唐氏筛查和性激素在临床中的应用课件

化学发光技术在临床中的应用

孕中期产前筛查&性激素临床检测.1化学发光技术在临床中的应用

产前筛查缺陷性疾病谱

唐氏综合症Down'sSyndromeDS

21三体综合症

Edward‘s综合症

18三体综合症

神经管缺陷(neuraltubedefectsNTDs)

开放性脊柱裂OSB.2产前筛查缺陷性疾病谱

唐氏综合症

唐氏综合症DS

最常见的染色体异常遗传病，发病率高达1/800到1/600。21三体综合症患者的智力特别低下，身体发育缓慢且常表现出特殊面容.3唐氏综合症DS【1】发病率发病率：1/650～1/1000再发风险：1/100随着母亲年龄的增大而增高.4【1】发病率发病率：1/650～1/1000.4为什么要筛查唐氏症1:38001:580001:100001:700.5为什么要筛查唐氏症1:38001:580001:100001Edward‘s综合症18三体综合症典型症状：后突的枕部，眼裂狭小，耳朵畸形，耳位低下，小颌，胸骨短小，骨盆小而大腿内收受限，手以特殊姿势握拳，拇指紧贴掌心，3、4指紧贴手掌，而2、5指压于其上等，肌张力高，90%有先天性心脏病，常有室间隔缺损和动脉导管未闭。其出生发病率1/6000-1/8000。预产期存活率：16%存活到孕中期；5%存活到预产期。总是在出生一年内死亡，通常只有几天存活期。核型有三体型即47，+18，个别患儿核型为46/47，+18嵌合型。

.6Edward‘s综合症18三体综合18三体综合症.718三体综合症.7

神经管缺陷（NTD）

神经管缺陷（NTD）包括：无脑儿、开放性脊柱裂、闭合性脊柱裂、脑膨出、脑积水等。

2005年，北京曾经召开过一次国际性的出生缺陷研讨会，会务资料中一个个“大头娃娃”无奈的生活、无奈的笑容触动了每一位与会者。在我国这是一种最常见的先天缺陷——NTD,其发生率约占出生缺陷总数的21%，正常人群的平均发生率约为7‰。在所有出生缺陷的围产儿中，神经管缺陷最高。

.8神经管缺陷（NTD）

.8

神经管缺陷NTD.9神经管缺陷NTD.9

产前筛查的背景21-三体综合症、18-三体综合症、神经管畸形，危害非常严重，发病率较高，据统计三种疾病的发病率如下表：

国际国内21-三体综合症1/8001/160018-三体综合症1/5000~70001/6000神经管畸形1/10001/1000

所以进行产前筛查对提高出生人口质量来讲具有特殊重要性.10产前筛查的背景21-三体综合症、18-

产前筛查的实验室方法

放射免疫技术

酶免技术

荧光免疫技术时间分辨荧光免疫

化学发光技术ACCESS化学发光

生物芯片技术.11产前筛查的实验室方法

放射免疫技术.11

产前筛查常用的血清学标志物

妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）

人绒毛膜促性腺激素β-HCG

甲胎蛋白AFP

游离雌三醇uE3

抑制素A.12产前筛查常用的血清学标志物

妊娠相关血浆蛋AFP在孕妇体内变化原理

AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被动转运方式向羊水和母血中传递

正常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育而逐步增高

唐氏症儿由于肝脏发育不全，AFP合成减少，所以母血中含量相应减少.13AFP在孕妇体内变化原理

AFP和白蛋白是胎0.20.230.50.71.01.524

AFP(MoM)唐氏综合症正常母血AFP正常人群和唐氏症人群分布曲线.140.20.230.5uE3在孕妇体内变化原理由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致uE3的前体---硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而使uE3减少.15uE3在孕妇体内变化原理由于胎儿的肾上腺皮质发育不.16.160.10.51.02.0MSuE3(MoM)唐氏综合症正常母血uE3正常人群和唐氏症人群分布曲线.170.10.5hCG在孕妇体内变化原理

HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌

中期妊娠(15-20周，即唐氏症的筛查时间段)，正常孕妇的血中HCG水平已下降为维持量

唐氏症儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高.18hCG在孕妇体内变化原理

HCG是由胎盘滋养叶.19.19正常唐氏综合症0.10.20.51.02.05.010

MShCG(MoM)母血HCG正常人群和唐氏症人群分布曲线.20正常唐氏综合症0.10.2

产前筛查的几个概念

产前筛查

通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇

筛查不是确诊性手段，确诊手段具有危险性无法普查，筛查可以浓缩“危险度”以便进一步确诊检查

羊膜腔穿剌绒毛活检脐静脉穿剌.21产前筛查的几个概念

产前筛查通过经济、简便

MOM值

(MultiplesofMedian

）

中位数值的位数或中值倍数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍

MoM=孕妇实测值/正常孕妇相应孕周的中位值血清标志物在不同孕周中有不同的值，而且孕妇个体间的差异也在人群中呈非正态分布，用中位数表示集中趋势，所谓的正常范围大，用测得的绝对值来评价某一孕妇血清标志物水平显得烦琐，容易搞错。因此，运用MOM概念来评估某一孕妇某一孕周的AFP、Freeβ-HCG、uE3是否异常。.22

MOM值(MultiplesofMedian）

假阳性率

在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例

检出率通过筛查发现的经过产前诊断证实的患筛查疾病的异常胎儿占分娩的患有被筛查疾病出生缺陷的出生儿比例.23

假阳性率在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕

产前筛查血清学标志物模式

早孕筛查指标(妊娠9～13周)妊娠相关血浆蛋白A(PAPP2A)游离β-HCG超声胎儿颈项透明层厚度(NT)、鼻骨检测PAPP2A在孕13周以后就不再是一个很好的指标了

中孕联合筛查(妊娠14～20周)两联筛查

APF、β-HCG

逐渐被三联筛查取代三联筛查

AFPβ-HCGuE3

4%的假阳性率时检出率约为60%四联筛查：AFP、β-HCG、uE3、抑制素A(inhibin-A)

5%的假阳性率时检出率约为80%

应用逐渐增多.24产前筛查血清学标志物模式

早孕筛查指标(妊娠9～1

全面联合筛查:Fullyintegratedscreening

早孕期PAPP-AandNT+中孕期三联/四联筛查，最终得出一个风险值

唐氏综合征的新产前筛查模式.25

全面联合筛查:Fullyintegratedscre

唐氏综合征的新产前筛查模式

血清学联合筛查:Serumintegratedscreening

早孕期PAPP-A和中孕期三联/四联筛查，最终得出一个风险值.26唐氏综合征的新产前筛查模式

血清学联合筛查:Se

唐氏综合征的新产前筛查模式

独立的序贯筛查:Independentsequentialscreening先进行早孕期产前筛查，给出早孕期风险值，高危者建议行产前诊断，低危者至中孕期接受中孕期筛查，依据中孕期筛查结果再决定产前诊断与否.27唐氏综合征的新产前筛查模式

独立的序贯筛查:Inde

唐氏综合征的新产前筛查模式

酌情的序贯筛查：Contingentsequentialscreening早孕期联合筛查后，病人依据早孕期风险分为三类：1）高危组：风险值>1/60，进行产前诊断2）低危组：风险值<1/1000继续随访3）中间组：风险值在两者之间的病人，至中孕期完成筛查后共同计算风险并决定是否产前诊断.28唐氏综合征的新产前筛查模式

酌情的序贯筛查：Cont

唐氏综合征的产前筛查模式总结

早孕期筛查

●

NT筛查模式

●血清学筛查模式freeβhCG+PAPP-A

●早孕期联合筛查模式NT+freeβhCG+PAPP-A

中孕期筛查●二/三联筛查AFP+freeβhCG/+unconjugatedestriol●四联筛查AFP+freeβhCG+unconjugatedestriol+inhibin-A.29唐氏综合征的产前筛查模式总结

