《心脏急危重症诊治》课件

心脏急危重症诊治精选课件心脏急危重症诊治精选课件1掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实防御医学(defensivemedicine)的需求承认、否认、默认？精选课件掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成2主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件3恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用精选课件恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用精选课4精选课件精选课件5精选课件精选课件6精选课件精选课件7精选课件精选课件8精选课件精选课件9精选课件精选课件10精选课件精选课件11精选课件精选课件12精选课件精选课件13精选课件精选课件14精选课件精选课件15精选课件精选课件16主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件17临床表现呼吸困难肺水肿心原性休克精选课件临床表现呼吸困难精选课件18精选课件精选课件19精选课件精选课件20Killip分级：级别越高、死亡率越高精选课件Killip分级：级别越高、死亡率越高精选课件21排除心衰确诊心衰预测值BNP<100ng/L>400ng/L90%NT-proBNP<400ng/L>1500ng/L90%数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查结果判定应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的cut-off值越高精选课件排除心22对治疗有指导意义的分组根据SBP分为血压偏高（＞140mmHg）血压正常（＞110mmHg，＜140mmHg）血压偏低（＜110mmHg）

SBP<110mmHg者，血压越低，死亡率越高SBP<85mmHg者，预后极差精选课件对治疗有指导意义的分组根据SBP分为精选课件23治疗原则精选课件治疗原则精选课件24精选课件精选课件25血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解支气管痉挛机械辅助通气（BiPAP）IABP支持扩血管药物无扩血管效应的正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）有扩血管效应的正性肌力药物（左西孟旦、米力农）吗啡利尿剂预后极差预后较差有创血流动力学监测精选课件血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解机械辅助通气IABP支持扩血26主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件27精选课件精选课件28精选课件精选课件29精选课件精选课件30精选课件精选课件31心肌损伤推荐检测生物标志物

TnT/TnIandCK-MBmass今天临床应用的超敏Tn检测系统已能检测到极微量心肌损伤精选课件心肌损伤推荐检测生物标志物

TnT/TnIand32精选课件精选课件33手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤大面积心梗/心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础歌词“我的内心很受伤”翻译过来就是“我的心内膜很容易受伤”应激-全身炎性反应综合征(SIRS)-多脏器损害精选课件手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生应激34精选课件精选课件35精选课件精选课件36精选课件精选课件37精选课件精选课件38精选课件精选课件39心梗术语精选课件心梗术语精选课件40精选课件精选课件41精选课件精选课件42急性心肌梗死诊断小结精选课件急性心肌梗死诊断小结精选课件43治疗原则ST抬高型早期再灌注治疗（发病12h之内）

①急诊PCI门-球时间<120min②静脉溶栓院内溶栓、院前溶栓

首次医学接触-给予溶栓剂时间<30min③溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行PCI④转运PCI发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或PCI预后无差别，发病3-12h，PCI优于溶栓精选课件治疗原则ST抬高型发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或P44非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预精选课件非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介45精选课件精选课件46简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预精选课件简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预精选课件47继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗在2012年第三版全球心肌梗死统一定义中更多强调纠正导致心肌损伤的原因预后优于自发性心梗（心血管事件发生率低）精选课件继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心482014ESCAMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化ADP受体阻滞剂：首选替格瑞洛/普拉格雷氯吡格雷退居二线׀׀b/׀׀׀a受体阻断剂：不作为常规推荐凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素

精选课件2014ESCAMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地49亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg瑞舒伐他汀：每日剂量不超过20mg

精选课件亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg精选50主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件51分类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性/结构性心脏疾病，尤其是心衰（EF<40%是个槛）；心率过快（>220/min）等，则恶评指数明显升高频发室早快室率房颤阵发性室上速特发性室速恶性房颤伴预激（房室旁道前传）持续性室速扭转性室速室颤精选课件分类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性52室早次数不再是预测其良恶性的指标精选课件室早次数不再是预测其良恶性的指标精选课件53联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子

①R-R,>400ms，相对安全②R-R,<350ms，相对危险良性室早，一天一万次亦不足为虑：恶性室早，一天一次即可引爆心脏!精选课件联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子

54阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%自行转复

①血压正常/轻度偏低：控制心室率，不主张积极复律

②血压明显偏低：电复律③胺碘酮静脉复律要考虑到严重房室传导阻滞及恢复窦律后发生显著窦缓等情况精选课件阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%55血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）血压明显偏低：立即电击复律阵发性室上速精选课件血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）56起源于右室特发性室速：心律平转律效果好精选课件起源于右室特发性室速：心律平转律效果好精选课件57起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好精选课件起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好精选课件58房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR间距不等①血压明显偏低：电击复律②血压轻度偏低：胺碘酮、心律平精选课件房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR间距不等精选课件59扭转型室速补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），24小时内硫酸镁用量可达10g以上提升心率：基础窦性心率偏慢者异丙肾上腺素或临时起搏提升心率应用缩短动作电位抗心律失常药物(利多卡因),避免延长动作电位药物（胺碘酮、心律平）精选课件扭转型室速补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），24小60室颤：立即心肺复苏精选课件室颤：立即心肺复苏精选课件61精选课件精选课件62右束支阻滞图形精选课件右束支阻滞图形精选课件63根据胸导联鉴别：Brugada流程精选课件根据胸导联鉴别：Brugada流程精选课件64左束支阻滞图形精选课件左束支阻滞图形精选课件65根据肢体aVR导联鉴别：Vereckei流程精选课件根据肢体aVR导联鉴别：Vereckei流程精选课件66精选课件精选课件67联合利用Brugada和Vereckei流程鉴别宽QRS波心动过速，准确率可达90%以上。面对宽QRS波心动过速直接推定它是室速，准确率竟戏剧性高达70-80%！简单而又实用的数据精选课件联合利用Brugada和Vereckei流程鉴别宽QRS波心68合并器质性疾病的单形性室速首选胺碘酮（I类推荐），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，头24小时内达1000-2000mg，不能转复并不是胺碘酮无效，多是用量不足（该药为脂溶性），要坚定使用该药的信念决不动摇心梗合并单形性室速亦可选利多卡因（Ⅱb类推荐）简单而又实用的数据精选课件合并器质性疾病的单形性室速首选胺碘酮（I类推荐），尤其是合并69

