布氏杆菌病 郭龙江

布氏杆菌病

翼城县人民医院感染内科郭龙江1.布氏杆菌病(brucellosis)又称波浪热，是布氏杆菌所引起的，以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人畜共患传染病。2.一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现五、实验室检查六、诊断与鉴别诊断七、预后八、治疗九、疗效判定十、预防十一、疫情报告3.病原学

布氏杆菌病4.病原学

布氏杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。

布氏杆菌病电镜下可见三层外膜：外层为脂多醣(LPS)

中层外膜蛋白(OMP)

内层细胞质膜与布氏杆菌的毒力有关5.病原学

布氏杆菌病

电镜下的布氏杆菌光镜下的布氏杆菌6.病原学

布氏菌属按储存宿主不同可分为6个种：羊种菌、牛种菌、猪种菌、犬种菌、绵羊附睾种菌及沙林鼠种菌。本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。

布氏杆菌病7.

布鲁氏菌属属种型最适宿主布鲁氏菌属（Brucella)羊种布鲁氏菌(B.melitensis)牛种布鲁氏菌(B.abortus)猪种布鲁氏菌(B.suis)犬种布鲁氏菌(B.canis)绵羊附睾种布鲁氏菌(B.ovis)沙林鼠种布鲁氏菌(B.neotomae)1、2、31、2、3、45、6、7、91、3245111绵羊、山羊各类牛猪野兔（欧洲）鹿野鼠犬羊（主要是绵羊）沙林鼠8.贮存宿主及传染源各种传染源的意义

1、羊：

(1)对布氏菌都很敏感

绵羊、山羊都对布氏菌易感，感染率可高达40％以上。

(2)羊是羊种布氏菌的最适宿主。

羊分离到布氏菌90%都是羊种布氏菌，其他有可能是猪、牛种布氏菌。（我国1981年统计从羊体检出1103株布氏菌，羊种菌占91.39％，牛种菌占8.07％、猪种菌、绵羊附睾种菌和未定种布氏菌各占0.18％。）传染源（储存宿主、不同途径向外排菌、毒力不降低）9.贮存宿主及传染源(3)数量多

(4)羊种布氏菌致病力最强

(5)多种途径向外排菌，毒力不降低，有的反而增高，甚至增强

总之，羊是人间布病的主要传染源。在羊布病疫区，人群感染率可高达42％，患病率高于7％，临床经过多重笃。我国统计从人体检出634株布氏菌，羊种菌占84.54％，未定种占13.09％，猪种菌占1.89％，牛种菌占0.47％。从总体看，病羊是我国布病的主要传染源。10.贮存宿主及传染源2、牛：

(1)是牛种布氏菌的最适宿主。

牛布病多由牛种布氏菌（包括多个生物型）侵犯。我国从牛检出249株布氏菌，牛种菌占61.85％，羊种菌占2.81％，猪种菌占0.40％，未定种占34.94％。

(2)数量较多，跟人比较亲密。

(3)毒力中上等（比羊种菌低，比犬种菌高）。

(4)牛种菌侵犯牛以后，通过各种途径向外排菌，毒力不下降。

总之，牛是人间布病的重要传染源。在牛布病疫区，人的感染率高达30—40％，但出现明显临床症状的人仅占0.3—0.5％，且症状轻微。从总体看，病牛主要在牛群中传播，但对人的致病意义小于羊。11.贮存宿主及传染源3、猪：

(1)是猪种布氏菌的最适宿主（1、3型）猪2型是从北欧野兔中分离到的；猪4型是从鹿中分离到的，猪5型是从野鼠中分离到的，这3种布氏菌在我国未分离到）

(2)毒力大约与牛种菌接近

(3)数量多，淘汰快，降低传染源意义

(4)跟人关系不密切

(5)各种途径向外排菌总之，虽然毒力和牛种菌相似，但猪对于人来说是次要传染源（但患上猪种布氏病症状，非常顽固，个人防护要更加注意）12.贮存宿主及传染源4、犬：犬是最适宿主

(1)毒力偏低

(2)数量多，跟人关系密切，但所幸毒力低

(3)向外排菌.犬种布氏菌引起人布病于1966年发现，全世界正式报告人间布病不超过50例。犬种布氏菌不治疗也行

总之，犬对于人来说不是重要传染源。13.贮存宿主及传染源5、鹿：猪4型菌是鹿是分离到的，从在中国鹿中没有分离到猪4型菌。（1）鹿是猪4型菌的最适宿主（2）鹿是经常分离到牛、羊、猪种菌（什么动物占主导地位，什么菌占主导地位）（3）数量少，跟某些人比较亲密，跟多数人不亲密总之，不是重要传染源（对饲养人员要加强保护）。14.贮存宿主及传染源人作为传染源意义

