甲状腺结节诊治多学科协作

甲状腺结节诊治

-多学科协作甲状腺结节诊治多学科协作第1页临床病例患者XX，女，18岁,因“颈部增粗10余年”入院。患者10余年前发觉颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心悸，无声音嘶哑，未行诊治。7天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节，门诊以“甲状腺占位”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无显著异常改变。既往无特殊病史。其弟弟患甲状腺乳头状癌。体格检验：T36.2℃，BP120/60mmHg。甲状腺Ⅱ度肿大，质韧。右叶可触及约2x2cm大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞咽上下活动，无触痛；甲状腺听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/min,节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。手颤（-），双下肢无水肿。甲状腺结节诊治多学科协作第2页彩色多谱勒超声检验：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。CT：甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。

甲状腺功效：FT32.51pg/ml,FT415.19pmol/L,TSH2.170uIU/ml,ATG126.80IU/ml↑,ATPO5.80IU/ml。

临床病例甲状腺结节诊治多学科协作第3页临床病例

患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺FNA结果判读？怎样深入处理？甲状腺结节诊治多学科协作第4页甲状腺结节诊疗—依赖多学科协作多学科视角？？合作：内分泌科影像学科外科核医学科甲状腺结节诊治多学科协作第5页甲状腺结节是甲状腺最常见一个病症，可表现在各种甲状腺疾病上，包含甲状腺退行性变、炎症、本身免疫性甲状腺疾病等尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发觉非触及：20-60%甲状腺结节恶性率：5%左右多数无症状概述

甲状腺瘤单纯性结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺囊性病变良性结节（95%）甲状腺癌恶性结节（5%）甲状腺结节诊治多学科协作第6页甲状腺功效检验血清TPOAb、TG、TGAb及降钙素概述

辅助检验细针穿刺（FNAC）：可靠、相对准确，判别良恶性结节及炎性改变超声：诊疗、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲状腺穿刺应用范围和辅助穿刺定位MRI和CT检验：评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值甲状腺核素扫描：“冷结节”恶性率5％～8％甲状腺结节诊治多学科协作第7页甲状腺结节诊治

-多学科协作内科医生视角-FNA甲状腺结节诊治多学科协作第8页内科医生视角-FNA

细针穿刺有利于诊疗疾病甲状腺结节诊治多学科协作第9页FNA齐鲁医院内分泌科当前已进行1万余例甲状腺细针穿刺活检，其中桥本甲状腺炎约30%左右，其它良性结节约60%，恶性结节约占3%甲状腺结节诊治多学科协作第10页正常细胞成份包含：片状分布滤泡细胞；胶质；炎性细胞较少见；出血背景；

甲状腺细针穿刺细胞学甲状腺结节诊治多学科协作第11页甲状腺良性结节良性结节FNA涂片特点：镜下可见滤泡细胞片状分布细胞大小基本一致，形态规则细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胶质丰富甲状腺结节诊治多学科协作第12页Graves病Graves病FNA特点：镜下可见大量滤泡细胞，片状分布细胞核较大，形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胞浆丰富，提醒功效旺盛背景可有多少不等红细胞甲状腺结节诊治多学科协作第13页亚急性甲状腺炎

可见多核巨细胞（插入胶质）细胞涂片特点：滤泡细胞成簇样排列滤泡细胞呈退行性变细胞核可大小不一，核染色质疏松可见淋巴及中性粒细胞可见多核巨细胞（特征性）甲状腺结节诊治多学科协作第14页急性化脓性甲状腺炎FNA特点：抽吸物乳白色脓性液体镜下大量脓细胞和细胞碎屑临床少见症状显著-红肿热痛脓细胞甲状腺结节诊治多学科协作第15页桥本性甲状腺炎桥本甲状腺炎FNA特点：滤泡上皮细胞成团或散在分布，胞核圆形或卵圆形，大小不一，染色质不均匀，颗粒粗大退行性变细胞多见可见到嗜酸性变(Hurthle)细胞和异型性变细胞有中、大量淋巴细胞浸润，可浸润甲状腺滤泡上皮细胞团内可伴有少许浆细胞浸润..甲状腺结节诊治多学科协作第16页甲状腺囊肿巨噬源泡沫细胞甲状腺囊肿FNA特点：抽吸出液体特征是大量巨噬细胞（包含噬含铁血黄素巨噬细胞）背景可见陈旧红细胞和细胞碎片囊肿多为良性若囊肿直径大于4cm且穿刺出血性积液时应高度警觉恶性可能甲状腺结节诊治多学科协作第17页富于细胞而胶质稀少：滤泡上皮细胞成份占优势是乳头状

