胸痛鉴别诊疗

胸痛鉴别诊疗胸廓各部病变带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变心绞痛肺动脉栓塞心肌梗死气胸原发性肺动脉高压冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌纵隔及纵隔内其他脏器病变纵隔炎气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓非创伤性胸痛10/18/20222急性胸痛特点急性胸痛胸壁特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧内脏发作性胸痛10/18/20223急性胸痛胸壁胸腹腔脏器特点、局部X线、椎管造影带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核是否威胁生命NO(暂时）Y检查CT、ECG、实验呼吸、腹部、PABP↑、纵隔、功能性非缺血内脏心包主动脉窦动脉瘤PTE气胸夹层穿孔等。ACS缺血三个特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧10/18/20224发作性胸痛特点、静息ECG非心绞痛不典型心绞痛典型心绞痛消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症钡、胃镜、超声，CT、HP等动态、运动ECG无心肌缺血心肌缺血冠心冠造10/18/20225胸痛新起、突发、进行性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛有无心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危险因素急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛典型心绞痛心绞痛胸部影像检查（胸片、CT）心血管检查变异型心绞痛（＋）（－）上消化道造影、胃肠镜、食道24小时pH值监测，骨骼、肌肉相关检查腹平片诊断膈下疾病疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检查疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检查肺炎、肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、胸腔积液等图3－1－6胸痛原因诊断流程（＋）（－）（－）10/18/20226引起胸痛的主要急危重症急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层气胸食管穿孔心包炎10/18/20227

急性冠脉综合征（ACS)10/18/20228MI临床类型80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高与时俱进三个代表为人民服务10/18/2022910/18/202210急性冠状动脉综合征临床类型的关系急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断大部分小部分小部分大部分10/18/202211NON-ST↑10/18/20221210/18/20221310/18/20221410/18/20221510/18/20221610/18/20221710/18/20221810/18/20221910/18/20222010/18/20222110/18/20222210/18/202223主动脉夹层（AorticDissection)10/18/202224主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1％。多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在50－70岁10/18/20222510/18/20222610/18/202227退行性病变、遗传、炎症高血压、妊娠动脉壁内结构改变脉动负荷内膜撕裂创伤血液渗入中层、分离主动脉壁夹层扩展动脉内血液驱动力图1.主动脉夹层发生过程的流程图内膜撕裂始动夹层延伸阶段10/18/202228表1.主动脉夹层常用的分型方法类型起源部位及主动脉受累范围DeBakeyI型起源于升主动脉，至少波及到主动脉弓，远端通常超出主动脉弓II型起源于升主动脉，并局限于升主动脉III型起源于降主动脉，远端向下扩展，逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见StanfordA型不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层B型未累及升主动脉的所有夹层10/18/20222910/18/20223010/18/202231大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括：疼痛胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96％，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。疼痛的另一特点是转移性，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17％的患者。10/18/202232其他症状主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7％），晕厥（9％），脑血管意外（5％）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。心衰－近端夹层引起的重度主动脉反流。晕厥－近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降主动脉破入胸腔猝死－夹层破裂或冠状动脉突然闭塞10/18/202233少数患者以并发症为首发表现：1.急性心肌梗死－近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。2.神经系统－近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。3.泌尿系统－累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。4.消化系统－急腹症10/18/202234体征：血压－高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂）脉搏异常－脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口）杂音－心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音10/18/202235主动脉中层变性胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛，持续性，不为吗啡缓解动脉内膜撕裂面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现，但血压却无平行降低夹层动脉瘤形成主动脉环扩大相对主动脉瓣关闭不全向外膜穿孔破裂假瘤形成压迫症状多脏器供血不足或阻塞破入食管主动脉－右心房瘘破入腔静脉破入胸腔破入纵隔腹膜后破入心包上腔静脉受压脊髓受压、骨质侵蚀食管迷走神经受压支气管受压喉返神经受压无名动脉或颈动脉受压单侧或双侧髂动脉受压肾动脉供血不足肠系膜上动脉供血不足冠状动脉受损头臂动脉或锁骨下动脉受损呕血顽固性腹水急性动－静脉瘘胸腔积血腹膜刺激征心包积血、填塞、猝死上腔静脉综合征持续性背痛吞咽困难咳嗽、哮喘、呼吸困难声音嘶哑偏瘫、头晕、昏迷下肢动脉栓塞表现血尿、少尿、肾衰急腹症、肠坏死、消化道出血AMI上肢血压差异10/18/202236实验室检查：ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。10/18/20223710/18/202238实验室检查超声心动图1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%~85%，特异性为63%~96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。2.经食道超声心动图（TEE）10/18/202239实验室检查主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感性并不高。而且费时，存在风险。增强CT-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100%MRI-特异性和敏感性均高10/18/202240Picture8.Aorticdissection.Contrast-enhancedaxialCTimagedemonstratesanintimalflapthatseparatesthetwochannelsintheascendinganddescendingaortadiagnosticofaStanfordAtypedissection(ImageCourtesyofJoelL.Fishman,MD)10/18/20224110/18/20224210/18/202243当具有以下特征时，高度提示本病：突发剧烈疼痛，特别是休克样症状而血压反而升高者；疼痛部位随病程进展而发生转移；新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征；疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时以内。诊断时注意除外其他原因，如心梗或急腹症10/18/202244胸痛怀疑主动脉夹层立即静脉用ß受体阻滞剂如血压不能满意控制，加用硝普钠血流动力学稳定是不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主动脉夹层手术进入CCUI、II型III型图12.怀疑主动脉夹层病人的最初处理10/18/202245敬请批评和指正10/18/202246肺栓塞（PTE)10/18/202247LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）10/18/202248DIAGNOSIS根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、X线胸片、ECG、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE的成因和危险因素（求因）10/18/202249动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大10/18/202250心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析10/18/202251SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V410/18/202252胸部X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影患侧膈肌抬高，胸腔积液10/18/202253超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE10/18/202254核素肺通气/灌注(V/Q)显像无创、安全、有价值典型表现:呈肺段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）10/18/202255螺旋CT、电子束CT肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③“轨道征”④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，右心功能不全10/18/202256骑跨血栓轨道征附壁充盈缺损10/18/20225710/18/202258肺动脉分叉处的血栓CTPA10/18/20225910/18/20226010/18/202261肺动脉造影经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全