⑴有关杂志上刊登过人传染人的报道（包括《自然》杂志、《科学》杂志）

⑵总的来说，人基本不传染人：

A：在公开文章上人传染人的报道不超过30例（120年），感染病人超过50-100亿，可以忽略不计。

B：一家3口人感染布病（10多例），1/3多，10多例，经不起推敲。

C：妈妈（Ab+）→6、7岁（+）[跟牲畜接触少]7-8例

D：妈妈布病Ab阳性→胎儿不到半年1年（Ab阳性）[IgG能通过胎盘，IgM不能通过胎盘；新生儿6个月内不能产生抗体，3岁以后才开始产生抗体]7-8例15.病原学

抵抗力：本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感，3％漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。

在自然环境中生活力强，在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。

布氏杆菌病16.流行病学

布氏杆菌病17.流行病学

本病为全球性疾病。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。其他各省均有病例发生。我国流行的布氏菌属主要为羊种菌，次为牛种菌，猪种菌仅见于广西和广东个别地区。近年来，畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入，使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。

布氏杆菌病18.2009年全国人间布鲁氏菌病地区分布2009年全国人间布病地区分布19.2009年布鲁氏菌病疫情前5为省份内蒙16551山西4768黑龙江4724吉林3452河北3218占全国发病数的91.3%2008～2009年全国各省（自治区、直辖市）布病报告发病数、发病率20.波及县区逐年增加2003-2009全国布病发病县数21.2000～2009年全国甲、乙类传染病发病顺位22.布病-近年来首次出现发病下降

（全国总发病率下降6.8%）发病33772人，死亡1人，发病率2.53（1/10万）23.（三）山西疫情24.25.（一）传染源

主要为病畜。包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪。

流行病学

布氏杆菌病26.流行病学（二）传播途径

接触-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；

消化道-亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；

呼吸道-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。

布氏杆菌病27.因子与途径传播因子

①病畜流产物：细菌随流产物排出体外，特别是流产胎儿的内脏,有如装满细菌的口袋，因此极易造成接触者的感染，而且流产畜常由阴道分泌物排菌，可持续3个月以上，不断地污染棚圈及草场水源等。布氏菌在外界条件或污物中可生存数月之久，因此带有大量细菌的流产胎儿、流产物、分泌物、病畜正产的死羔，乃至正产带菌的胎盘均为布病流行的重要传播因子。

②病畜的乳、肉、内脏牛患布病后3~7年仍可在乳中检出布氏菌；布病母羊正常分娩后，约有10%的羊乳可检出布氏菌；布病流产的母羊乳的布氏菌检出率可达80%。

28.因子与途径

③皮毛

实验证明，布氏菌在羊毛中可生存4个月，传染期比较长。布病疫区出产的羊毛和皮张具有一定的危险性。

④污染的水源

布病动物的分泌物、排泄物可以直接污染水源；也可由污染的地区经雨水灌流或尘埃落入水中。我国已从池塘水中检出牛种布氏菌。

⑤土壤、尘埃

病畜的排泄物（粪、尿）污染土壤，随着牲畜的活动，扬起尘埃，传播布病。羊毛夹杂的尘土中也含有布氏菌，毛纺厂造毛车间工人感染率高于其他工人。29.

人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病学

布氏杆菌病30.流行病学

布氏杆菌病

布氏杆菌病的流行环节图31.发病机制与病理解剖

布氏杆菌病32.

发病机制复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地在发病中起作用。发病机制发病机制与病理解剖

布氏杆菌病感染过程大致分以下几个阶段淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段33.

布氏杆菌

淋巴管局部淋巴结大量繁殖增生性炎症淋巴结炎肉芽肿性淋巴结炎（形成原发病灶）发病机制与病理解剖

布氏杆菌病1、淋巴源性迁徙34.发病机制与病理解剖

布氏杆菌病2、菌血症布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬

吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力

细胞外繁殖菌血症菌体破坏释放内毒素形成毒血症破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死临床上出现发热、疼痛等症状35.发病机制与病理解剖

布氏杆菌病3、多发性病灶形成细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶

由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累。36.发病机制与病理解剖

布氏杆菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏37.发病机制与病理解剖

布氏杆菌病5、慢性纤维化

当病灶部位的T淋巴细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围，不断吞噬和杀灭布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变，临床出现后遗症。38.各系统病理变化发病机制与病理解剖

布氏杆菌病皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。39.各系统病理变化发病机制与病理解剖

布氏杆菌病骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。40.临床表现

布氏杆菌病41.临床表现

潜伏期1～3周(3日至数月)。临床可分为急性期和慢性期。

布氏杆菌病42.临床表现

(一)急性期（多缓慢起病，少数突然发病）

1.发热

热型不一，典型的波浪热已不多见。羊种菌感染发热明显，牛种菌感染低热者多。

布氏杆菌病患者高热时可无明显不适，体温下降时症状加重，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定诊断意义。43.临床表现

布氏杆菌病体温曲线（波状热）44.临床表现

2.多汗

是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。

布氏杆菌病

特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。45.临床表现

3.关节疼痛

为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。

布氏杆菌病46.临床表现

4.神经系统症状

头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。

布氏杆菌病47.临床表现

5.泌尿生殖系统症状

布氏杆菌病

可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。

48.临床表现

6.乏力

布氏杆菌病

这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。49.临床表现

7.肝、脾及淋巴结肿大

约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，

布氏杆菌病亦有发生化脓，破溃而形成瘘管者。

50.临床表现

急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。

布氏杆菌病51.临床表现

(二)慢性期

病程长于1年者为慢性期。本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。

布氏杆菌病52.