癌经典细胞学表现细胞排列拥挤、极性紊乱：胞核常呈

无序排列，而且拥挤、重合增大卵圆形核：比正常滤泡细胞核

大2-3倍乳头状癌涂片特征

甲状腺结节诊治多学科协作第18页染色质：苍白、细致，分布均匀纵形核沟：核膜显著内折而形成核沟，核沟常平行于乳头状癌卵圆形核长轴，展现“咖啡豆”样外观偏位小核仁乳头状癌涂片特征

甲状腺结节诊治多学科协作第19页“鳞样”细胞：细胞胞质丰富、红染，近核处染色较深，朝向胞膜逐步变淡，使得胞膜更显清楚，可见于20%-40%乳头状癌沙砾体：同心性分层状经典沙砾时，

应仔细查找含有乳头状癌核特征性

滤泡上皮细胞浓染粘稠胶质乳头状癌涂片特征

甲状腺结节诊治多学科协作第20页乳头状癌涂片特征-核内假包涵体假包涵体细胞学诊疗标准：多数位于滤泡上皮细胞核内多数为规则圆形有核膜包绕，内缘清楚染色质沿外缘浓集染色特征与胞质相同核内假包涵体核内假包涵体是因为核膜内陷，部分胞质牵拉入胞核区域所形成，而非真正核内包涵体核内假包涵体高度提醒乳头状癌甲状腺结节诊治多学科协作第21页细胞涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞含量丰富、排列紊乱细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重合，可见核内假包涵体及显著核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白胞浆量中等核内假包涵体乳头状癌甲状腺结节诊治多学科协作第22页乳头状癌高倍镜下展现诊疗性核特征，是乳头状癌诊疗主要依据核重合、拥挤核染色质呈细颗粒状，核仁易见可见核沟核内假包涵体甲状腺结节诊治多学科协作第23页髓样癌细胞涣散，核圆形及卵圆形，胞质浅染，胞界不清突出特征是：核染色质呈“椒盐样”（染色质粗块状，其间有透亮区）还可见核内淀粉样物，显著核仁核染色质呈“椒盐样”临床特征？细胞涂片特点：

甲状腺结节诊治多学科协作第24页未分化癌穿刺样本细胞丰富，细胞单个散在或不规则成群存在三种间变细胞：梭形细胞、巨细胞及鳞状细胞背景为坏死碎片、无核细胞及炎性细胞可行CK、CEA及TG等免疫标识证实是否起源于甲状腺滤泡上皮

临床特征？细胞涂片特点：

甲状腺结节诊治多学科协作第25页滤泡状癌临床特征FNA细胞涂片:甲状腺滤泡状癌主要病理特征是侵润血管，其特征在细胞学形态中却不能展现FNA不能确诊甲状腺滤泡癌主要原因甲状腺结节诊治多学科协作第26页甲状腺结节FNA诊疗流程甲状腺结节诊治多学科协作第27页回到病例此患者FNA涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重合，可见假包涵体及显著核仁，染色质粉尘状，核淡染胞浆量中等提醒：甲状腺恶性病变甲状腺结节诊治多学科协作第28页甲状腺结节诊治

-多学科协作影像学医生视角-甲状腺B超甲状腺结节诊治多学科协作第29页AACE指南认为，高分辨率超声检验（US）、敏感促甲状腺素（TSH）测定和细针穿刺抽吸（FNA）活检是诊疗甲状腺结节基础；甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节部位、数目、大小、形态、结构、特征及对周围组织侵犯情况；影像学医生视角-甲状腺B超