道无术不成，术无道不久精选课件道无术不成，术无道不久精选课件70感谢关注！飒爽英姿精选课件感谢关注！飒爽英姿精选课件71心脏急危重症诊治精选课件心脏急危重症诊治精选课件72掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实防御医学(defensivemedicine)的需求承认、否认、默认？精选课件掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成73主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件74恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用精选课件恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用精选课75精选课件精选课件76精选课件精选课件77精选课件精选课件78精选课件精选课件79精选课件精选课件80精选课件精选课件81精选课件精选课件82精选课件精选课件83精选课件精选课件84精选课件精选课件85精选课件精选课件86精选课件精选课件87主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件88临床表现呼吸困难肺水肿心原性休克精选课件临床表现呼吸困难精选课件89精选课件精选课件90精选课件精选课件91Killip分级：级别越高、死亡率越高精选课件Killip分级：级别越高、死亡率越高精选课件92排除心衰确诊心衰预测值BNP<100ng/L>400ng/L90%NT-proBNP<400ng/L>1500ng/L90%数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查结果判定应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的cut-off值越高精选课件排除心93对治疗有指导意义的分组根据SBP分为血压偏高（＞140mmHg）血压正常（＞110mmHg，＜140mmHg）血压偏低（＜110mmHg）

SBP<110mmHg者，血压越低，死亡率越高SBP<85mmHg者，预后极差精选课件对治疗有指导意义的分组根据SBP分为精选课件94治疗原则精选课件治疗原则精选课件95精选课件精选课件96血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解支气管痉挛机械辅助通气（BiPAP）IABP支持扩血管药物无扩血管效应的正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）有扩血管效应的正性肌力药物（左西孟旦、米力农）吗啡利尿剂预后极差预后较差有创血流动力学监测精选课件血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解机械辅助通气IABP支持扩血97主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件98精选课件精选课件99精选课件精选课件100精选课件精选课件101精选课件精选课件102心肌损伤推荐检测生物标志物

TnT/TnIandCK-MBmass今天临床应用的超敏Tn检测系统已能检测到极微量心肌损伤精选课件心肌损伤推荐检测生物标志物

TnT/TnIand103精选课件精选课件104手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤大面积心梗/心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础歌词“我的内心很受伤”翻译过来就是“我的心内膜很容易受伤”应激-全身炎性反应综合征(SIRS)-多脏器损害精选课件手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生应激105精选课件精选课件106精选课件精选课件107精选课件精选课件108精选课件精选课件109精选课件精选课件110心梗术语精选课件心梗术语精选课件111精选课件精选课件112精选课件精选课件113急性心肌梗死诊断小结精选课件急性心肌梗死诊断小结精选课件114治疗原则ST抬高型早期再灌注治疗（发病12h之内）

①急诊PCI门-球时间<120min②静脉溶栓院内溶栓、院前溶栓

首次医学接触-给予溶栓剂时间<30min③溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行PCI④转运PCI发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或PCI预后无差别，发病3-12h，PCI优于溶栓精选课件治疗原则ST抬高型发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或P115非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预精选课件非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介116精选课件精选课件117简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预精选课件简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预精选课件118继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗在2012年第三版全球心肌梗死统一定义中更多强调纠正导致心肌损伤的原因预后优于自发性心梗（心血管事件发生率低）精选课件继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心1192014ESCAMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化ADP受体阻滞剂：首选替格瑞洛/普拉格雷氯吡格雷退居二线׀׀b/׀׀׀a受体阻断剂：不作为常规推荐凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素

精选课件2014ESCAMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地120亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg瑞舒伐他汀：每日剂量不超过20mg

精选课件亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg精选121主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常精选课件主要内容高血压急症精选课件122分类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性/结构性心脏疾病，尤其是心衰（EF<40%是个槛）；心率过快（>220/min）等，则恶评指数明显升高频发室早快室率房颤阵发性室上速特发性室速恶性房颤伴预激（房室旁道前传）持续性室速扭转性室速室颤精选课件分类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性123室早次数不再是预测其良恶性的指标精选课件室早次数不再是预测其良恶性的指标精选课件124联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子

①R-R,>400ms，相对安全②R-R,<350ms，相对危险良性室早，一天一万次亦不足为虑：恶性室早，一天一次即可引爆心脏!精选课件联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子

125阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%自行转复

①血压正常/轻度偏低：控制心室率，不主张积极复律

②血压明显偏低：电复律③胺碘酮静脉复律要考虑到严重房室传导阻滞及恢复窦律后发生显著窦缓等情况精选课件阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%126血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）血压明显偏低：立即电击复律阵发性室上速精选课件血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）127起源于右室特发性室速：心律平转律效果好精选课件起源于右室特发性室速：心律平转律效果好精选课件128起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好精选课件起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好精选课件129房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR