妊娠合并肺栓塞

妊娠合并肺栓塞简介肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是产科静脉血栓病的最严重的并发症，大量的肺血栓50%以上患者都在30min内死亡，绝大部分来不及抢救，只有从早期认识，预防肺栓塞来减少死亡。妊娠合并肺栓塞有哪些表现及如何诊断？栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，使其临床表现有轻重缓急之分。1•症状无特异的临床表现，多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主，据Goldhaber(1999)报告，2500

例非妊娠妇女的肺栓塞临床表现为：起病突然，患者突然发生不明原因的心血管虚脱，面色苍白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困难者占82%，胸痛占49%，咳嗽占20%，晕厥14%，咯血7%。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安，恐惧，淡漠，倦怠，恶心，抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛，肩痛，颈部痛，心前区及上腹痛。2•体征大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克，发绀，中心静脉压升高，颈静脉怒张，肝大。肺部主要体征有呼吸快，湿啰音，胸膜摩擦音，喘息音及肺实变的体征。心电图有电轴右偏，T波倒置及右束支传导阻滞。(4)血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。(5)X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12〜36h内出现。主要根据病史及临床表现，鉴别浅静脉血栓形成与深静脉血栓形成极为重要，因来自下肢的肺栓塞，95%系由深静脉血栓形成，诊断浅层血栓形成较易，而深层血栓形成症状不明显，明确诊断较难，因此掌握一定的血栓形成临床表现极为重要，除上述临床症状外，如局部有腓肠肌部及大腿部肌群痉挛，体位改变无影响，咳嗽时下肢疼痛，行走时腓肠肌部撕裂性疼痛，病侧皮肤温度高于健侧，说明有深层血栓形成发生如已知存在深层静脉血栓形成，诊断肺栓塞并不困难，可是常常缺乏局部体征，何况栓子还可来自盆腔的某一隐蔽处，发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状，血栓在血管内异常疏松时期，约在分娩后第9天

或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。妊娠合并肺栓塞是由什么原因引起的？(一)发病原因

1•栓子来源血栓：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE),70%〜95%是由于深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的，原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90%〜95%，如腘，股，深股及髂外静脉，行胸，腹及髋部手术时，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高，于手术中或手术后24〜48h内，小腿腓静脉内可形成血栓，但活动后大部分可消失，该处5%〜20%的血栓可向高位的深静脉延伸，并有3%〜10%于术后4〜20天内引起PTE，腋下，锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%,盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源，多发生于妇科手术，盆腔疾患等，极少数血栓来自右心室或右心房，另外还应该注意，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20%与DVT有密切关系。其他栓子：如有脂肪栓，空气栓，羊水，骨髓，寄生虫，胎盘滋养层，转移性癌，细菌栓，心脏赘生物等均可引起PE。2.静脉血栓形成的条件血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生，常见于老年，久病卧床，下肢静脉曲张，肥胖，休克，充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女，据北京协和医院病例资料，40%PE有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。静脉血管壁损伤：如外科手术，肿瘤，烧伤，糖尿病等，因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。高凝状态：见于肿瘤，真性红细胞增多，严重的溶血性贫血，脾切除术后伴血小板溶解，高胱氨酸尿症(homocystinuria)，口服避孕药物等，国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率，因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆，实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常，如血小板黏着性增加及寿命降低，第V及训因子增加，抗凝血酶第III因子(antithrombinlll)缺乏，凝血因子I异常，静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低，纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。(二)发病机制病理生理变化妊娠期的生理改变：妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。PE发生后的病理改变：PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺约达85%，这无疑是与血流及引力有关，尸检中仅5%〜10%的PTE患者发现肺梗死，这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉，支气管动脉及局部肺野的气道，只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死，但当患有慢性肺疾患，左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死，通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。栓子的大小可以分：①骑跨型栓塞：栓子完全阻塞肺动脉及其主要分支;②巨大栓塞：40%以上肺动脉被栓塞，相当于两个或两个以上的肺叶动脉;③次巨大栓塞：不到两个肺叶动脉受阻塞;④中等栓塞：即主肺段和亚肺段动脉栓塞;⑤微栓塞：纤维蛋白凝块，聚集的血小板等进入深部的肺组织。当肺动脉主要分支受阻时，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表