甲状腺结节诊治多学科协作第30页甲状腺腺瘤B超特点1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜2、内部呈均匀、密集光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点3、边缘多可见“晕环征”甲状腺结节诊治多学科协作第31页4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变5、彩色多普勒血流成像：周围可见较丰富血流信号，呈“花环”征甲状腺腺瘤B超特点甲状腺结节诊治多学科协作第32页甲状腺癌超声表现癌肿边界：多数甲状腺癌表现为边界含糊、不整齐；癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周围均可见较为丰富血流信号；甲状腺癌出现钙化多见：通常为砂粒样钙化,呈散在性或不足分布于癌肿内部,小于1-2m,后方声影可有可无；大多数癌肿为实性不均质低回声区；癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无改变；约半数甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移；若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉,表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回声线中止；甲状腺结节诊治多学科协作第33页超声恶性结节特征微小钙化边缘不规则结节内血流紊乱前后径和横径比值≥1实性低回声缺乏晕环征腺体外延伸

侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中；颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变；淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱；三者提醒恶性病变特异性高，均达80％以上，但敏感性较低，在29.0％-77.5％不等甲状腺结节诊治多学科协作第34页恶性结节实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌可能性很大甲状腺结节诊治多学科协作第35页在超声检验过程中，对于符合以下情况结节提议行FNA活检：①直径大于10mm实性低回声结节。②超声检验怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移任何大小甲状腺结节。③儿童或青春期有颈部放射线接触史患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰原因情况下所测降钙素水平升高者。④直径虽小于10mm，但超声检验发觉有与恶性病变相关征象[低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱]结节。

AACE/AME/ETA甲状腺结节指南甲状腺结节诊治多学科协作第36页回到病例提醒：甲状腺恶性病变彩色多谱勒超声检验：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。甲状腺结节诊治多学科协作第37页甲状腺结节诊治

-多学科协作外科医生视角-手术治疗甲状腺结节诊治多学科协作第38页普通来说，仅需要对直径>1cm结节进行评定以下情况即使结节<1cm也需主动评定超声结果可疑或伴有淋巴结病变头颈部放射线照射史甲状腺癌家族史PET-CT扫描阳性发觉甲状腺结节评定甲状腺结节诊治多学科协作第39页甲状腺结节评定良性和恶性结节生长速度没有显著差异结节长大并不是恶性病变标志，而是再次行FNA指证。结节直径增加20%同时在两个或两个以上方位增加最少2mm，相当于结节体积增加了50%。测定降钙素有利于早期筛查甲状腺髓样癌甲状腺结节诊治多学科协作第40页分化型甲状腺癌起始手术治疗目标手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结最大程度降低治疗相关病死率对肿瘤进行准确分期术后选择适当初机进行131I治疗术后医师长久准确监控疾病复发最大程度降低肿瘤复发和转移风险甲状腺结节诊治多学科协作第41页甲状腺癌手术方式一侧腺叶加峡部切除并发症少,不会发生甲状旁腺功效低下大多数残留灶可终年处于隐匿状态，复发再手术率低再手术不困难，其并发症并不高甲状腺全切或近全切最大程度地确保切除可能存在微小病灶便于术后放射性碘治疗和监测TG可防止再次手术及其弊端腺叶、峡部及对侧大部切除甲状腺结节诊治多学科协作第42页分化型甲状腺癌手术范围美国甲状腺协会指南患侧甲状腺、峡部切除术肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移甲状腺近全或全切术肿瘤大于1cm或多发结节，局部或远处转移年纪大于45岁，一级亲属有DTC病史甲状腺结节诊治多学科协作第43页分化型甲状腺癌淋巴清扫范围美国甲状腺协会指南不行淋巴结清扫滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累PTC仅清扫中央区淋巴结乳头状癌或怀疑为Hürthle癌中央区+颈外侧区清扫证实该区有转移或临床、影像学提醒有转移甲状腺结节诊治多学科协作第44页甲状腺手术并发症最主要并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功效减退甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%和2.6%

甲状腺结节诊治多学科协作第45页回到病例主诉：颈前区疼痛并压迫感4天查体：右侧甲状腺3×2cm大小质硬肿物，边界不清。双侧颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约2×1cm质硬。辅助检验：Ｂ超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋巴结肿大FNA：甲状腺乳头状癌手术：甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术甲状腺结节诊治多学科协作第46页甲状腺结节诊治

