甲亢基层行诊疗手册 上

甲亢诊疗手册基层行（上）CN-THYR-00034ExpirationDate20/04/2023甲亢临床

诊治要点复习甲亢临床

诊治要点复习目录甲亢临床典型病例复习甲亢典型病例诊治过程甲亢与Graves病1.葛均波,等.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社.2018:680-688.2.LiYetal.Thyroid.2020Apr;30(4):568-579.3.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.定义：甲状腺功能亢进症，甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症1患病率：中国（临床和亚临床甲亢）1.22%2特征：Graves病最常见女性患病率高于男性任何年龄段发生，30~60岁高发3定义：亦称毒性弥漫性甲状腺肿，一种

自身免疫性疾病，特征性自身抗体TRAb3患病率：中国0.53%，男性0.38%，

女性0.69%2岁Graves病患病率（%）2TRAb：促甲状腺激素受体抗体甲亢Graves病甲亢的常见症状以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现心悸、乏力易激惹、烦躁、失眠食欲亢进、大便次数增多或腹泻等怕热、多汗、消瘦中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1129-1135.女性月经稀少、甚至闭经男性性欲减退、阳痿低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩淡漠型甲亢，多见于老年人，明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等非浸润性(单纯性)突眼；浸润性突眼，即Graves眼病，眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明甲亢的常见体征温暖、潮湿、多汗；消瘦体型焦虑、烦躁；伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃多见于胫骨前下1/3部位。皮损多为对称性，皮肤增厚、变粗如橘皮或树皮样中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1129-1135.皮肤神经系统眼部表现非浸润性突眼：眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征浸润性突眼：双眼球明显突出，可超过眼球突出度参考值(女性16.0mm，男性18.6mm)3mm以上，少数患者为单侧突眼。可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视等甲状腺Graves病：甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音结节性毒性甲状腺肿：可触及甲状腺结节性肿大甲状腺自主性高功能腺瘤：可扪及孤立结节心血管系统胫前黏液性水肿心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大甲亢误诊患者常见的临床表型表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等易误诊为：恶性肿瘤、心脏疾病、精神心理疾病1部分甲亢性心脏病患者以心血管系统疾病的表现（如心悸）较为突出心电图常为多种形式心律失常（房颤最常见）。心脏彩超显示不同程度心脏扩大血脂水平低于正常2慢性肠炎2型糖尿病周期性瘫痪阿尔茨海默病神经衰弱结核病妇产科疾病漏诊甲亢3…经验证明,甲亢的诊断不难,难在于不易“想到”它41.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.2.晋金兰,等.国际病理科学与临床杂志.2011;31(1):25-28.3.张红,宋全军.中国乡村医生.2017;24(15):33-34.4.伍荣达.中华全科医师杂志.2005;4(2):102-103.老年甲亢患者心血管疾病其他误诊漏诊甲亢和Graves病的诊断标准高代谢症状和体征甲状腺肿大血清甲状腺激素水平增高、TSH减低甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大眼球突出和其他浸润性眼征胫前黏液性水肿TRAb、TPOAb阳性具备以上3项时诊断即可成立①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件特征性自身抗体：TRAbTRAb：促甲状腺激素受体抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TSH：促甲状腺激素葛均波,等.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社.2018:680-688.病因（Graves病）诊断甲亢诊断12312345甲亢主要治疗方案：ATD的适应证和禁忌证轻、中度病情甲状腺轻、中度肿大孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者手术前和131I治疗前的准备手术后复发且不适宜131I治疗者中至重度活动的甲亢突眼患者外周血白细胞计数<3.0×109/L对该类药物有过敏反应其他严重不良反应1.葛均波,等.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社.2018:680-688．2.林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2266-2276．适应证1禁忌证2123456目录甲亢临床

诊治要点复习甲亢临床

诊治要点复习甲亢临床典型病例复习甲亢典型病例诊治过程复发确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查询问病史患者，女，45岁主诉：自觉怕热、易饥、多食2个月问诊诊断治疗现病史既往史家族史2个月前无明显诱因出现怕热、易饥、多食。未给予特殊治疗。同时大便次数增多，每天4-5次，自觉心率加快，伴有失眠既往体健，否认传染病史、手术、外伤史教师。无烟酒嗜好。其他无特殊近半年月经稀少其父有高血压病，糖尿病20余年月经史和