现，若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常，如没有得到正确治疗，并反复发生PTE，肺血管进行性

堵塞，以致形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。肺梗死时，显微镜下可见肺泡壁有凝固性坏死，肺泡腔内充满红细胞及轻微的炎性反应，一般1周后胸部X线片可显示出上述浸润性梗死阴影，不完全性梗死时，肺泡腔内有渗出的红细胞，便没有肺泡壁坏死，因此胸片上显示的浸润阴影2〜4天即可消失，也不留瘢痕，肺梗死时约30%病人可产生血性胸膜腔渗出。病理生理PTE发生后，肺血管被阻塞，随之而来的神经反射，神经体液的作用可引起明显的呼吸生理及

血流动力学的改变。呼吸系统的病理生理：肺泡无效腔增加：被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气-灌注失常，不能进行有效的气体交换，故肺泡无效腔增大。通气受限：栓子释放的5-羟色胺，组胺，缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低，表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性，当肺毛细血管血流中断2〜3h，表面活性物质即减少;12〜15h，损伤已非常严重;血流完全中断24〜48h，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血;低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见，当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，

通气-灌注明显失常，严重时可出现分流，心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。低碳酸血症：为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。血流动力学改变：发生PTE后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血压下降等,70%病人平均肺动脉压高于2.67kPa(20mmHg)，一般为3.33〜4.0kPa(25〜30mmHg)，血流动力学改变程度主要由以下条件决定。血管阻塞程度：肺毛细血管床的储备能力非常大，只有50%以上的血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压，实际上肺血管阻塞20%〜30%时，就出现肺动脉高压，这主要是由于神经体液因素的参与。神经，体液因素：除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉，体循环血管收缩而危及生命，至呼吸心跳骤停。③栓塞前心肺疾病状态：可影响PTE的结果，如肺动脉压可高于5.33kPa(40mmHg)。神经体液介质的变化：新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤

溶酶原，当栓子在肺血管网内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤，肾上腺素

核苷酸，组胺，5-羟色胺，儿茶酚胺，血栓素A2(TXA2),缓激肽，前列腺素及纤维蛋白原降解产物(fibrinogen

degradationproducts，FDP)等，它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，

从而引起呼吸困难，心率加快，咳嗽，支气管和血管痉挛，血管通透性增加，同时也损伤肺的非呼吸代谢

功能。妊娠合并肺栓塞有哪些表现及如何诊断？栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，使其临床表现有轻重缓急之分。1•症状无特异的临床表现，多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主，据Goldhaber(1999)报告，2500

例非妊娠妇女的肺栓塞临床表现为：起病突然，患者突然发生不明原因的心血管虚脱，面色苍白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困难者占82%，

胸痛占49%，咳嗽占20%，晕厥14%，咯血7%。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安，恐惧，淡漠，倦怠，恶心，抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛，肩痛，颈部痛，心前区及上腹痛。2•体征大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。(1)心血管系统的主要体征有心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克，发绀，中心静脉压升高，颈静脉怒张，肝大。(2)肺部主要体征有呼吸快，湿啰音，胸膜摩擦音，喘息音及肺实变的体征。心电图有电轴右偏，T波倒置及右束支传导阻滞。(4)血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。(5)X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12〜36h内出现。主要根据病史及临床表现，鉴别浅静脉血栓形成与深静脉血栓形成极为重要，因来自下肢的肺栓塞，95%系由深静脉血栓形成，诊断浅层血栓形成较易，而深层血栓形成症状不明显，明确诊断较难，因此掌握一定的血栓形成临床表现极为重要，除上述临床症状外，如局部有腓肠肌部及大腿部肌群痉挛，体位改变无影响，咳嗽时下肢疼痛，行走时腓肠肌部撕裂性疼痛，病侧皮肤温度高于健侧，说明有深层血栓形成发生如已知存在深层静脉血栓形成，诊断肺栓塞并不困难，可是常常缺乏局部体征，何况栓子还可来自盆腔的某一隐蔽处，发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状，血栓在血管内异常疏松时期，约在分娩后第9天或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。妊娠合并肺栓塞应该如何治疗？(一)治疗