早孕期筛查.29

唐氏综合征的产前筛查模式总结

早中孕期联合筛查●早中孕期全面联合筛查模式

●早中孕期血清学联合筛查模式

早中孕期序贯筛查●独立的早中孕期序贯筛查●酌情的早中孕期联合筛查.30唐氏综合征的产前筛查模式总结

早中孕期联合筛查.3目前我们正处于产前筛查的十字路口是改变筛查模式？还是增加筛查指标？今后对于筛查指标和模式的探索不会停止；期待有诊断意义的无创伤性检查方式的出现

产前筛查，我们向何处去？.31目前我们正处于产前筛查的十字路口产前筛查，我们向何处去

产前筛查结果评价&临床意义

结果评价

将测得的HCG、AFP、uE3三个标记物的浓度结合孕妇体重、年龄、准确孕周等来综合计算出各自的MOM值和胎儿的21三体、18三体和OSB各自的合并风险率

中孕三联筛查的临床意义●

唐氏儿：HCG↑AFP↓uE3↓●

18三体儿：uE3↓AFP↓HCG↓●

NTD：AFP﹥2.5MOM.32产前筛查结果评价&临床意义

结果评价.32

初始风险度(年龄特异性危险度)×LR(AFP)×LR(HCG)×LR(uE3)

=总风险度总风险度(合并危险度)计算.33初始风险度总风险度(合并危险度)计算.33

产前筛查影响因素

母亲年龄

母亲年龄和唐氏儿发生率关系最为明显，其发生率随孕妇年龄增加而增加，>35y唐氏儿发生率急剧上升

妊娠周龄

●末次月经月经推算法经期规则适用●超声波检查胎儿双顶骨间径(BPD)

当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可●超声波检查胎儿头臀长度（CRL),目前最正确方法可对妊娠周龄进行最终确认.34产前筛查影响因素

母亲年龄.34

产前筛查影响因素

母亲体重过重血容量增大，三种物质被稀释，过低被浓缩，校正公式对所测值校正

糖尿病干扰AFP测定值

人种

多胎妊娠.35产前筛查影响因素

母亲体重.35

国外的筛查试剂和软件不能直接应用到中国人群原因：AFP和HCG的浓度在白种人、黑人和亚洲人之间都有很大的差别；可致黑人筛查的假阳性率增高2.5倍亚洲人的假阳性率则降低（仅是白种人的2/3）

危险系数计算软件一定要和试剂配套时间分辨荧光——Multicalc软件

ELIS法AFP、HCG——“优生胜算”软件

BECKMAN化学发光——腾程唐氏筛查软件

试剂及软件的认证

产前筛查试剂和相应软件.36

国外的筛查试剂和软件不能直接应用到中国人群产前妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3将孕妇的基本资料填写在申请单上AFP中位值>2.0MoM软件算出唐氏征的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏征儿筛查流程图唐氏征危险度>切割值唐氏征危险度<切割值以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理.37妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3将孕妇对于筛查中21-三体、18-三体的高风险孕妇，应在核对孕周等因素后建议在进行羊水胎儿染色体核型分析，以排除染色体对NTD高风险孕妇，应首先用B超诊断排除神经系统发育异常的可能性，并密切观察胎儿发育情况，还可建议孕妇行羊膜腔穿刺后作乙酰胆碱脂酶的检查，以排除闭合性神经管畸形及隐性脊柱裂可能

产前筛查高风险孕妇处理.38对于筛查中21-三体、18-三体的高风险孕妇，应在核对孕周等在筛查中，高风险孕妇的阳性率可能占整个筛查人群的5-10%但其中真正异常的胎儿的高风险孕妇的