生育史个人史重点体格检查项目复发确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查问诊诊断治疗颈软，甲状腺I°肿大，左侧可闻及血管杂音，气管居中双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未及病理性杂音腹软，肝脾肋下未触及未见异常无特殊身高：165cm；体重：50kg；BMI=18.36kg/㎡，偏瘦体温：37.2℃；脉搏：97次/分；呼吸：22次/分；血压：120/60mmHg全身皮肤黏膜及巩膜无黄染浅表淋巴结未及肿大无突眼全身状态皮肤神经反

射检查淋巴结眼部检查颈部检查胸部检查腹部检查其他必要的实验室检查项目代号检查项目结果提示单位参考值范围TSH促甲状腺激素<0.01uIU/mL0.34-5.6T4甲状腺素302.32nmol/L69.97-152.52T3三碘甲状腺原氨酸7.26nmol/L1.01-2.48FT4游离甲状腺素30.23pmol/L7.61-16.03FT3游离三碘甲状腺原氨酸18.57pmol/L3.28-6.47代号检查项目结果提示单位参考值范围TRAb促甲状腺激素抗体25IU/L0-1.22A-TPO甲状腺过氧化物酶抗体53IU/mL0-9A-TG甲状腺球蛋白抗体15IU/mL0-4复发确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查问诊诊断治疗未见异常未见异常血糖正常心肌酶正常未见异常病原体

检查血常规粪便检查生化检查甲状腺激素检查自身抗体检查代号检查项目结果提示单位参考值范围代号检查项目结果提示单位参考值范围升高、高峰前移未见异常131I摄取率2必要的辅助检查项目甲状腺肿大弥漫性低回声“火海征”1./graves-disease/2.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.;3./2014/04/graves-remission-iodine-case-report-jeffrey-dach-md/#comments复发确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查问诊诊断治疗心电图超声检查1核素检查3甲状腺摄取正常放射性示踪剂摄取增加鉴别诊断：根据检查结果逐一排除疾病复发确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查问诊诊断治疗血糖正常糖尿病？怕热多汗持久神经症？证据不足心血管系统疾病？无腹痛，粪便无红细胞、白细胞，无病原体消化系统疾病？……其他？TRAb：促甲状腺激素受体抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TSH：促甲状腺激素葛均波,等.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社.2018:680-688.确诊鉴别诊断辅助检查实验室检查体格检查问诊诊断复发治疗高代谢症状和体征甲状腺肿大血清甲状腺激素水平增高、TSH减低甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大（B超证实）TRAb阳性131I摄取率高满足Graves甲亢诊断标准满足甲亢诊断标准1231234原发性甲亢Graves病诊断：复发治疗甲亢诊断小结：检查诊断流程实验室检查影像学检查做出诊断易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。周期性麻痹或近端肌肉进行性无力、萎缩。老年患者：神志淡漠、抑郁；头晕、乏力、心悸；食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等甲状腺危象表现；心脏不适等仔细询问既往史、药物应用史、个人史及家族史等是否有自身免疫性疾病史？是否服用甲状腺激素药物？是否受过精神刺激或创伤？是否食用了大量含碘食物?…甲状腺功能评估TSH降低提示甲亢，FT4和FT3检查可进一步判断甲亢程度必要时可检查甲状腺自身抗体。还有血常规、生化检查超声检查：“火海征”131I摄取率：

升高、高峰前移甲状腺核素显像：

甲状腺弥漫性增大眼眶CT／MRI心脏检查等突眼？甲状腺弥漫性肿大？胫前黏液性水肿？心率增快，心律不齐，收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大等？诊断标准排除诊断体格检查询问病史患者主诉中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.诊断诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量治疗前注意事项依从治疗的重要性治疗中监测的必要性ATD不良反应的症状痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏发热、咽痛急性上腹痛2低碘饮食戒烟补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料如出汗多，应保证水分摄人适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂1ATD？RAI？手术？患者病情：中年女性，甲状腺轻度肿大，没有ATD禁忌证患者意愿：避免甲减其他因素甲状腺功能检查血常规检查肝功能检查11.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.复发起始治疗/监测治疗前事项治疗治疗方案讨论一般治疗建议交代医嘱治疗前检查选择ATD治疗全面比较，MMI比PTU治疗甲亢更具优势疗效甲状腺激素正常化时间1（W）6.7±4.6周16.8±13.7周12w内使FT4正常的患者比例296.5%78.3%机制甲状腺激素合成抑制率172.5%28.6%安全性总不良反应率2PTU显著高于MMI肝毒性2ANCA阳性小血管炎5剂量相关性3有无6作用时间半衰期4（h）6～81～2临床作用持续时间4（h）4012～24依从性患者依从性4更好较差FT4=游离甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体特性MMIPTU1.OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23;2.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62;3.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.;4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-846.；5.BalavoineAS,etal.Thyroid.2015Dec;25(12):1273-81.;6.AkmalAandKungJ.ExpertOpinDrugSaf.2014Oct;13(10):1397-406.诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗MMI起始治疗一般起始剂量20～40mg/d，每天1次或2次口服1其他起始剂量参照患者的FT4水平2：超过ULN1.0～1.5倍：5～10mg/d；超过ULN1.5~2.0倍：10~20mg/d；超过ULN2.0～3.0倍：30～40mg/d服药方法餐后，适量液体（如半杯水），整片送服1该患者服用20mg/d，每天1次口服ULN：正常值上限1.赛治®说明书;2.RossDS,etal.Thyroid,2016,26(10):1343-1421.诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗初始阶段减量阶段维持阶段起始剂量

ATD主要是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，因此甲状腺存储的甲状腺激素消耗完以后才能见到明显的临床效果ATD抑制甲状腺激素合成服药2～3周后：心悸、烦躁、乏力等临床症状减轻4~6周后：代谢状态可以恢复正常。不规则的服药、服用碘剂或进食含碘较多的食物、精神压力或感染等应激状态等，会影响治疗效果用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果代谢状况TSHTT3、TT4、FT3、FT4ATD治疗效果的评估林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2266-2276．诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗甲状腺功能检查（T3、T4、TSH）检查每半个月-1个月1次每月1次3-6个月1次血常规检查每周1次每月1次肝功能检查每月1次每3个月1次甲亢药物治疗期间的监测项目维持阶段减量阶段控制阶段用药前复诊时观察：甲亢症状是否缓解，有无药物不良反应症状，患者是否依从治疗等药物治疗原则：长期坚持用药，监测中调药，停药前评价甲亢药物治疗期间的复诊与监测项目宋全军,等.临床误诊误治.2008;21(4):79-81.诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗ATD治疗如何减量？当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量减量过程中，每2~4周随访1次

（代谢状况、甲状腺功能）每次减少MMI5mg不宜减量过快，此阶段约需2~3个月如果减量后病情反复，重新加量并维持一段时间该患者8周后复查，怕热、易饥、多食等症状缓解，甲功检查结果正常，遂减量到15mg/d，再4周后复查减量到10mg/d林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2266-2276．诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗初始阶段减量阶段维持阶段ATD治疗要维持多长时间？初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素(L-T4)，维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能MMI5~10mg/d，视病情调整剂量一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能每2个月复查甲功，为期1~2年个别患者需要延长维持治疗疗程该患者最终减量到5mg/d，甲亢症状基本消失，甲功检查基本正常，遂5mg/d维持治疗3年期间TSH，添加LT4，直到TRAB转阴1.林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2266-2276.;2.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗初始阶段减量阶段维持阶段注意什么条件下ATD可以停药？停药后会复发吗？甲亢缓解：停药1年仍能维持甲状腺功能正常ATD停药后甲亢复发率约为50％复发率低的因素：轻中度病情甲状腺体积较小TRAb转阴性小剂量ATD即能长期维持正常甲状腺功能其他：适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药推荐在停ATD前检测TRAb水平1TRAb阴性，越低越好，最好低于1IU/L2TRAb：促甲状腺激素受体抗体1.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.;2.CarellaC,etal.Thyroid.2006Mar;16(3):295-302.诊断转诊其他治疗不良反应处理停药维持治疗调整剂量复发起始治疗/监测治疗前事项治疗停药条件复发风险赛治®规范用药及疗程小结依疾病严重程度：

20~40mg/d，1~2次

依病情逐步调整剂量大约2~4周减药一次起始2~6周2~3个月减量每2~4周监测FT3、FT4及TSH2定期监测甲功2FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺素;TSH=促甲状腺素;