1•一般治疗本病发病急，须做急救处理。(1)应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。(2)放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。镇痛：有严重胸痛时可用吗啡5〜10mg，皮下注射，休克者避免使用。抗休克：为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5〜1mg,也可用异丙基肾上腺素，酚妥拉明(苄胺唑啉)，抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，开始速率为2.5pg/(kg・min)，以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)［在10〜25pg/(kg・min)］，右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解，降低血小板活性作用。解痉：可应用氨茶碱类药物。2•抗凝疗法肝素(heparin)为孕期首选的抗凝药物，分子量为4000〜40000,肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产，早产及围生儿的死亡率。肝素使用方法：①持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素(10000〜20000U)静脉内冲入，这样抑制血小板黏附于栓子上，2〜4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速，每天总量25000U，②间断静脉内注射：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次，每天总量为36000U，③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)，或12小时(20000U)皮下注射1次肝素，必须避免肌内注射，防止发生血肿。肝素一般连续使用9〜10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。肝素钙(低分子肝素，LMWH)是一种新型抗凝剂，近年有文献报道亦可用于PE的治疗，Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组，8天后发生死亡，栓塞复发和大出血的危险2组分别为2.9%和3.0%，90天分别为7.1%和5.9%，表明LMWH疗效较好，但无统计学差异，LMWH可皮下注射，无须实验室监测，故应用更方便。肝素并发症：主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道，腹膜后间隙或颅内，凡异常凝血，尿毒症，酒精性肝炎，舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症，易发生出血，因此在用肝素治疗时，必须做PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1.5〜2倍，一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸鱼精蛋白对抗肝素，待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。肝素的禁忌证：2个月内有脑出血，肝，肾功能不全，患有出血性疾病，活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产，分娩时须停药，尤其拟行剖宫产者，若术前48〜72h仍用药者，出血危险性大，产后若无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后1〜2天再用药更为安全，一般产后4〜6周华法林或双香豆素。维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂，可抑制依赖于维生素K的凝血因子，目前国内最常用的是醋硝香豆素(新抗凝)片，起作用快，口服后36〜48h即达高峰，首次量为2〜4mg，维持量为1〜2mg/d，也可用双香豆素或双香豆乙酯(新双香豆素)，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每天25〜75mg维持，华法林首剂15〜20mg，次日5〜10mg，维持量为每天2.5〜5mg，上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%〜30%，双香豆素，双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素，一般口服抗凝剂需持续3个月，以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。华法林在妊娠6〜11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有：鼻骨发育不良，骨骺发育不良，中枢神经

系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形，孕期任何时间用药均可引起新生儿出血，此药仅在产后给予，孕期

使用双香豆素亦可引起胎儿出血，不宜应用。3•纤维蛋白溶解剂即溶栓治疗，溶栓治疗PE是近年来的主要进展，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统的血栓，还可减少栓子来源，减少PE复发，改善生活质量和远期预后，故已成为目前治疗的首选方法，一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素常用药物有链激酶(SK)，尿激酶(UK)和组织型阿替普酶(纤溶酶原激活剂)等。尿激酶负荷量4400U/kg，静注10min，随后以2200U/(kg・h)持续静滴12h;另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静滴2h。链激酶负荷量25万U，静注30min，随后以10万U/h持续静滴24h，链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。阿替普酶(rt-PA)：50〜100mg持续静滴2h，使用尿激酶，链激酶溶栓期间勿同用肝素，对以阿替普酶(rt-PA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。法国Meneveau等人对43例急性大面积PE患者2h内静脉输入SKI50万U，然后续以持续静脉点滴肝素1000U/h，使部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常对照值的2〜3倍，5天后改为口服抗凝剂6个月，疗效颇著，此方案可常规用于治疗急性大面积PE。UK是由正常人尿净化而得，无抗原性，国内应用较多，一般主张2万U/kg，2h左右静脉输入，然后续以肝素，再续以口服华法林，维持PT为正常对照值的1.5〜2.5倍，至少4〜6个月。阿替普酶(rt-PA)是第2代选择性溶栓药，推荐用法为50〜100mg，