清医院药房调剂工作差错分析与防范措施第20页不严格审查处方，见方就发药处方不清楚，预计发药，最终发错药发药时凭经验，颜色大小相同，摆放相邻不经医生同意，随意更改处方发药把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中责任心不强医院药房调剂工作差错分析与防范措施第21页方法及管理一人同时拿多人药品一个人药品被多人拿新进药品未及时通知退药过程中出现错误调剂出现差错医院药房调剂工作差错分析与防范措施第22页差错预防药师设备药品方法及管理调剂严格执行四查十对制度；情绪产生波动时及时调整；出现差错马上纠正并上报，总结原因改进办法。时刻保有对病人用药安全责任心设备出现故障时及时修理更换，并有备用设备。音似形似一品多规等药品分开摆放并贴上标示警示，拆零药品后有单独存放地点防止一人同时拿多人药品、一个人药品被多人拿现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定时考评医院药房调剂工作差错分析与防范措施第23页

固化给药路径，杜绝严重不合理用药与用药错误

医院药房调剂工作差错分析与防范措施第24页

建立微信工作群

对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第25页预防差错对策（一）加强职业道德教育，增强责任感充分认识到调剂差错给患者造成危害主动参加各项业务学习和培训经过各种形式继续教育提升业务能力增强审方水平医院药房调剂工作差错分析与防范措施第26页预防差错对策（三）本身心理调整和自我减压

学会自我心理调整，养成乐观主动态度平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中在工作中一直保持轻松愉快心情医院药房调剂工作差错分析与防范措施第27页预防差错对策（四）医院要求和门诊量规模增加配置药房工作人员合理排班,防止长时间工作带来疲劳组内能够安排一些适合文体活动，创造友好融洽良好工作习惯工作台面整齐有序不带与工作无关物品，不谈论与工作无关话题正确地粘贴标签，书写使用方法用量简单易懂发药给患者时，大声地叫患者姓名医院药房调剂工作差错分析与防范措施第28页预防差错对策（五）

以轻松愉快心情，微笑服务，也能够是预防差错对策医院药房调剂工作差错分析与防范措施第29页预防差错对策（六）整齐有序杂乱无章医院药房调剂工作差错分析与防范措施第30页小结1、调剂错误直接影响患者治疗，严重者可使患者致残、致死，造成医患矛盾增加。2、不论取药、发药、退药任何一个步骤都必须严格恪守调剂流程，最大程度地降低调剂差错发生。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第31页有一个著名创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则，海恩法则指出：每一起严重事故背后，必定有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强调两点:一是事故发生是量积累结果;二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是能够预防）可见药房管理和工作人员敬业、专业，规章制度和操作规范制订和执行，树立安全意识和对病人责任感多么主要。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第32页总结

总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致工作，是医疗服务主要步骤。要求药师具备良好工作作风，爱岗敬业，认真细致工作态度和过硬专业水平，时刻把病患者安危放在心上。把调剂差错发生率降到最低，确保患者用药安全有效。医院药房调剂工作差错分析与防范措施第33页ThankYou!医院药房调剂工作差错分析与防范措施第34页

11、人生一些障碍，你是逃不掉。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量埋怨。寻求抚慰也无济于事，还徒增了他人烦恼。

13、认识到我们所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我前面。努力追寻它们，为了那一瞬间同时，这就是感人生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中降低你收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你结果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：能够缺钱，但不能缺德;能够失言，但不能失信;能够倒下，但不能跪下;能够求名，但不能盗名;能够低落，但不能堕落;能够放松，但不能放纵;能够虚荣，但不能虚伪;能够平凡，但不能平庸;能够浪漫，但不能浪荡;能够生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量电影，坐下来静静观赏，去发觉生命中真正主要东西。

18、在人生舞台上，当有些人愿意在台下陪你度过无数个没有未来夜时，你就更想展现精彩绝伦自己。希望每个被努力支撑灵魂能吸引更多人同行。

19、主动人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过寂寞、洒过汗水、流过眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太轻易被外界气氛所感染，被他人情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于他人，唯一能够埋怨，只是不够努力自己。

3、大约是没有了当初那种毫无顾虑勇气，才变成现在所谓成熟稳重样子。

4、世界上只有想不通人，没有走不通路。将帅坚强意志，就像城市主要街道聚集点上方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出地位。

5、世上最美好事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母依然健康。

6、没什么可怕，大家都一样，在试探中不停前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最终一颗才发觉。有些事一开始就是错，可只有到最终才不得不认可。

8、世上事，只要肯专心去学，没有一件是太晚。要一直保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去埋怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、失败不可怕，可怕是从来没有努力过，还怡然自得地抚慰自己，连一点点后悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，他人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会成长。

13、要相信，这个世界上永远能够依靠只有你自己。所以，管他人怎么看，坚持自己坚持，直到坚持不下去为止。

14、可能你想要未来在他人眼里不值一提，可能你已经很努力了可还是有些人不满意，可能你理想离你距离从来没有拉近过......但请你继续向前走，因为他人看不到你努力，你却一直看得见自己。

15、全部辉煌和伟大，一定伴伴随挫折和跌倒；全部风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水脚印。

16、成功反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。

17、没有一件事情能够一下子把你打垮，也不会有一件事情能够让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积过程。

18、努力可能不