1-1.4%，由于筛查的局限性，并不是100%的异常胎儿均表现出为高风险。因此在产前筛查中应告知

孕妇有漏检的可能并叫孕妇签字同意，以减少医疗纠纷

产前筛查高风险孕妇处理.39在筛查中，高风险孕妇的阳性率可能占整个筛查人群的5-10%

产前筛查问题探讨

产前筛查咨询

实验室检测

高危咨询&产前诊断

随访和统计工作.40产前筛查问题探讨

产前筛查咨询.40

产前筛查咨询

应具备完善扎实的知识系统和咨询技巧的专业人员

产前咨询的内容完整，解释要具体，良好的医患沟通

产前咨询门诊需严格完善的工作规范和流程

签署筛查的知情同意书

产前筛查需要的信息采集准确（分娩年龄，筛查体重，孕周，孕产史等）.41产前筛查咨询

应具备完善扎实的知识系统和咨询

孕周的确定要准确●孕周的确定以BPD为佳，月经规律，周期为28天时可考虑依据LMP推算●BPD与孕周的关系各医疗机构的标准不一●

BPD的测定水平不一●严格控制中孕期筛查的时限

取血时间与开单时间，称体重时间不一致的问题，缺乏严格的工作规范和流程

产前筛查咨询.42

孕周的确定要准确产前筛查咨询.42

实验室检测

室内质量控制规范化

室间质量评估活动

缺乏针对血清学筛查的实验室认证项目.43实验室检测

室内质量控制规范化.43

高危咨询&产前诊断

高危咨询要能客观准确的解释高危的含义

不能仅简单的建议羊膜腔穿刺，相关的风险以及诊断后的可能结果交待要详细

建议孕妇中止妊娠要慎重

对于低危的病人也要交待假阴性的问题

重复筛查的问题.44高危咨询&产前诊断

高危咨询要能客观准确的解释高危的

产前筛查的随访和统计工作

产前筛查工作中难度最大的部分

高危病例的跟踪随访工作

完善对所有妊娠结局的随访工作

对于筛查后出现的自发流产，胎死宫内等病例的胎儿染色体异常随访工作

对自身筛查工作的登记和统计工作，包括筛查人数、假阳性率、假阴性率、检出率、阳性预测值等数据的统计.45产前筛查的随访和统计工作

产前筛查工作中难度最大的部

产前筛查展望

非侵入性产前诊断

母亲外周血胎儿细胞或胎儿游离DNA的检查→lessinvasive

分子遗传学技术（PCR，FISH）

可以用于羊水中胎儿细胞的检查，也可以用于母亲外周血中胎儿细胞和胎儿DNA的检查→morerapid

早孕期筛查→moreearly.46产前筛查展望

非侵入性产前诊断.46

不得不面对产前诊断的伦理问题→moresophisticated

建立更加适合中国国情的“适宜技术”→lessexpensive

更多循证医学的研究，更多的多边合作→moreevidence

3P:PredictivePreventivePersonalized

产前筛查展望.47

不得不面对产前诊断的伦理问题产前?孕育胎儿，关注胎儿健康，产前筛查，防止缺陷受孕失败，寻找不孕不育原因，性激素水平检测是一重要方面.48?孕育胎儿，关注胎儿健康，产前筛查，防止缺陷受孕失败，寻找不人类内分泌系统内分泌腺腺体分泌各类激素来调节体内的各种功能激素化学信使靶器官上的受体激素/受体引发生理性反应通过“反馈循环”进行调节.49人类内分泌系统内分泌腺.49主要的内分泌控制靶器官垂体下丘脑LHFSH男性促性腺激素释放激素女性促性腺激素释放激素LHFSH类固醇激素产生睾酮类固醇激素产生雌二醇孕酮类固醇抑制素类固醇抑制素.50主要的内分泌控制靶器官垂体下丘脑LHFSH男性促性腺激素激素类型氨基酸：甲状腺激素蛋白（肽）：甲状旁腺激素、下丘脑激素、垂体激素、降钙素、胎盘激素、心肌激素、胃肠激素类固醇：性激素和皮质激素儿茶酚胺：肾上腺素下丘脑-垂体-内分泌轴及其调节关系长反馈：垂体或下丘脑激素受靶细胞分泌激素的反馈调节，以负反馈为主，但排卵时雌激素为正反馈。短反馈：垂体激素对于下丘脑的反馈负反馈超短反馈：下丘或垂体激素直接负反馈自身的合成和分泌.51激素类型下丘脑-垂体-内分泌轴及其调节关系长反馈：垂体或下.52.52