-多学科协作核医学科医生视角-术后I131治疗甲状腺结节诊治多学科协作第47页131I是放射性核素，半衰期8天，释放β（90%）和γ（10%）射线β射线在组织内射程仅2-3mm，利用其抑制、杀灭癌组织乳头状甲状腺癌转移灶对放疗、化疗均不敏感，但能够摄取浓聚131I，在甲状腺去除后转移灶摄碘能力增强I131治疗疗效同131I摄取浓聚量成正比术后I131治疗

甲状腺结节诊治多学科协作第48页

1、乳头状癌原发灶已切除，但已累及甲状腺包膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺部、骨骼者2、已明确转移且不能手术切除3、Tg升高4、术后残留癌组织、术后复发及131I治疗后复发131I治疗适应症甲状腺结节诊治多学科协作第49页131I治疗禁忌症

（1）妊娠期妇女而不愿终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功效严重损害，WBC<3.0X109/L者。（4）甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄131I功效者。甲状腺结节诊治多学科协作第50页治疗前准备（一）尽可能切除原发灶、转移灶及甲状腺组织使内源性TSH生高，促使80%以上病灶浓聚131I，也有利于转移灶定位；正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手术，可131I去除；可提升TG对疗效检测，利于全身显像检验随访；（二）禁忌影响摄碘药品及食物停服T43～6周药品：碘甘油、碘酊；食物：海带、紫菜、卷心菜等禁4～6周X线检验含碘增强剂禁3个月甲状腺结节诊治多学科协作第51页（三）治疗前131I全身显像诊疗显像可引发癌组织对131I顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段时间内降低或不摄取131I），故假如作显像，剂量应＜3mCi重复治疗可依据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊疗（四）首次131I治疗应预防出现局部水肿残留甲状腺组织较多者、在治疗前2天服用强松5mg，tid，连服7～10天（五）提升病灶摄131I能力停T43～6周（TSH＞30）维甲酸碳酸锂治疗前准备甲状腺结节诊治多学科协作第52页治疗剂量普通首次剂量80～100mCi。以后间隔3～6个月治疗一次，每次120～250mCi，治疗至病灶不再摄取131I依据部位（颈淋巴结、局部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次由小到大依据显像情况、131I体内有效半衰期、TG、TSH、副反应、并发症等综合权衡，酌量加减及治疗间隔和随访时间总剂量：有600mCi，有800之说，有主张不限量者甲状腺结节诊治多学科协作第53页TSH抑制治疗ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南甲状腺结节诊治多学科协作第54页服131I治疗后处理乏力、头晕、食欲不振、恶心等，普通能自行缓解少数可发生腮腺炎，腮腺肿胀、疼痛、口干等，可含VitC等缓解症状甲状腺张痛、紧束感、偶有发烧、唾液腺肿胀等，对症处理后均可缓解残留甲状腺较多者可出现急性喉头水肿，轻者激素加冷敷，严重者送急症处理甲状腺结节诊治多学科协作第55页复发与转移监测Tg测定敏感性55%～78%，特异性70%～78%，微小病灶或转移灶细胞分化低都可产生假阴性服用甲状腺素情况下Tg＞1.0μg应考虑停甲状腺素深入测定观察如Tg＞10μg其它均阴性，仍高度提醒有弥散微小转移灶，是131I治疗指证超声、X线观察颈、胸部淋巴结数量、大小改变及其血供情况131IECT全身显像18F-FDGPET-CT显像：①Tg阳性而131I扫描阴性；②对于分化差甲状腺癌或Hurthle细胞癌进行分期评价；③对于高危、病情进展快速、有远处转移患者进行预后评价；④进行治疗后疗效平价。甲状腺结节诊治多学科协作第56页远期并发症骨髓抑制：轻度可逆性，无需特殊处理，需考虑再次治疗间隔时间及剂量肺纤维化：少见，广泛肺转移、肺内摄131I率高、重复大剂量者需注意白血病：发生率＜正常人群生育问题：与普通人群无差异甲癌术后长久甲状腺素替换治疗甲状腺结节诊治多学科协作第57页甲状腺结节诊治

-多学科协作小