妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的早期诊断与处理 - 副本

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断与处理

陕西省人民医院张雅AASLD1妊娠合并肝脏功能损害的类型妊娠特发性肝脏疾病1.妊娠期胆汁淤积症2.妊娠合并急性脂肪肝3.妊高症HELLP综合征4.妊娠剧吐肝损害妊娠合并肝脏疾病1.妊娠合并肝炎2.妊娠合并肝硬化AASLD2什么是肝衰竭？肝衰竭（liverfailure）是指多种因素引起的肝脏细胞严重损害，导致其合成、解毒、生物转化功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等主要表现为特征的临床综合征，分为急性（acuteliverfailure）、亚急性（subacuteliverfailure）、慢性肝衰竭（chronicliverfailure）。AASLD3妊娠合并肝衰竭的诊断要点急性和亚急性肝衰竭是指肝脏功能急剧减退导致的以黄疸、凝血功能减退、肝性脑病为主要表现的临床综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能减退、肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。实验室指标：1.高胆红素血症；2.胆酶分离；3.凝血酶原活动度（PTA）：PTA=(0.4*PT对照值）/（PT-(0.6*PT对照值））低限值以下；4.胆固醇过低；5.不一定所有症状同时出现；AASLD4妊娠晚期肝病的临床特征三者之间可有症状重叠，例如40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿）少患者尚可有HELLP综合征的实验室改变。AASLD5HELLP综合征伴有肝损害的重度子痫前期/子痫妊娠期急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝AFLP

（Acutefattyliverofpregnancy)是一种少见的(1/13328～15900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。近年发病率明显提高（1993-2003发生3例，死亡2例，2003－2006发生8例死亡2例）多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.病因未明.AASLD6AFLP肝脏大体结构无明显变化。光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁淤积等组织学改变也较常见.可合并肝细胞坏死AASLD7AFLP电镜检查，脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础AASLD8脂肪肝的诊断标准（影像学）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝AASLD9B超诊断脂肪肝的诊断标准（影像学）肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1AASLD10CT诊断脂肪肝的病理改变AASLD11大泡性脂变AFLP小泡性脂变MI肿胀，深染色绒絮状小体

AASLD12核质水肿，稀疏，核不规则中性脂肪颗粒脂脂体AASLD13粗面内脂网破裂呈短管状窦壁上的胶元纤维沉积细胞间隙增宽AASLD14肝细胞核严重变形深染提示凝固性坏死发生AFLP临床表现

约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。外周血粒细胞明显增高、血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现，可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现，弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。严重出血常见，少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭

AASLD15诊断1（临床症状）妊娠后期发病，多见于初次妊娠、妊娠期高血压疾病、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊娠期高血压疾病起病急,常以恶心、呕吐，上腹痛为首发症状，迅速出现黄疸并进行加深，可伴有不同程度的高血压，易与子痫前期混淆短期内出现肝、肾功能衰竭，多伴DIC，心、脑、胰等脏器的脂肪性病变严重者可发生MODSAASLD16诊断2（实验室指标）血常规，外周血白细胞计数升高，可达（15.0～30.0）×109/L，出现中毒颗粒，并见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板。血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200μmol/L；血转氨酶轻度或中度升高，ALT不超过300U/L，有酶—胆分离现象；血碱性磷酸酶明显升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一个显著特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10倍。AASLD17诊断2（实验室指标）凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前就存在。尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。AASLD18诊断3（影像学指标）影像学检查

B超见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。AASLD19诊断4（病理学指标）病理学检查

是确诊AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活检。①光镜观察

肝组织学的典型改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶中央静脉附近的肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍位于细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润。HE染色下，肝细胞呈气球样变，是本病最早的形态学改变，肝窦内可见嗜酸性小体。如肝细胞受损严重，则出现明显的坏死和炎症反应。②电镜检查

电镜下可见线粒体明显肿大，出现破裂、疏松和嵴减少，并见类结晶包涵体。滑面和粗面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀。AASLD20发病机制

与线粒体内脂肪酸β氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。先天性线粒体内脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或大泡性脂肪变性

AASLD21鉴别诊断急性重症病毒性肝炎

肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性（包括肝炎病毒的抗原和抗体检测）；转氨酶极度升高，往往>1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。AASLD22AASLD23妊娠期肝内胆汁淤积

娠娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高。而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。AASLD24妊娠期高血压疾病肝损和HELLP综合征AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管重吸收障碍导致水钠潴留，出现恶心、呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等类似于妊娠期高血压疾病的表现。同时重症妊娠期高血压疾病亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍。当进一步发展，出现HELLP综合征时，其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。故两者之间的鉴别一定要相当重视。AASLD25

妊娠期高血压疾病先兆子痫和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标致，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。妊高征先兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病，肝脏组织学检查示门脉周围出血、肝血窦中纤维蛋白沉积、肝细胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润，肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子（TNF）和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致，均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。AASLD26并发症AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。AASLD27产科处理立即终止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产.至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分娩.出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗，肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植

AASLD28治疗一般治疗

卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。换血或血浆置换

血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。成分输血

大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。AASLD29保肝治疗

维生素C、支链氨基酸（六合氨基酸）、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。肾上腺皮质激素

短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200～300mg静滴。根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液pH>5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可用透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感染。

AASLD30病情治疗妊娠期急性脂肪肝处理时间的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺有危险，不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。AASLD31预后1972年前，AFLP的病死率高达92%，现大为改善,决定于及时发现及时正确的处理.常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS。绝大多数于分娩后症状及肝功能恢复正常，不遗留永久性肝病的后遗症，可再次妊娠偶有复发－－加强监护!!.AASLD32围产儿问题随对AFLP的积极处置改善了胎儿的预后，但胎儿病死率仍在40%~50%左右婴儿出生后仍需严密随访,可能发生先天性线粒体脂肪酸β氧化酶缺乏，脂肪代谢异常可能AASLD33早期发现是远离死亡的基本条件!AASLD34早期治疗是降低病死率的重要措施!

AASLD35不是妊娠期的反应！！

不适合长途转运，就地抢救，提供支持重视妊娠晚期的消化道症状重视轻微的肝功能异常及时、适时的会诊转诊未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、临产的孕产妇承认自己知识的局限性发挥最大救治优势，是降低两个死亡率的有效措施时间就是生命，及时会诊转诊，延误时间就是延误生命。AASLD36AASLD37靠自己

小蜗牛问妈妈：为什么我们从生下来，就要背负这个又硬又重的壳呢？