临床常用性激素

卵泡激素（FSH）

黄体生成素（LH）

催乳素（PRL）

孕酮(Progesterone)

雌二醇（E2）

睾酮（T）

总β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）

非偶联雌三醇（UnconjugatedestrioluE3）.53临床常用性激素

卵泡激素（FS

性激素与临床疾病LHFSH正常婴儿和小孩极微；在青春期前开始分泌；女性绝经后明显升高成年男性含量比较恒定，老年男性因睾丸功能衰减，含量大大升高垂体瘤切除术后患者LH和FSH减少，估计垂体瘤手术效果有一定价值性腺发育不良垂体瘤某些癌症（肺癌）慢性肾衰腺皮质激素治疗后异位激素分泌综合征……垂体性性功能衰退神经性厌食使用性激素溢乳闭经征青春期延期…….54性激素与临床疾病LH正常婴儿和小孩极微；在青

性激素与临床疾病催乳素瘤好发于女性表现为泌乳闭经多毛痤疮不育垂体催乳素（hPRL）垂体催乳素瘤、月经异常和不孕的病因鉴别，应激刺激可引起hPRL的分泌男性以性功能减退阳萎不育垂体压迫症状为主偶见泌乳.55性激素与临床疾病催乳素瘤好发于女性垂体催乳素

性激素与临床疾病睾酮睾丸间质细胞瘤真性男性性早熟女性多毛症皮质醇增多症完全性雄性激素不应综合征……原发生睾丸功能减退垂体前叶功能减退男性不育高hPRL血症红斑狼疮骨质疏松慢性肝病慢性肾衰……血液中睾酮98%与蛋白结合，只有游离态具有生物活性.56性激素与临床疾病睾酮睾丸间质细胞瘤原发生睾丸女性性早熟男性乳房发育红斑狼疮肝硬变子宫内膜癌乳腺癌糖尿病孕妇……女性性发育不全多囊卵巢综合症葡萄胎妊娠高血压症柯兴氏综合症卵巢囊肿……雌二醇灵敏度要求高

性激素与临床疾病.57女性性早熟女性性发育不全雌二醇灵敏度要求高性多胎妊娠17α-羟化酶缺乏症子宫内膜腺癌先兆子痫妊娠高血压妊娠合并糖尿病胎儿宫内生长迟缓卵巢颗粒层膜细胞瘤……无排卵性子宫功能性出血闭经不孕早产黄体功能不全异位妊娠……孕酮血浆中孕酮绝大部分为结合型，极小数为游离型。孕酮与黄体及胎盘关系密切，用于监测排卵、黄体功能以及判断妊娠继续。

性激素与临床疾病.58多胎妊娠无排卵性子宫功能性出血孕酮血浆中孕酮绝大部分为结合型hCG游离β亚单位试剂β亚单位特异且不与完整的hCG分子结合的单抗专门测定hCG的游离β亚单位多用于唐氏综合征的早期筛查绒毛膜促性腺激素（hCG）临床意义早孕、先兆流产的监护、异位妊娠、葡萄胎、绒癌、精原细胞瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、肝癌、畸胎瘤、唐氏综合征等普通型试剂多抗易受其它激素干扰灵敏度不高βhCG试剂β亚单位特异单抗特异性和灵敏度较高

性激素与临床疾病.59hCG游离β亚单位试剂绒毛膜促性腺激素（hCG）临床意义早孕

性激素的临床应用排卵检测典型的方案月经周期的第3天FSH，LH，雌二醇，泌乳素第10天FSH第12-14天雌二醇第2