慢性期可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性；（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。临床表现

布氏杆菌病53.实验室检查

布氏杆菌病54.实验室检查

主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者。

(一)血象血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。

(二)病原菌培养

布氏杆菌病55.实验室检查

1.凝集试验

标准的是试管法(STA)或虎红平板凝集试验(RBPT)，主要检测特异性lgM和IgG。后者操作简便，常用于普查。前者常用于诊断，滴度≥1：160有意义。

2.ELISA法

检查各类lg抗体，敏感性强。

3.其他免疫学试验

包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇试验(2-ME)、抗人球蛋白试验、RIA等

(三)血清学检查

布氏杆菌病56.实验室检查

近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD编码基因和外膜蛋白编码基因。

（四）PCR技术

布氏杆菌病57.诊断与鉴别诊断

布氏杆菌病58.诊断与鉴别诊断

诊断依据

1.

流行病学史包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。

2.

临床表现急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。

3.

实验室检查血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可作出诊断。

布氏杆菌病59.诊断与鉴别诊断

鉴别诊断

急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。

布氏杆菌病60.诊断与鉴别诊断

1、布病与风湿病相鉴别

布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，常累及心脏瓣膜病变。布病淋巴结和肝脾肿大常见。实验室检查：风湿病ASO阳性；布氏杆菌抗体阳性。

布氏杆菌病61.诊断与鉴别诊断

布氏杆菌病2、布病与伤寒、副伤寒的鉴别

布病急性期易与伤寒混淆。主要区别：伤寒起病急，高热，谵语，烦燥不安；实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性。62.诊断与鉴别诊断

布氏杆菌病3、布病与结核相鉴别

结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。63.诊断与鉴别诊断

布氏杆菌病4、布病与败血症相鉴别

败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。败血症严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴

细胞相对增多。64.诊断与鉴别诊断

布氏杆菌病5、布病与疟疾相鉴别

布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。布病出现运动器官及生殖器官的损害，而疟疾没有。疟疾的末稍血涂片可发现疟原虫。65.预后

布氏杆菌病66.预后

本病一般预后良好。大多数患者即使不经治疗亦有自愈倾向。未经抗生素治疗者一般1～3个月内可康复，但易复发。及时治疗者病程大为缩短。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。

布氏杆菌病67.治疗

布氏杆菌病68.治疗

(一)急性期治疗

l.

一般治疗和对症治疗包括休息等。高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。

2.

病原治疗布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能进入细胞内

的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取联合用药和多疗程疗法。

布氏杆菌病69.治疗

WHO推荐多西环素2OOmg/d和利福平600～9OOmg/d联用，疗程6周。亦有认为多西环素2OOmg/d6周加氨基糖甙类如链霉素lg/d肌注2周，效果亦佳。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日4～6片(每片含TMP8Omg，SMZ4OOmg，分2次口服。连服4～6周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用头孢曲松与利福平联用。

布氏杆菌病70.

急性、亚急性期布病治疗1、传统抗菌药物的应用（1）四环素类抗生素，并用链霉素治疗一般应用四环素抗生素类药物有四环素、土霉素、金霉素，最常用的是四环素。每日2克，分四次口服，21日为一疗程，可再重复1－2个疗程，一般疗程间隔5－7天。第一疗程并用链霉素。成人每日1克，分两次肌注。应用此治法，一般治疗后48－72小时，体温开始下降，平均退热期为5－7天。71.（2）利福平（Rifampicin）,并用强力霉素（doxycycline）治疗利福平成人每天600－900毫克，分两次口服；并且每天早晨口服强力霉素200毫克，连续给药最短6周。72.2、新型抗菌药物的应用随着医药学的不断发展，一些新型抗生素被应用于布病的治疗。（1）喹诺酮类抗菌药物的应用是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。73.（2）头孢菌素类抗生素的应用头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用。74.（3）大环内酯类抗生素的应用红霉素等大环内酯类抗生素,作用于细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。近几年来，新型大环内酯类抗生素抗菌谱广，已上升为仅次于青霉素、头孢菌素的第3大类抗生素。口服后生物利用度仅为37％。换言之，绝大部分在消化道中并未被吸收利用。75.4、孕妇的抗菌治疗

妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。

治疗方法首选药物是利福平。禁忌用链霉素。

76.治疗

(二)慢性期治疗

l.

病原治疗急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。

2.

菌苗疗法目前认为被布氏杆菌致敏的T淋巴细胞是引起机体损害的基础。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。

布氏杆菌病77.治疗

临床上对静止型患者一般应用布氏杆菌菌体菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性组分或去除部分内毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。

3.

对症治疗

布氏杆菌病78.

疗效判定79.疗效判定

治疗布病的根本目的的在于消除病人临床症状，使体力和劳动能力